连续性血液净化基础知识及临床应用

连续性血液净化基础理论

及临床应用

无锡市第二人民医院ICU曹赋韬第一页，共五十一页。前言连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一随着理论、技术的不断发展，新技术的问世进一步扩大临床适用范围广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施第二页，共五十一页。CBP发展简史1960年,Scribner等人提出CBP设想1977年,Kramer等将CAVH应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：CRRT2000年，CBP:ContinuousBloodpurification2002年，MOST:Multi-OrganSupportTherapy连续性、生理性任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术第三页，共五十一页。血液净化基本原理第四页，共五十一页。CBP水和溶质清除原理清除水Ultrafiltration超滤清除溶质Diffusion弥散Convection对流Adsorption吸附

基本原理第五页，共五十一页。超滤自由水半透膜压力差及浓度差SCUF-缓慢连续超滤第六页，共五十一页。UltrafiltrationPositivePressureNegativePressureOsmoticPressureBloodMembraneFiltrate«

SCUF

»超滤第七页，共五十一页。第八页，共五十一页。第九页，共五十一页。弥散小分子溶质半透膜浓度差Dialysate

-透析第十页，共五十一页。DiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith«

Dialysate

»弥散第十一页，共五十一页。第十二页，共五十一页。对流溶液（小、中分子溶质，H2O）压力差半透膜Hemofiltration

-血液滤过第十三页，共五十一页。ConvectionRedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate对流Associatedwith«

Hemofiltration»第十四页，共五十一页。第十五页，共五十一页。吸附溶质吸附到滤器膜表面膜的性质、面积IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C5Β2微球蛋白,PTH白蛋白第十六页，共五十一页。AdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreabloodMembraneFiltrateInflammatoryMediators吸附第十七页，共五十一页。血液净化基本治疗方式第十八页，共五十一页。SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治疗方式AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate第十九页，共五十一页。RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforFluidOverloadSCUF(SlowContinuousUltrafiltration)第二十页，共五十一页。CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution第二十一页，共五十一页。CVVHPostdilution(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

第二十二页，共五十一页。CVVHPre-dilution

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+Largemolecules

NetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

第二十三页，共五十一页。CVVH-HVHFPre/PostdilutionAssociatedwithHighVolumeHemofiltrationTheprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilter第二十四页，共五十一页。Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsCVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)第二十五页，共五十一页。CBP的治疗方式SCUF-缓慢连续超滤CVVH-连续静静脉血液滤过CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过PlasmaExchange-血浆置换Hemoperfusion-血液灌流连续式脉冲式第二十六页，共五十一页。细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换

plasmaexchange分离去除含毒素血浆,补充正常血浆血浆成分第二十七页，共五十一页。膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器膜孔径0.2~0.6μm滤过的分子量6万~600万第二十八页，共五十一页。置换液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉第二十九页，共五十一页。细胞成分血浆区血细胞血液灌流

hemoperfusion血液中的物质被吸附清除（活性炭、树脂）第三十页，共五十一页。连续性血液净化临床应用第三十一页，共五十一页。现代CBP基本组成血管通路管道和连接滤器动力泵容量控制系统监控报警系统第三十二页，共五十一页。血管通路材料：单针双腔导管部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉导管流量：350ml/min第三十三页，共五十一页。CharacteristicGamCath®catheter(doublelumen)

FünfarterielleAnsaugöffnungenFourholesforvenousreturn

Art.InsertStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulencesLuer-LockconnectorsKatheterschaftZwischenstückKlemmenPatentedClampsHubFlexibleLengthofcatheterFiveholesforbloodsuctionCathetertip第三十四页，共五十一页。滤器–隔着半透膜的两个腔

(膜内外)中空纤维

第三十五页，共五十一页。Hollowfibrestructure

Filtrate

outlet

Filtratecompartment

BloodinletHousing

materialPolycarbonateBloodInlet第三十六页，共五十一页。滤器理想的滤器超滤系数大于30ml/h.mmhg膜通透性高(30~50KD:TNF17.5KD,IL-117KD)生物相容性高，不激活补体系統血液相容性好，对凝血系统影响小预冲量小，面积大第三十七页，共五十一页。CBP特点及临床指征第三十八页，共五十一页。血流动力学稳定性、更加接近生理性精确调控容量负荷，保持液体平衡溶质清除率高：更好的累积溶质清除性保存残余肾功能，促进肾功能恢复清除炎症介质，重建免疫平衡改善营养支持，建立治疗平台辅助循环动力CBPIHD的特点和优越性第三十九页，共五十一页。危重症救治核心机制重建平衡内环境平衡免疫内稳态平衡温度、水、电、酸碱、代谢免疫细胞、抗原提呈能力、类型转换、内皮细胞第四十页，共五十一页。液体过负荷（水肿）－保持水平衡严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱－恢复电解质平衡代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物恶性高热－降温容量治疗受限－营养、药物支持CBP病理生理指征炎症反应－清除或吸附炎症介质，恢复或改善单核细胞抗原提呈功能SIRS：抗炎升级，恶性炎症反应，单核细胞抗原提呈功能减退CARS：代偿性抗炎反应，免疫麻痹，单核细胞抗原提呈功能严重受损内环境平衡免疫内稳态平衡第四十一页，共五十一页。CBP临床适应症肾脏疾病1.急性肾功能衰竭ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿ARF合并心衰ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS血流动力学不稳定心肌梗死脓毒症2.慢性肾衰维持血透急性肺水肿血流动力学不稳3.少尿患者需要大量补液全静脉营养各种药物治疗4.酸碱电解质紊乱非肾脏疾病全身炎性反应综合症多器官功能紊乱综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合症乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎急慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒第四十二页，共五十一页。肾科：复杂性急性肾衰、移植手术后部分肾替代重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克传染科：急性肝衰、肝性脑病心胸外科：心脏术后心衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症烧伤科：休克、败血症心内科：急性心衰，急性肺水肿消化科：急性坏死性胰腺炎呼吸科：急性肺损伤，ARDSCBP临床适应症广泛第四十三页，共五十一页。单纯性ARF复杂性ARF病理生理特点1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。急性肾脏功能衰竭CBP治疗机制1、血流动力学状态稳定：2、炎性介质清除；3、代谢控制好4、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正5、及时缓解容量超负荷6、开辟治疗空间，便于营养支持第四十四页，共五十一页。成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ALI、ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。血液净化机制:1.改善肺水肿2.调节水、电解质、酸碱平衡3.降低代谢及氧耗4.清除炎性介质，改善内皮细胞功能第四十五页，共五十一页。急性重症胰腺炎临床特点：1、发病急、进展快、病情危重，死亡率高。2、易发生休克，常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱.3、继发脓毒症，易发生多器官功能损害，尤其是肺、肾、脑等脏器的损害。CBP治疗目标：1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定2、纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、清除炎性介质、细胞因子；4、清除各种胰酶5、减少血浆内毒素水平；6、改善机体免疫系统功能；7、改善SIRS和MODS症状：降温、降低代谢率8、其他：降脂，液体复苏等第四十六页，共五十一页。CBP治疗肝功能衰竭肝脏是机体代谢的重要器官，无肝患者存活时间很难超过48h。但肝细胞再生修复能力很强，急性肝损伤后一定时间内肝细胞可以再生，通过血液净化部分替代肝脏排除毒素、合成大分子物质的功能，维持机体内稳态，使患者过渡到肝功能恢复阶段，可为患者生存创造条件。而慢性肝功能衰竭患者可以借助血液净化治疗，渡过肝移植前准备和术后的肝功能恢复期。因此，血液净化治疗已广泛用于肝功能衰竭患者的救治。

人工肝支持系统非生物型CVVH：血氨、假性神经递质、炎性介质等血浆置换：芳香族氨基酸、酚类、内毒素等血液灌流：胆酸、胆红素、细胞因子等生物型：具有部分肝脏的代谢和生物合成功能第四十七页，共五十一页。CBP并发症技术并发症血流不畅体外循环凝血管道连接不良空气栓塞水电酸碱失衡临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失第四十八页，共五十一页。总之CBP安全、高效、适应