CRRT抗凝血规范课件

CRRT抗凝规范CRRTC：Continuous

连续R：Renal

肾脏R：Replacement替代T：Therapy

治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。CRRT治疗常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF5正常的凝血机制CRRT抗凝目的抗凝目的抗凝剂是连续性血液净化的一个重要组成部分，也是影响疗效的一个重要因素，只有进行合理的使用抗凝剂才能保障连续性血液净化的顺利实施，提高治疗的效果。尽量减少全身出血的发生率，抗凝作用局限在体外循环理想的抗凝剂？CRRT前凝血状态的评估

正确评估患者的凝血状态.

因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。

常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险。评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的检测。CRRT抗凝药物作用机制抗栓抗血小板抑制血小板的粘附和聚集前列环素（PGI2）及其衍生物抗凝血酶抑制凝血酶的产生和活性肝素低分子肝素枸橼酸重组水蛭素阿加曲班重组人活化蛋白C抗凝药物的选择普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸钠抗凝普通肝素抗凝法

肝素抗凝法平均分子量15000道尔顿，半衰期短1~1.5H不能被滤器清除与抗凝血酶III（ATIII）结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶。静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用。可被鱼精蛋白拮抗。内、外源性凝血系统内皮损伤XXaIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白肝素/低分子肝素抗凝血酶Ⅲ抑制肝素类药物抗凝血的过程抑制适应症和禁忌症肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂。活化凝血时间(ACT):简单常用，但影响因素多活化部分凝血活酶时间（APTT），每4～6h监测，延长至正常值的1～1.4倍试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差肝素抗凝的优缺点肝素局部抗凝

适用于高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异[Ⅳ级证据]

AV肝素鱼精蛋白滤器前肝素1000～1666IU/h持续输注滤器后鱼精蛋白10~12mg（鱼精蛋白：肝素1mg：100U）持续输注肝素局部抗凝

局部抗凝缺点低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素(LMWH)

为普通肝素经酶解后纯化得到,分子量为本4000-6000道尔顿。由于分子片断明显缩短,与凝血酶(Ⅱa)的亲和力下降,故抗凝作用(致出血)减弱,对凝血时间影响较小，同时与ATⅢ的结合力增强可迅速灭活凝血因子Ⅹa,从而保留了抗栓活性低分子肝素抗凝优点抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，HIT发生率低；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高,代谢性副作用少；方法首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.25-0.35/ml，随CRRT时间的延长而减少追加剂量。缺点鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂；也可诱发HIT。

对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[Ⅴ级证据]。枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸钠抗凝原理Ca＋＋＋枸橼酸根可螯合钙离子，使血浆中Ca2+浓度降低,阻止凝血酶原转换成凝血酶，从而发挥抗凝活性。代谢在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根而无任何残留。枸橼酸钠抗凝适应症临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者优点生物相容性好无肝素相关的血小板降低；抑制黏附分子的表达；降低体外循环中离子钙水平，抑制了补体活化，改善了膜的生物相容性，影响凝血过程缺点容量负荷过多，低钙血症，枸橼酸中毒代谢性碱中毒。推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]实施和监测Mortia法方法枸橼酸钠与置换液分开输入，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.4mmol/L。在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制CRRT管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.0～1.2mmol/L。优点枸橼酸钠输入速度调整较灵活，可以根据病人的实际情况调整置换液成分。缺点很难确定合适的置换液钠和碱基浓度，较易出现电解质和酸碱平衡紊乱（高钠和碱中毒）。枸橼酸钠抗凝Palsson法枸橼酸钠抗凝方法枸橼酸钠置换液输入优点保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质和酸碱平衡紊乱。缺点止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易造成枸橼酸钠蓄积监测枸橼酸钠抗凝抗凝效果监测-凝血时间全血凝血时间（WBCT）全血活化凝血时间（WBACT）：动脉端90-120s，静脉端延长一倍以上-离子钙水平静脉端离子钙0.25-0.4mmol/L-滤器使用寿命无抗凝剂的ＣＲＲＴ无肝素抗凝法主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器３０分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；前稀释法推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]血流量：200－300ml/min；冲洗间期：30－60分钟；冲洗量：100－200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法无抗凝法注意事项（一）无抗凝法注意事项（二）前列腺素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全；缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低[Ⅱ级证据]。方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：10－20ng/(kg.min)前列腺素抗凝法其他抗凝剂磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。①低血流量②高血细胞比容③高超滤率④通路再循环⑤ＣＲＲＴ中血液或血液制品的输注⑥使用动静脉壶体外循环促进凝血的因素操作过程中引起凝血的因素预冲①透析器中留有气泡②肝素输注管路未预冲或预冲不充分血管通路①穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血容量不足②导管的长度和设计；③由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流④膜的特性⑤治疗模式预防血液中有气泡预冲时检查(滤器、肝素管、管路壶滤网内有气泡)更换置换液液面高度冲洗：不能离开体外循环凝血征象①血液发黑②滤器中有阴影或黑色条文③动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成④血液迅速充满传感监测器⑤滤器动脉端出现凝血⑥滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分⑦治疗过程中PV（静脉压）、PFD（滤器压降）、跨膜压（TMP）短时间上升明显。导管上形成的血凝块没有侧孔的新型导管