护理核心制度知晓检查表

护理核心制度知晓检查表检查者： 检查日期:项目检查内容分级护理制度护士知晓分级护理的依据（本专业护理分级）分级护士知晓护理级别的护理要求（70%以上）交接班制度护士知晓需要交班的重点病人病情主班护士知晓接班时住院病人数护士知晓本班新入院人数主班护士知晓当日手术人数主班护士知晓前一日手术人数主班护士知晓本班危重病人数责任护士知分管病人数责任护晓分管病人的护理级别责任护士知晓需重点观察病人数责任护士知晓重点病人的基本情况责任护士知晓重点病人的阳性症状和体征责任护士知晓重点病人的治疗及护理措施责任护士知晓重点病人潜在的护理风险患儿身份识别制度及腕带使用规定急诊留观患儿、住院均应佩戴腕带无家陪的新生儿需佩戴2条腕带，其他患儿佩戴住院患儿身份识别方式包括核对床头卡和腕带门急诊患者核对门诊就诊卡信息无法确认身份的患者，接诊护士临时命名，命名方式为年月时间（具体到分钟）腕带常规佩戴在患者的右腕、新生儿常规佩戴在右腕和右踝佩戴腕带的松紧度以一指为宜治疗、护理和交接班时，查对腕带腕带丢失或破损无法辨认，立即更换核对患者身份，应同时使用姓名和年龄查对制度护士知晓医嘱处理流程护士知晓口头医嘱执行流程护士知晓医嘱查对制度护士知晓给药查对制度护士知晓合血查对制度护士知晓取血查对制度护士知晓输血查对制度安全输血管理制度护士知晓安全输血管理制度内容护士知晓常见输血反应的应急预案护士知晓常见输血反应处理流程护理不良事件上报护士知晓不良事件的分级护士知晓不良事件应急处理流程护士知晓不良事件上报流程结果合格率=合格项/检查项注明：不合格项划“X”，合格划“J”或不标识

护理核心制度落实质量检查标准检查者： 检查日期:检查项目检查内容分级护理制度（25分）一览表和微机中的护理级别一致床头卡和微机中的护理级别一致按要求制定护理计划护理计划与患者的实际情况相符护理计划可落实（有频次）特护、重症患儿记录特级护理记录单i、n、m级护理书写一般护理记录单按分级护理要求落实护理措施，有记录高风险患儿，安全护理措施到位，有记录按护理级别要求定时巡视，有记录护理记录时间真实交接班制度（10分）交班前完成本班的各项治疗护理工作交班前完成各种护理记录及交班记录的书写护士掌握需要交班的内容患儿身份识别制度（10分）核对患儿床头卡信息核对患儿腕带信息腕带佩戴位置正确使用两种以上身份识别的方法用反向式提问与患儿家属核对患儿姓名查对制度（40分）医嘱查对护士长每周参加2次大查对医嘱，有记录医嘱班和治疗班护士必须参加每日医嘱查对每日两次查对医嘱（早：夜班--医嘱班、下午：医嘱班--治疗班）医嘱查对记录完整医嘱查对记录与实际相符配液配液前核对瓶贴与输液执行单信息核对药物的名称、剂量和有效期配好药液后在输液卡上注明执行时间，并签名操作处置查对操作前核对执行单操作前核对瓶签操作前核对试管签操作中核对执行单操作中核对瓶签操作中核对试管签操作后核对执行单操作后核对瓶签操作后核对试管签使用高危药品和输血双人核对、签字完成治疗护理操作后签名和时间护理不良事件上报制度（15分）不良事件应急处理得当护士掌握不良事件上报制度及流程不良事件上报及时事件发生一周内召开不良事件讨论会改进措施具体、可落实夜间护理质量控制评价标准科室： 时间： 检查人： 合格率：一、交接班（3）：.口准时到岗，物品交接清楚。.口交接班内容全面，重点突出，无遗漏。.□晨交班规范，声音洪亮，内容全面，重点突出，交代注意事项无遗漏。、病房管理（3项）：.口床单位整洁无污迹、血迹；卧位符合治疗需要。.□病房安静、整洁、有序，无多余陪护。.□保持治疗室，护士站卫生清洁、整齐，地面、桌面干净，物品摆放有序。三、安全管理（3项）：.口各种警示标识清楚，安全保护措施有效。.□压疮、液体外渗、意外拔管、跌倒、烫伤、坠床、病人精神情绪变化。.口善于沟通，发现各种不安全情况及时处理，及时与主管医生、科主任、护士长沟通。三、落实病床护理（10项）：.□知道所管患者数目、护理级别、患者的病情和护理服务项。.口按分级护理巡视病人，观察病情全面、到位，病房安静，准确及时地完成患者治疗、护理有效安全措施到位:患者卧位舒适。.□查对医嘱认真负责，及时纠正，作好记录。.口体温测量符合规范，绘制正确，血压记录正确。.口按规范消毒，作好记录。.口标本采集和术前准备及时、准确，符合标准。.□及时按次发口服药，不在患者进行交班。.□基础护理服务项目落实到位，操作时能注意保护患者隐私，能满足患者需求。.□各种技术操作符合服务规范和操作规程。.口预防护理并发症措施及时、到位。处理医嘱（3项）：.□执行医嘱及时、准确。.□审核医嘱准确，如有未录入者，应注明，次日与微机录入者交班准确。.口医嘱查对做到准确无误，查对本及时登记、签字。、健康教育（2项）：.□认真负责接收新入院，及时准确完成各项登记及记录，做好健康教育工作。.□执行各项操作前后的告知。患者知道特殊检查、手术前后注意事项。五、文件书写（2项）：.□书写交班报告及时、准确、重点突出、内容全面、格式正确。.□各种护理记录书写准确、详实、客观、真实。备注：（26项）分级护理质量评价标准科室： 时间： 检查人： 合格率:一、分级要求（3项）：.口护理级别与病情和自理能力相符，护士知晓所管患者的护理级别。.□住院患者一览表护理级别标识、患者床头卡护理级别标识与医嘱相符。.□护士知晓所管患者的护理级别。二、护士掌握病人情况（8项）：.口一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生。.口主要诊断：第一诊断。.口主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。.□护理评估的阳性结果。.口主要辅助检查的阳性结果。.口治疗措施：主要用药和目的。.口病情变化的观察及护理计划重点。.□所管患者护理计划全面，表格无漏项，护理记录体现动态。三、基础护理（4项）：.□病人舒适清洁（包括病室环境及病号服），三短六洁，注：新入院患者24小时内完成个人卫生。.□病人的营养与排泄（包括病人的饮食水是否符合医嘱要求，所摄入能量或所输液体是否足够，大小便是否正常及留置导尿管情况是否定期更换）。.□患者的身体活动管理（包括卧位或体位转换是否合乎要求）。.□皮肤护理：皮肤清洁、按时翻身及翻身卡签字及时、减压有效气垫床充气良好。四、专科护理及安全（7项）：.□病人症状的护理（病人的不舒适采取了护理措施）。.口气道护理（吸氧有效、吸痰规范及用物放置合理每日更换有日期、气管切开伤口敷料清洁及内套管4--6小时清洗消毒一次，分泌物少可每日清洗消毒一次，气管插管固定正确、湿化有效）.口各种管道护理规范（包括固定、标识、基础护理卡签字、引流袋按时更换、护士知晓引流液的颜色、性质、量等）。.口熟练使用各种设备（监护仪、输液泵等）；设备清洁，线路正常，标识齐全，家属知道注意事项。.口压疮、跌倒/坠床等高危因素的病人护理是否规范（悬挂警示标识、护理措施到位、患者家属知晓防范措施）.□患者安全（包括应用床档、必要时约束、腕带等）.□手术患者符合围手术期质量控制评价标准。备注：共22项护理安全质量控制评价标准科室： 时间： 检查人： 合格率：一、查对制度及患者身份识别（5项）：.□护士操作实行三查七对。.□操作中至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、腕带等（护士查对时应让患者或亲属陈述患者姓名、年龄等）.□患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室之间的交接。.□转科交接登记保存妥当，记录齐全。.口对需要使用腕带作为识别身份标识的患者和科室有明确的制度规定。二、特殊情况下医护沟通（6项）：.□医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的的澄清流程。.□医生下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查无误后方可执行。.口实施的口头医嘱应及时补记。.□有临床危急值报告制度及流程。.口接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息。.口复述确认无误后及时向主管或值班医师报告，做好记录。三、药物安全（4项）：.口对麻醉、精神、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有存放区域、标识和贮存方法的规定。.口对包装相似、听似、看似药品，一品多规或多剂型药物的存放有明确的警示标识。.口所有处方或用药医嘱打印和执行时有严格的核对程序，输液卡执行后按规范签字。.口护士按规范落实发药，确保给药安全。四、输血安全（4项）：.口输血使用正规的输血器。.□输血前在患者床旁有两名工作人员准确核对。.口输血过程中不添加任何药物。.口从取血到输血按规定时间输注及完成血液制品的输入。备注：共19项质控项目:检查结果存在问题原因分析整改措施追踪检查护理部质控检查检查者:检查时间:护士核心制度知晓评价标准科室： 时间： 检查人： 合格率:一、分级护理制度（2项）：.□护士知晓分级护理的依据（本专业护理分级）.□分级护士知晓护理级别的护理要求（70%以上）二、交接班制度（13项）：.□护士知晓需要交班的重点病人病情.□主班护士知晓接班时住院病人数.□护士知晓本班新入院人数.□主班护士知晓当日手术人数.□主班护士知晓前一日手术人数.□主班护士知晓本班危重病人数.□责任护士知分管病人数.□责任护晓分管病人的护理级别.□责任护士知晓需重点观察病人数.□责任护士知晓重点病人的基本情况.□责任护士知晓重点病人的阳性症状和体征.□责任护士知晓重点病人的治疗及护理措施.□责任护士知晓重点病人潜在的护理风险三、患儿身份识别制度及腕带使用规定（10项）：.□急诊留观患儿、住院均应佩戴腕带.口无家陪的新生儿需佩戴2条腕带，其他患儿佩戴1条腕带.□住院患儿身份识别方式包括核对床头卡和腕带.□门急诊患者核对门诊就诊卡信息.□无法确认身份的患者，接诊护士临时命名，命名方式为年月时间（具体到分钟）.□腕带常规佩戴在患者的右腕、新生儿常规佩戴在右腕和右踝.□佩戴腕带的松紧度以一指为宜.□治疗、护理和交接班时，查对腕带.□腕带丢失或破损无法辨认，立即更换.□核对患者身份，应同时使用姓名和年龄四、查对制度（7项）：.□护士知晓医嘱处理流程.□护士知晓口头医嘱执行流程.□护士知晓医嘱查对制度.□护士知晓给药查对制度.□护士知晓合血查对制度.□护士知晓取血查对制度.□护士知晓输血查对制度五、安全输血管理制度（3项）：.□护士知晓安全输血管理制度内容.□护士知晓常见输血反应的应急预案.□护士知晓常见输血反应处理流程六、护理不良事件上报（3项）：.□护士知晓不良事件的分级.□护士知晓不良事件应急处理流程.□护士知晓不良事件上报流程备注：共38项，合格率护理规范、制度、常规质量控制标准科室： 时间： 检查人： 合格率：一、疾病护理常规（1项）：.□结合本科一种常见疾病护理常规查看落实情况（包括环境要求、饮食护理、基础护理、专科护理、安全等）二、压疮处理与护理规范（5项）：.□查看所有重病人有误压疮发生。.□查看5名患者压疮评估是否准确（按Braden细化表实地评估）。.□查看有压疮风险的患者是否进行书面交接。.□查看压疮风险患者的预防措施是否到位。.口如有压疮，查看患者压疮护理护理措施是否到位。.口发生压疮，上报是否及时，科室是否有分析讨论及整改记录。三、静脉治疗护理（5项）：.口科室配液环境清洁整齐，各种液体摆放有序，能做到先进先出。.口静脉用药现用现配，不超过1小时。.口配液时遵守无菌技术操作，严格消毒，一次性物品不可重复使用。.□查看5名患者留置针的固定情况，是否有静脉炎。.□查看PICC、CVC导管的固定与维护是否规范，应用专用护理包。.口发生静脉治疗并发症，上报是否及时，科室是否有分析讨论及整改记录。四、护理会诊制度（3项）：.□查看科室会诊记录，护士是否知晓。.□查看科室有无需其他专业会诊的情况。.□如有会诊意见，查看落实情况。五、交接班制度（3项）：.□查看护士交接班记录，是否包括新入院患者、手术患者、危重患者、高风险患者、情绪行为异常患者。.口交接内容清晰、完整。.□查看物品交接本，包括特殊药品，监护设备等，记录清晰。备注：共17项患者身份识别查对落实评价标准科室： 时间： 检查人： 合格率:一、患者身份识别标识检查（4项）：.□床头卡信息是否入院半小时内填写完整、准确；.□患者腕带是否入院半小时内按要求佩戴；.口腕带信息是否填写完整、准确；.口腕带是否由两名护士共同核对后给患者佩戴；二、核对方法（5项）：.□患者意识清楚能够有效沟通，至少同时使用两种患者身份识别方式（医务人员反问患者）；.口对急诊抢救室和留观患者、新生儿、意识不清、语言沟通障碍、不同语言等患者医务人员核对腕带上患者姓名+年龄+床号（医务人员反问家属）；.□手术患者:意识清楚核对患者姓名+年龄+手术部位（医务人员反问患者）；.□手术患者:意识不清核对腕带上患者姓名+年龄+床号（医务人员反问家属）；.□转科患者:由医务人员与患者或家属共同核对患者腕带信息，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的交接。（姓名、性别、年龄、床号等信息）；三、各种治疗前后核对患者身份信息（6项）：.口发口服药前、后是否正确核对患者身份；.口输液、肌注、静脉注射前后是否正确核对患者身份;.□标本采集前后是否正确核对患者身份；.口输血前后是否正确核对患者身份；.口发放特殊饮食前后是否核对患者身份；.口诊疗活动及操作前是否核对患者身份。备注：共15项有效识别患者身份的“腕带”管理制度1、腕带适用对象：全院所有住院患者、急诊抢救室和留观患者、有创诊疗、输液及意识不清、语言交流障碍等患者。2、“腕带”上信息项目规范、齐全，需注明病人的姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位等重要信息，“腕带”上填入的患者识别信息必须经二人核对无误后方可佩戴，若损坏立即更换同样经二人核对。3、腕带佩戴部位：腕带常规佩戴在患者的右腕部，如病人右腕无法佩戴时，按右腕-右脚踝--左腕--左脚踝的顺序依次佩戴。佩戴“腕带”过程中需注意观察，松紧适宜，避免擦伤，保持皮肤完整及血运良好。4、医护人员需向患者及家属做好告知，说明“腕带”标识的重要性，取得对方的合作，医务人员或患者及家属不得随意将“腕带”取下。5、护士在抽血、给药、输血及做各种护理治疗时，严格“三查七对”制度，与“腕带”核对无误后方可执行。6实施任何介入或有创诊疗活动前，除核对腕带、床头卡有效信息外，实施者应亲自与患者/家属沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。门诊就诊患者身份识别制度一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前后等各项诊疗、护理活动中，至少同时使用两种方法确认患者身份。三、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正确输入患者信息。四、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者就诊卡及病历封面上的基本信息姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分诊，帮助患者选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊错误导致换号、退号。五、对预约患者认真核登记表中息者姓名、性别、年龄及手机号码、就诊卡及病历封面上的基本信息姓名、性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话。医师为患者诊治前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确识别患者身份。六、对急诊抢救室和留观患者、有创诊疗、输液及意识不清、语言交流障碍等患者，必须使用腕带作为识别身份的表示和查对的有效手段。在各种诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各种信息，准确识别患者的身份。七、腕带的填写或打印要求信息齐全，字迹清晰规范，准确无误，必须经两名医务人员核对无误后方可使用，若损坏需及时更换，经两人重新核对无误后再佩戴。八、常规将腕带佩戴在患者的右腕部，松紧适宜，皮肤完整无破损。住院患者身份识别、转接与登记制度一、医护人员在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前后等各项诊疗、护理活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种方法确认患者身份。二、检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。三、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”信息记录齐全，字迹清晰规范，准确无误。由病房责任护士负责填写。四、在给使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。五、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。六、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。七、手术患者在转运交接过程中，由病房护士写清患者姓名、性别、住院号、科别、血型、过敏史后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。八、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别必须有患者身份识别的如下具体措施：(1)急诊科危重患者转科：有工作人员护送，确保搬运安全;出示患者在急诊的就诊病历;认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、处置情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。⑵门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全出示患者在急诊就诊的病历;认真与科室护士交接，内容包括患者生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊与ICU，手术室、病房对接记录单无误后方可离开。⑶病房与手术室转接患者:病房护士认真查对，做好手术前准备;认真与手术室接送人员进行交接，内容包括床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。⑷手术室与病房转接患者:手术后，手术室仍应按识别卡与病区护士做好病情、药品等交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。⑸病房与ICU转接患者:由医务人员负责转送，保证搬运安全;病房护士认真交接，内容包括:意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。⑹病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括分娩情况、会阴情况、子官收缩情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。⑺产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括，分娩情况、会阴情况、子收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。⑻导管室与病房转接患者：由医务人员护送，保证搬运安全;导管室护士认真交接内容包括：患者一般情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式，意识等，填写导管室与病房患者对接记录单。护理查对制度质量控制标准科室： 时间： 检查人： 合格率：医嘱查对制度（5项）：□医嘱查对必须认真仔细、尽量避免各种干扰。口护士接到医嘱后，处理医嘱者应查对医嘱单与电脑医嘱无误后，方可执行该医嘱。□每日总查对医嘱一次,且更改医嘱每班查对,查对时必须由2人进行。□医嘱查对后进行记录,而且查对医嘱者必须签全名。□抢救病人时，医生下达的口头医嘱,护士执行时必须复述一遍，以查实无误后，方可执行。用过的安甑,必须经另一人查对后方可弃去。服药、注射、输液查对（6项）：□凡服药、注射、输液必须严格执行三查（治疗前、治疗时、治疗后查）八对（对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期），一注意即注意用药后反应。□备药前要仔细检查药品质量、有效期、外包装是否完好如药品过期或出现浑浊、絮状物及药品瓶盖松动、瓶身有裂痕、瓶签不清者一律不得使用，如多种药物混合使用时应注意药物的配伍禁忌。□药物准备后,必须由第二人查对后方可执行。□易过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需作皮试的药物,皮试阴性者方可使用，毒、麻药查对后使用，且用后保留安甑。□发药车上挂三查八对警示标识,发药时病人如提出疑问,应及时查清后方可执行。□清点和使用一次性物品时,应检查使用有效期和包装袋密封情况。如不符合要求,不得使用。输血查对（3项）：□严格执行“三查八对”，三查:查采血日期、查血液有无凝血块或溶血，查血袋有无裂痕。八对:姓名、床号、住院号、血型、血袋号，交叉配血试验结果、血液种类和剂量。□必须两人查对无误后（两人签全名）方可执行。□输血完毕,应低温保留血袋至少一天，以使必要时