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消防安全检查申报表申请人（盖章）：填报日期：年月日场所名称（统一社会信用代码）法定代表人/主要负责人公民身份号码联系电话地址建筑结构场所建筑面积使用层数（地上/地下）场所性质□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场□桑拿浴室□其他□宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称建筑面积建筑层数（地上/地下）建筑高度□消防车道是否畅通：□是□否□消防车登高操作场地是否符合消防安全要求：□是□否□室外消火栓是否完好有效：□是□否□水泵接合器是否完好有效：□是□否□消防控制室是否符合消防安全要求：□是□否□消防水泵房是否符合消防安全要求：□是□否□消防电梯是否符合消防安全要求：□是□否□柴油发电机房是否符合消防安全要求：□是□否□燃油或燃气锅炉房是否符合消防安全要求：□是□否□变压器室是否符合消防安全要求：□是□否□配电室是否符合消防安全要求：□是□否□其他专用房间：是否符合消防安全要求：□是□否场所情况用火用电电气线路设计单位：电气线路施工单位：电器产品是否符合消防安全要求：□是□否场所是否使用燃气：□是□否燃气类型：燃气施工（安装）单位：燃气用具是否符合消防安全要求：□是□否场所是否使用燃油：□是□否燃油储存位置及储量：其他用火用电情况：安全疏散安全出口数量：是否畅通：□是□否疏散楼梯设置形式：疏散楼梯数量：是否畅通：□是□否避难层（间）设置位置：避难层（间）数量：是否符合消防安全要求：□是□否□消防应急广播是否完好有效：□是□否□消防应急照明是否完好有效：□是□否□疏散指示标志是否完好有效：□是□否消防设施□室内消火栓是否完好有效：□是□否□自动喷水灭火系统是否完好有效：□是□否□火灾自动报警系统是否完好有效：□是□否□气体灭火系统是否完好有效：□是□否□泡沫灭火系统是否完好有效：□是□否□机械防烟系统是否完好有效：□是□否□机械排烟系统是否完好有效：□是□否□其他消防设施：

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