肺栓塞和深静脉血栓形成课件

肺栓塞和深静脉血栓形成湖北医药学院第二临床学院老年病学教研室胡先平流行病学情况根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为1/千人有症状的肺梗塞患者约为10%死于症状发生后1小时内，2周病死率为10%，3月为15%，1年为25%。直接死于肺栓塞者20%，其中25%初始症状为猝死，其他多死于基础的心肺疾病和恶性肿瘤。流行病学情况肺血栓栓塞症（PTE）基本特点高发病率高死亡率高致残率“多发少见”——根源高漏诊高误诊及时准确诊断规范治疗至关重要静脉血栓栓塞性疾病（VTE）深静脉血栓（DVT）

肺栓塞（PE）概念急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT。DVT是因，PE是果深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等概念肺梗死：肺栓塞引起肺组织坏死者大块肺栓塞：栓塞2个肺叶动脉或以上者，或小于2个肺叶动脉伴血压下降者（<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上），大块肺栓塞属高危组概念血管壁血液成分血流VIRCHOW三角静脉血栓形成的三大因素血液滞缓，血管内皮损伤，血液高凝状态。肿瘤长期不活动、下肢骨折、中风、瘫痪、术后、制动（飞行血栓病）妊娠、避孕药遗传因素和获得性血栓形成倾向的危险因素（凝血、纤溶机制的遗传缺陷）吸烟、肥胖、糖尿病VTE发病诱因在缺少任何已知危险因素的情况下，PE也可以发生血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少＞85%可导致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，影响右心室的收缩性。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超负荷。心室间相互作用：右心室收缩时间延长，右束支阻滞，可加重心室间不同步，引起左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。呼吸功能：心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低；导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，1/3的患者右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。肺栓塞的病理生理临床表现缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊。症状表现取决于

栓子的大小、数量、栓塞的部位

患者是否存在心、肺等器官的基础疾病88.9%的肺栓塞患者有临床症状而血流动力学稳定。症状：多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀2015PE指南对1880例PE患者临床表现进行分析，症状和体征出现的频度分别为：

呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）值得指出，临床有典型肺梗死三联征患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足1/3。临床表现实验室检查胸部X线检查PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。动脉血气分析血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。

CT肺动脉造影：直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，敏感性为83%，特异性为78%～100%。CT显示段或段以上血栓，能确诊PE。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。CT肺动脉造影辅助检查放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但易受通气血流失调的其它肺部因素影响如肺部炎症、肺部肿瘤、COPD等，因此单凭此项检查可能造成误诊部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受也使其临床应用受限磁共振肺动脉造影术（MRPA）也用于肺栓塞的诊断，影响所见与肺动脉造影相似直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心超负荷的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。下肢深静脉检查：90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%超声心动图及下肢静脉彩超

临床可能性评估标准主要根据患者当前的临床状态a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率初始危险分层识别早期死亡高危患者（IB），随时危及生命首选CT肺动脉造影明确诊断（IC），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症和主动脉夹层如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（IC），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据，立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更能明确PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS；如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C）患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。高危患者高危患者首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（IA）。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行高敏法检测血浆D二聚体（IA），以减少不必要的影像学检查和辐射。

临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE（IA）；

临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C）

临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。

非高危患者非高危患者鉴别诊断

最常误诊的疾病有冠状动脉供血不足，急性心肌梗死、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层及高通气综合征，应需仔细鉴别。治疗PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者PE治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛（2）急救措施合并休克者给予多巴胺5-10μg/kg/min，多巴分丁胺3.5-10μg/kg/min，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉压>10.7kpa,心脏指数>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。同时积极溶栓、抗凝、介入及手术治疗。急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内。（3）溶栓治疗溶栓治疗能迅速溶解血凝块，提高血流动力学，有利于休克或低血压患者的生存。所以，如果没有溶血的绝对禁忌症，伴有休克或低血压的肺栓塞患者应给予积极的溶栓治疗。溶栓药可直接或间接将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；因为右心功能衰竭通常发生在大块肺栓塞患者，所以认为溶栓治疗改善患者的预后的作用可能通过以下三个方面：①快速增加肺血流量②降低右心负荷③消除可能引起复发的栓子而小块PE患者，溶栓与肝素抗凝相比，生存率、病死率无明显差异，但出血的危险性增加，故主张单用肝素抗凝治疗。目前溶栓治疗主要用于14天内的新鲜血栓，指征是：①急性大块肺栓塞伴休克或体循环低血压的患者②原有心肺疾病的基础上出现小块肺栓塞致血力动力学异常者。③伴有右心功能衰竭的次大块肺栓塞，或体动脉压正常的大块肺栓塞患者。溶栓治疗的禁忌症①近期活动性胃肠大出血；②两个月内的脑血管以外、颅内或脊柱创伤或外科手术③活动性的颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）相对禁忌症：①为控制的高血压（收缩压⑴≥180mmHg,舒张压≥110mmHg②出血性糖尿病，包括合并严重的肾病和肝病者③近期10天内外科大手术、不能倍压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩⑤感染性心内膜炎⑥出血性视网膜病⑦心包炎⑧动脉瘤⑨左房血栓⑩咯血⑾潜在的出血性疾病常用的溶栓药：链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）目前我国推荐溶栓的治疗方案：①尿激酶20000IU/kg持续静脉滴注2h②rt-PA50-100mg持续静脉滴注2h.溶栓结束后，当APTT（活化部分凝血活酶时间）降低到对照值的1.5倍已内开始皮下注射低分子量肝素，次日口服抗凝药物。（4）抗凝治疗：是急性肺栓塞的基础治疗抗凝可防治栓塞的发展和再发，对血流动力学不稳定的患者，单纯抗凝效果及远期结果不如溶栓并用抗凝效果好。大块肺栓塞后立即静脉用肝素。测APTT至正常值1.5-2.5倍对非大面积肺栓塞推荐用低分子肝素，一般短期内无需检测血小板和APTT口服抗凝剂目前常用华法林，应在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林2~3mg，根据INR调节剂量（目标INR2.0~3.0），每天应监测INR，治疗头2周每周监测2次，其后根据INR达到稳定的情况每周1次或更少肺栓塞病人应根据公斤体重应用静脉肝素，使APTT保持在1.5~2.5。

LMWH可用于有症状的非大块PE

口服抗凝剂应于应用肝素的头3天开始，并与肝素合用至少4~5天，至INR达治疗水平（2.0~3.0）2天后停用肝素

初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。

在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。小结（5）外科治疗肺动脉血栓剥脱术：用于伴有休克的大块肺栓塞，收缩压低到100mmHg以下，中心静脉压增高，肾功能衰竭，药物治疗失败或不宜药物治疗的患者，还有矛盾性栓塞、持续右心血栓、及血流动力学或呼吸紊乱需心肺复苏患者。（6）介入治疗有经导管血栓切除术导管碎栓术导管引导下溶栓治疗。介入治疗适应症①动脉低血压（收缩压<90mmHg或下降>40mmHg）②伴有周围低灌注和低氧性休克③需心肺复苏或循环虚脱（晕厥）④超声心动图示右心后负荷和/或肺动脉高压⑤肺泡-动脉氧分压差增大（>50mmHg）⑥重症肺栓塞溶栓，抗凝治疗禁忌或失败者。（7）DVT的治疗

约70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落，特别是下肢静脉尤为常见，因此对肺栓塞的患者治疗绝不能忽视DVT的检查和处理，以防DVT和肺栓塞的再发。DVT的治疗：⑴卧床⑵患肢抬高⑶抗凝（为基本治疗，多用肝素和华法令）⑷溶栓（个体化）⑸介入、外科手术⑹抗感染等⑺下腔静脉滤器（已确认栓子来源于下腔静脉系统）安装下腔静脉滤器指征：①为抗凝治疗禁忌或②抗凝治疗失败或有并发症，③肺血栓栓塞复发④或有高危近端静脉血栓形成⑤或有肺动脉高压的慢性复发性肺栓塞及慢性肺栓塞的外科手术的患者。（二）慢性栓塞性肺动脉高压的治疗

慢性栓塞性肺动脉高压是一预后恶劣的进行性疾病，其自然预后与平均肺动脉压（mPAP）有关mPAP＞30mmHg，5年生存率为30%，mPAP＞50mmHg，5年生存率为10%

内科治疗多是对症治疗，疗效常不够满意1.手术治疗：肺动脉血栓内膜剥脱术颇好，手术死亡率已降到10%以下。手术指征：①肺血管阻力大于300dyn.s.cm-5②手术可及较大的肺动脉栓塞③心功能Ⅱ-Ⅳ；④肝肾等主要脏器功能正常。2.介入治疗3.抗凝治疗：常用的药物为华法林，长期或终身抗凝。4.血管扩张药治疗：栓塞性肺动脉高压除机械堵塞因素外，体液因素和血管重塑也可参与部分作用，具有一定的可逆性。临床试验已证明内皮素受体拮抗剂（波生坦）、5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）及前列环素类似物（依洛前列素）等血管扩张药治疗此型肺动脉高压有效。5.心力衰竭的治疗预防肺栓塞的预防根本在于对DVT的防治，一旦发生DVT，不仅患者肢体不适或致残，且可招致致命的肺栓塞，因此，重要是对公众宣传。

DVT预防策略：个体方法和根据危险因子分层的常规预防建意。1.改变生活方式：避免肥胖避免少动避免长时间航空旅行戒烟控制血压2.机械措施：穿血管加压弹力袜、气压靴3.药物：（1）注射用药：①LWMH伊诺肝素内科患者40mgscqd,全髋置换术患者30mgscq12h,或40mgqd,术前2～12h开始应用：达肝素钠5000Uqd；②普通肝素，术前开始5000Uq8h，维持APTT正常上限③磺达肝葵钠，Xa简介抑制剂2.5mgqd,ARTEMIS研究发现磺达肝葵钠2.5mg皮下注射，每天一次，减少内科住院患者VTE危险47%（2）口服药：华法林，多于术后开始，INR维持在2.0～3.0（3）小剂量的阿司匹林（0.1qd）,“第七届美国胸科医师学会抗血栓形成和溶栓疗法会议”反对对任何VTE患者单独使用阿司匹林作为预防用药。（4）机械与药物联合方法

危险分层

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