2500年以前世界医学

2500年以前世界医学之父希波克拉底说过，医生有“三法宝”，分别是语言、药物、手术刀。语言是医务人员最重要的法宝，良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。语言不是蜜，可比蜜还甜；不是毒药，但比毒药还毒；不是花，却比花还美；不是剑，可比剑还要锋利。刀子伤人，伤口1周就能愈合；语言伤人，有的一辈子都无法愈合。医务人员一句鼓励的话，可以使病人转忧为喜，精神倍增，病情立见起色；相反，一句泄气的话，也可以使病人抑郁焦虑，卧床不起，甚至不治而亡。在医疗形势较为严峻、医患矛盾日益突出的今天，重视医患沟通，再现仁爱救治，笔者认为很有必要，具有现实意义。它是构建相互尊重、信任、理解、和谐的新型医患关系，营造温馨的医疗环境，确保医疗安全的重大举措。现就结合自己多年的工作经验，谈谈医患沟通的体会。1、强化服务观念，亲近医患关系现代医患关系的根本性质和特点关键在于：医患关系始终是以患者健康利益和权益为核心的一种人道和人性化的服务关系，它强调医患之间的尊重和信任。但是，令人忧虑的是，医患关系的人道主义基础正在受到削弱，医患关系成了一种消费关系。医院是服务性的行业，我们必须大力改善服务态度，强化服务观念，转变服务模式，将原为医生主动、患者被动的关系，转化为医患互动型的关系，或者换位思考，转化为患者主动，医生被动的患医互动型关系，主动亲近病人及其家属，给其各方面提供力所能及的方便，碰到时打个招呼，套个近乎，有空闲时拉个家常，问其长短，交流交流情感，取得其信任。所谓一回生，二回熟，三回是朋友，多一个朋友多一条路，路多了就会好办事。只有这样，医患沟通制就会充分体现在我们的言行中，渗透在我们的工作中，理想的医患关系再现在我们的医疗实践中。2、病情动态，全盘考虑以前医学未出现过细分科的时候，医生对患者的疾病一般予以通盘考虑，全面负责，不仅重视患者的疾病，而且重视人的心理、社会因素对疾病的影响，因而医患关系较为稳定和亲密，医患关系被视为一种“仁爱救人”的关系。现在由于医学科学的迅猛发展，分科越来越细，医生日益专科化，仪器设备越来越多的介入，医患之间的亲密直接的思想交流大大减少，感情淡漠了，致使我们的某些医生眼中只有病而没有患者，影响了医疗保健服务，以及医疗卫生知识的广泛普及和广大公众健康意识的增长，都促使医患关系的变化。所以，医患沟通制是医疗诊治过程中的弥补，既可增加对患者的心理、社会因素等方面的了解，又可加强对患者的病情更多地动态观察，一旦出现变化，可以及时处理、及时救治、及时沟通，取得患者的配合、信任，提高满意度。医患沟通在日常医疗工作中天天进彳丁着，只是进彳丁的方式、程度不同而已。临床医疗工作中，会面对各式各样的病人，不能要求病人适应我们，而是我们去如何适应病人。3、医患沟通应当贯穿于医疗活动的全过程交流水平影响到医疗质量、医患关系、医院的荣誉。诊断的最初程序是采集病史。英国学者汉普顿等人曾做过一个实验，一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可做出诊断，需要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步的实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。因而，医生应该把更多的时间用在搜集病史上，并为提高病史的可靠程度，努力提高与患者交流的技巧，以提高诊断水平。一是医生在治疗时，要把自己的看法和要求输送给病人，让其接受并照此去做。但是，有些人不会百分之百照医嘱行事，这是因为在医生与病人交流的过程中，某个环节出了差错。在交流过程中，双方都会把自己的感受、想法变成语言信号传递给对方，对方根据自己对语言信息的理解转译成相应的意思、。在传递、转译过程中，差之毫厘可以谬之千里。而由于人们所处社会环境、文化背景、教育程度以及性别、年龄等的不同，对语言的感受、理解和使用也有所不同，加之医患双方医学知识的不对称，很容易发生交流障碍。因此，医生必须克服多种因素对语言理解和使用的影响，通过提高交流技巧来取得病人的配合，达到治疗的日的。二是医疗活动可以体现医务人员的职业道德，但在某些场合，医生由于行为的偏差，意思被误解，也会“好心办坏事”。外在表现为医患之间由于缺乏有效交流而产生隔阂，甚至关系紧张。对此，医生往往抱怨好心不得好报，病人则抱怨医生冷酷无情，处理不好关系还可能进一步恶化。从常理说，医生总是希望病人尽快康复，基于这一愿望，病人应该感激医生才是，而结果有时恰恰相反。这说明医生未能正确表达内心的这种愿望，而病人也无法从医生的言行中感受或理解到这种愿望。因此，医患沟通不仅是一项技巧，更是一门学问，应当把抽象说教的医德教育转变为具体的言行训练。医生、护士在与病人打交道的过程中，应该很重视“语言艺术”、“沟通技巧”，这也是许多医务工作者的共识。三是多数医疗纠纷并不是因医疗技术引发，而是由于医患沟通障碍导致病人或家属不满所引起的。有时病虽然没治好，但是病人仍然表示满意；有时病虽然治好了，病人却对医院和医务人员仍有怨言。这说明，多数病人对医院和医务人员的满意程度，与医务人员是否有耐心和同情心相关。而这多是通过医务人员技术行为以外的言行表现出来的。医疗服务不同于其他服务，其具有特定服务对象（特殊形式的人际交往关系）、特定的社会场合、特殊的医疗服务合同（无名合同、权利义务不对等）、特殊的对立统一的矛盾关系（愿望相同、成败共享；美好的愿望与非美好的现实相矛盾），而且风险高、预知性差，因此其服务质量的好坏在相当程度上取决于医患沟通的成败。谈医务人员的非语言性交流技巧对医患沟通的影响非语言性沟通表达的信息是通过身体运动、面部表情、日光，利用空间、声音和触觉等方式产生的，他可以伴随着言语性沟通而发生。在沟通信息的总效果中，语词占7%,音调占38%，而面部表情和身体的动作占55%①，后两者都是非语词性沟通方式。在医患交流中如能准确理解、认识并运用自如，对促进医患沟通有重要价值。非言语性沟通常用技巧有：1、重视第一印象仪表是人的容貌、体形、神态、姿势、服饰、发型等的综合，它在很大程度上反映了一个人的气质和精神面貌，对人们的初次交往来说极为重要，即所谓“第一印象”、“先入为主”②，并且还会影响以后的交往水平。医务人员服饰整洁、态度和蔼、面日慈祥、举止稳重，会使病人感到亲切可靠。仪表也在一定程度上反映一个人的内心境界，能给人深刻的印象。人们的交往都是从彼此的第一印象开始的，第一印象导致并调节着进一步的交往形式和内容。第一印象的形成，既与对方的外部特征有关，也受到交往目的、原有经验和交往的心理倾向影响。并在整个交往过程中不断地得到校正和增加新的内容，这实质上就是彼此加深理解的过程。2、举止端庄因为在医患接触时，病人首先感受的是医生的举止、风度、语言等外在的表现，美好的行为举止可使病人产生尊敬、信任的情感，增强战胜疾病的信心，这正是现代医学模式所要求的。医师必须讲究文明礼貌，注意修养，养成良好的举止习惯。3、目光接触这是行为举止中最重要的一种信息渠道。眼神既可表达与传递用语言难以表达的情感，也可显示个性特征并能影响他人的行为。一般而言，目光接触次数多少、时间长短及目光转移等，都能反映双方对会谈的兴趣、关系、情绪等许多方面的问题③。对医生来说，一方面要善于发现目光接触中所提示的信息，感觉到病人的反馈信息，并能予以正确理解，另一方面我们常说眼睛是心灵的窗口，要善于运用目光接触反作用于病人，使其受到鼓励和支持，促进良好交往与双方的关系。目光接触还可以帮助谈话双方的话语同步，使双方思路保持一致④。瞅视对方，会给人一种高高在上的感觉，不利于消除病人的拘谨、紧张情绪；斜视表明轻视，彼此都会感到别扭和紧张；目光乱扫，会使患者惶恐不安，以为你对谈话缺乏诚意或另有他图；将目光离开患者左顾右盼，会使患者感到心不在焉；尤其是注视女性患者时，应注意视线的范围，切忌目光游移不定，引起误解；与患者保持目光交流，维持目光接触是必要的，但不应长时间地盯着患者不放，目光接触时间的长短所表达的含义也是大不相同的，长时间的目光接触则成凝视，凝视往往包含多种涵义，有时带有敌意，有时也表示困苦，病人对医护人员的凝视多是求助，而在临床上，医生和病人交谈时，则要用短促的目光接触以检验是否被病人所接受，并从对方的回避视线、瞬间的目光接触等来判断对方的心理状态；无论医务人员交际时的心情如何、就诊患者的身份如何，目光语所体现的内涵都应当是庄重、友善和亲和的，情绪化了的目光语，如烦躁、抑郁、生气以及鄙视、奉承的眼神都是应当避免的③。所以充分理解并能熟练运用目光接触，是医护人员进行良好的医患沟通的基本功。4、面部表情面部表情是人的情绪和情感的生理性外在表露⑤，一般是随意的，但又可以受自我意识调节控制。面部表情可表示多种多样的情感的变化，如恐惧、痛苦、厌恶、愤怒、安详等等。面部表情的变化是医生获得病情的重要信息来源，也是病人了解医生内心活动的镜子。但由于面部表情变化快、信息多和可控制的特点，给观察带来一定的困难，所以需要综合其他信息，联系起来分析。医生在会谈中不但要善于识别与解读病人的面部表情，也要善于控制自己的面部表情。医护人员对病人的表情是以职业道德情感为基础的，当然也与个人性格与表达习惯有关⑥。医护人员应当善于应用与病人沟通时的面部表情来传达对病人的关爱，更要细心体察病人的面部表情。常用的也是最有用的面部表情是微笑，"微笑是最美好的语言"，是进行良好医患沟通的关键。医务人员的微笑既是自身良好形象的体现，又是尊重和体谅患者的重要体现。病人去医院就诊，由于身体不适或不知所患何病，结果又会怎样，心理常处于紧张状态。如果遇到的医生面无表情、冷若冰霜，就会给病人带来更大的压力，甚至产生抗医心理，延误治疗时机；如果医生面带微笑，态度诚恳，就能使病人愉快就医，从而使疾病得到及时准确的诊治。医务人员只有具备良好的职业道德情感，才能笑得真诚友善，自然大方，得体有度。5、身体姿势身体姿势常能传递个体情绪状态的信息，能反映交谈双方彼此的态度、关系和交谈的愿望。如微微欠身表示谦恭有理，低头表示沉默，扭头表示不予理睬等。在医患交流过程中，医生与病人一般都是面对面地交流，因此，医生的体姿语每时每刻都在被病人"阅读"和理解。因此，医务人员应充分了解身体姿势的含义，引导会谈的方向，控制节奏，理解、体谅病人并及时纠正其不良的心态，以利于有效沟通。体姿语可分为坐姿、立姿、步姿①。坐姿坐姿语是通过各种坐姿表达信息的语言。良好的坐姿是上身自然挺百，两眉放松，双膝并拢，双手视需要放于膝盖或桌椅之上。根据交际对象和场合的区别，坐姿可以分为社交坐姿和自由坐姿。医务人员在工作岗位上，一般要选择得体、文雅的社交坐姿，给病人以良好的第一印象。立姿立姿语是通过人站立时的各种姿势传递信息的语言。同样是站立，雄姿挺拔与卑躬屈膝两种方式，给人传递的信息之区别是大家都能领会的。医务人员站立时应有符合职业要求的“站相”。步姿步姿语是以人的行走姿势传递信息的语言。参与步姿变化的因素有步幅、步速、步态等。一般来说，医务人员应做到步姿稳健、步速适中、步态沉静。6、手势手是人体传情达意的重要器官。手势可以传达比较复杂的情感，可以独立进行思想的交流。手势语在伴随口语发挥作用时，可以使感情表达更为强烈，对事物的描绘更加形象生动。聋哑人完全依靠手势语来代替口语进行交际活动。在医患交际中，手势语可使病人的视觉系统受到信息刺激，加深印象。医务人员在运用手势语时要注意动作的幅度和频率要适度，避免“张牙舞爪”，要自然，不要机械、僵硬。总之，以方便病人理解为前提。某省城医院护理部根据做气管插管、胃镜、纤支镜病人不便说话的需求，设计出常用的手势语，并编成顺口溜，供病人选用，“口渴拇食连成圆，身痒五指可抓挠，伤口疼痛举起拳，恶心呕吐摇摇拳，拇指朝下解大便，竖起食指小便解，有事用手拍床边，有痰食指指向喉，摇手表示不舒服，满意舒服拇指伸。”7、距离与方向人际距离是交往双方之间的距离。有人将人际距离分为4种⑤：亲密距离，约0.5m以内，可感到对方的气味、呼吸、甚至体温；朋友距离，0.5~1.2m；社交距离，1.2~3.5m；公众距离，即群众集会场合，约3.5~7m。医患会谈的距离应根据双方的关系和具体情况来掌握。医护人员对病人表示安慰、安抚时，距离可近些。正常医患之间的会谈，双方要有适当的距离（约一个手臂的长度），以避免面对面的直视，这种位置使病人和医生的目光可以自由的接触和分离，而不致尴尬和有压迫感。此外，医生和病人的年龄、身份和受教育状况不同也应该有不同的距离和方式。医患关系如果发展到一定程度，进入心理交流的境界，也不妨并眉齐坐，或眉并肩的行走，这样交谈与劝导，双方都会感到亲密。8、“支持传播”动作在交流过程中，双方都会用“支持传播"动作①来控制自己，如点头、手势、微笑、身体前倾、面部表情、正面注视等。通常两个人初次见面时，目光接触后即离开，谈到双方感兴趣的话题时，再次日光接触，或点头称是、微笑支持。这些动作表示愿意谈（听）下去，如果缺乏“支持传播"行为，表明关系紧张或不愿谈（听）下去。“支持传播”行为应当与说话者的感情和拍、同步进行，如病人诉说痛苦的经历，医生的表情要严肃、深沉，表示正在分担病人的痛苦；病人情绪高涨时，医生应报以兴奋的微笑，表示正在分享对方的快乐；病人述说事情的原委时，医生可沉稳地点头，表示理解和接受；当病人暴露出自己的隐私时，医生应上身前倾，表示认真倾听。恰如其分的“支持传播''动作，不但能鼓励病人说话的勇气，而且也可使得医生的形象显得和蔼可亲。相反，如果医生在听话过程中点头哈腰，病人会觉得你圆滑世故，态度不严肃；在交谈过程中而如果医生一直以微笑的面孔出现，病人可能会感到你缺乏诚信。9、用超语词性提示沟通言语表达信息，而超语词性提示则可以辅以生动而又深刻的含义。超语词性提示就是我们说话时所用的语调、声音的强度、说话的速度、流畅以及抑扬顿挫等，又称为副语言①，他会起到帮助表达语意的效果。例如同样一句“你来了”用不同的音调说出，可以表示“久等的你终于来了”，或者“你怎么又来了”等多种含义。医务人员应留意判断，并重视这些信息在沟通中的意义。不论是语词性沟通还是非语词性沟通，他们在医患交流过程中是相互渗透、相互结合、共同发挥作用的。10、接触接触是指身体的接触，是一种身体语言，据国外心理学家研究⑦，杰出的动作有时会产生良好的效果。按中国的文化背景和风俗，医护人员与病人得当的接触，同样可达到良好的沟通日地。例如，为呕吐病人轻轻拍背，为动作不便者轻轻翻身变换体位，搀扶病人下床活动，双手久握出院病人的手，以示祝贺，这些都是有益的接触沟通。心理学家认为⑧：婴儿期得到的触摸越多，成年后适应力越强。触摸需要贯穿人的一生。特别是病人更需要触摸。在中国，由于社会传统道德规范的限制，人们的触摸需要往往得不到满足。触摸的方式常用的有握手、拥抱、接吻、拍眉等⑨。根据不同的文化类型，还有特殊的触摸方式。触摸的方式又可分为⑩：社交/礼貌型、功能/职业型、友谊/温暖型。医护人员对病人的触摸属功能/职业型，社区医生的触摸不仅具有职业功能的需要，而且还涉及到友谊/温暖的范畴。在今天的中国⑩，只限和儿童接触较为随便。对患儿的搂抱、抚摸可使其感到倍加亲切。对成年病人应根据不同的对象，慎重使用。要想和病人进行良好交流，除了一些必要的交流技巧，还要有广博的知识，这是我们和病人交流的资本⑩。我们面对的病人可能是各种职业和文化背景的人，因此他们可能会采取不同方式、通过不同途径提出各种各样的问题，如果您对病人提出的问题，特别是一些通常情况下是常识的问题表现出无知，将会导致医师在病人眼中的信任降低，从而影响医患交流。因此优秀的临床医生必须知识广博，除了专业知识外，尚需诸如社会、文化、经济、法律等方面的知识。参考文献：姜学林,赵世鸿.医患沟通艺术[M].上海：第二军医大学出版社,2002.5.丁凡.沟通的真理[M].北京：九洲出版社，2003.4.刘鸣勋.实用临床心理学[M].北京：中国医药科技出版社，1996.5.姚斌.现代人的心理保健--走出心理困惑[M].北京：人民卫生出版社，2001.9.丘祥兴.医学伦理学[M].北京：人民卫生出版社,2002.7.窦肇华.医学课程德育功能研究[M].长春：吉林人民出版社,2001.6.JOHNL.COULEHANMARIANR.BLOCK,TheMedicalInterview[M].Philadelphia:FA.DavisCompany,1997.MARKH.SWARTZ,TextbookofPhysicalDiagnosis[M].philadephia:W.B.SaundersCompany,1994.忻志鹏.实用临床心理医学[M].上海：上海医科大学出版社,1991.8.[10]王锦帆.医患沟通学[M].北京：人民卫生出版社,2003.6.社区卫生服务中心的服务对象大多数是老年人，其中有一部分由于人生中的种种原因形成了特殊个性，而且因为年纪比较大，脾气已经很难改变，跟他们沟通有时候确实比较困难，但我们医务人员还是应该耐心地对待他们，想办法通过自己的努力取得他们的理解。6月26日，周桥村组织60岁以上老人来我中心体检，体检过程中一位刚抽好血的周姓阿姨突然情绪激动，大声叫道“你们这种医院还是医院吗？你们是不是把我们当小白鼠在对待呀？”，这时一群不了解事情真相的老人纷纷议论起来“怎么回事呀？”、“好像抽血的管子没贴标签。”、“这个医院真不像话！”、“这样的体检结果怎么会对呢？”、“我们农民就是好欺负的？”.......闻讯赶到的副院长立即了解事情的原委。原来周阿姨在抽血时，发现放置自己血样的试管上没有贴标签，周阿姨觉得大家的试管都不贴标签，那么谁知道哪个血样是谁的呢，所以周阿姨就质问抽血人员，由于排队的人员很多，检验科的人员来不及向她解释，导致周阿姨火冒三丈。副院长将周阿姨拉到一旁，耐心地告诉她标本不会弄错，因为大批量集中抽血是采取试管提前编号的办法，将每份血样的编号和化验单编号一一对应，这样做既可以节约时间又可以优化工作程序，是不会弄错的。但不管副院长怎样解释，周阿姨就是不听，只听她说：“现在的社会可以相信谁？我就不相信你们卫生院，所以我从来不在你们这里看病，