上消化道出血伴酮症护理查房

关于上消化道出血伴酮症护理查房第一页，共六十页，2022年，8月28日

疾病相关知识第二页，共六十页，2022年，8月28日

上消化道出血2型糖尿病伴酮症疾病相关知识第三页，共六十页，2022年，8月28日治疗要点定义病因上消化道出血

诊断要点

临床表现护理第四页，共六十页，2022年，8月28日content定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血第五页，共六十页，2022年，8月28日content病因上消化道出血

上消化道疾病食管炎、消化性溃疡、急性胃粘膜损害

门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

上消化道邻近器官或组织疾病胆管或胆囊结石、胰腺癌

全身性疾病

血管性疾病：动脉粥样硬化血液病：血小板减少性紫癜尿毒症急性感染结缔组织病：系统性红斑狼疮应激相关胃黏膜损伤第六页，共六十页，2022年，8月28日content临床表现上消化道出血

呕血与黑便失血性周围循环衰竭出现头晕、乏力、出汗、心悸、心率增快、口渴、血压偏低、晕厥等，严重时呈休克状态贫血发热<38.5℃持续3-5天氮质血症第七页，共六十页，2022年，8月28日血常规肝肾功能大便隐血上消化道出血

估计失血量观察有无活动性出血判断治疗效果协助病因诊断实验室检查第八页，共六十页，2022年，8月28日content辅助检查

内镜检查是上消化道出血病因诊断首选方法

X线钡餐检查出血停止后进行其他检查选择性腹腔动脉造影上消化道出血第九页，共六十页，2022年，8月28日content

上消化道出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断危险性预测上消化道出血诊断第十页，共六十页，2022年，8月28日content上消化道出血诊断的确立

排除消化道以外的出血因素来自呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑便判断上消化道还是下消化道出血content上消化道出血第十一页，共六十页，2022年，8月28日content出血严重程度的估计大便隐血+每日出血5-10ml黑便50–100ml呕血250–300ml出现全身症状400–500ml周围循环衰竭＞1000mlcontent上消化道出血第十二页，共六十页，2022年，8月28日content继续或再出血的判断上消化道出血

反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高content第十三页，共六十页，2022年，8月28日危险性预测上消化道出血

提示预后不良危险性高的主要因素有

高龄患者

有严重的伴随疾病心、肺、肝、肾功能不全等

本次出血量大或短期内反复出血

特殊病因和部位的出血食管胃低静脉曲张破裂出血

胃镜检查见到消化性溃疡活动性出血者第十四页，共六十页，2022年，8月28日一般急救措施

卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,活动性出血期间应暂禁食。严密监测生命体征，观察呕血与黑便情况补充血容量

建立有效的静脉输液通道。等待配血时先输入平衡液、葡萄糖盐水或其他血浆代用品，以尽快恢复和维持血容量,改善急性失血性周围循环衰竭止血

抑制胃酸分泌的药物H2受体拮抗剂

质子泵抑制剂内镜下止血治疗手术治疗及介入治疗上消化道出血治疗要点

第十五页，共六十页，2022年，8月28日

2型糖尿病伴酮症定义临床表现诊断流程诱因实验室检查治疗第十六页，共六十页，2022年，8月28日酮体：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体

酮症：血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿酮体排出增多称酮尿，临床上统称为酮症定义

2型糖尿病伴酮症第十七页，共六十页，2022年，8月28日content

感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当创伤、急性胰腺炎、手术等

2型糖尿病伴酮症

诱因

第十八页，共六十页，2022年，8月28日content临床表现

糖尿病酮症阶段

原有糖尿病症状加重，如乏力、口渴、多尿。尿糖强阳性、尿酮体阳性、血糖增高，多为16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)

酸中毒阶段

血pH值下降至7.35以下，就发展到了酸中毒阶段，表现为食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡或烦躁、呼吸加深加快有酮味(烂苹果味)，严重脱水时，出现尿量减少，血压下降甚至休克，最终发生昏迷

2型糖尿病伴酮症第十九页，共六十页，2022年，8月28日content实验室检查

2型糖尿病伴酮症

尿尿糖、尿酮体强阳性血血糖16.7～33.3mmol/L血酮体↑第二十页，共六十页，2022年，8月28日治疗

胰岛素治疗补液纠正电解质及酸碱平衡失调防治诱因和处理并发症

2型糖尿病伴酮症第二十一页，共六十页，2022年，8月28日胰岛素治疗

短效胰岛素持续静脉滴注胰岛素输注泵连续皮下输注治疗胰岛素泵模拟胰腺的工作方式,将一段或几段微小剂量的短效或超短效胰岛素不分昼夜地连续输注，保持体内胰岛素维持在一个基本水平，通过基础量和餐前追加量以维持糖尿病病人空腹和餐后血糖的稳定

2型糖尿病伴酮症第二十二页，共六十页，2022年，8月28日content补液

必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。有助于血糖下降和酮体清除先快后慢，对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，密切观察

2型糖尿病伴酮症第二十三页，共六十页，2022年，8月28日病情介绍

第二十四页，共六十页，2022年，8月28日content基本资料

床号：13床姓名：郑某性别：男年龄：84岁住院号：婚姻状况：已婚学历：高中费别：公费医疗入院时间：2012-11-07

主诉：腹痛一天，呕吐暗红色胃内容物两次病情介绍第二十五页，共六十页，2022年，8月28日content既往史病情介绍

高血压、糖尿病、高脂血症、前列腺增生手术史：1994年行阑尾切除术、2004年行左股骨头置换术否认药物过敏史及家族遗传史无吸烟饮酒史第二十六页，共六十页，2022年，8月28日content现病史病情介绍

患者2012-11-6晚无明显诱因出现上腹部间断性钝痛，11-7早晨突然呕吐出暗红色胃内容物约250ml，无头昏、恶心、心慌、腹胀腹泻、反酸嗳气、烧心等，在外院急查胃液潜血试验（++），大便潜血（++），以“胃出血”收入我科。起病以来精神差，体力下降第二十七页，共六十页，2022年，8月28日content入院诊断病情介绍

上消化道出血

2型糖尿病高血压3级极高危高脂血症前列腺增生第二十八页，共六十页，2022年，8月28日content入院体格检查病情介绍

T：37.5℃P：110次/分

R：23次/分BP:150/80mmHg

患者扶行入院、神志清楚、双肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，上腹有压痛、腹软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛、四肢运动功能正常第二十九页，共六十页，2022年，8月28日content实验室检查

(11-8)WBC↑23.44*109/LHbAlc↑7.5%Glu↑12.3mmol/L

β-羟丁酸↑0.51mmol/L

酮体↑2+GlU-U↑4+

病情介绍第三十页，共六十页，2022年，8月28日content辅助检查病情介绍(11-7)心电图:窦性心动过速(11-8)动脉双下肢B超:双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成(11-8)腹部B超、双肾B超、心脏B超均正常(11-8)胸部正侧位片正常第三十一页，共六十页，2022年，8月28日实验室检查监测

病情介绍

项目日期大便潜血白细胞

109/L酮体尿糖11-8++23.44++++++11-10++10.5微量++11-14

阴性8.9阴性++11-21阴性6.43阴性-第三十二页，共六十页，2022年，8月28日

血糖日期空腹(mmolL)早餐后(mmol/L)中餐后(mmol/L)晚餐后(mmol/L)睡前mmol/L11-1010.31511.416.514.511-1111.41415.11214.711-121113141111.611-1311.520.39.912.714.411-141120.414.87.27.411-156.79.51010.411.411-167.213.39.111.98.511-178.48.48.414.511.911-188.811.37.35.69.311-197.211.512.310.49.911-207.013.312.86.69.411-216.18.99.57.78.0病情介绍第三十三页，共六十页，2022年，8月28日content药物治疗病情介绍

口服药:倍他乐克12.5mgQd

波依定5mgQd

静脉用药：舒普深3gBID

洛赛克40mgBID

酚磺乙胺3gQd30%脂肪乳250mlQd第三十四页，共六十页，2022年，8月28日护理措施及健康宣教

第三十五页，共六十页，2022年，8月28日护理措施护理诊断

疼痛焦虑活动无耐力营养失调有体液不足的危险潜在并发症：酮症酸中毒潜在并发症：低血糖潜在并发症：糖尿病足知识缺乏第三十六页，共六十页，2022年，8月28日content疼痛（疼痛评分3分11-7）与上消化道出血有关相关因素护理措施护理评价

遵医嘱给予护胃、止血治疗禁食：减少对上消化道的刺激卧床休息：减少机体消耗心理护理疼痛评分1分（11-8）疼痛消失（11-10）第三十七页，共六十页，2022年，8月28日content焦虑（焦虑评分49分11-8）与健康状况改变和角色的转换有关相关因素护理措施护理评价

应用放松技术心理护理加强社会支持焦虑自评量表得分45分，轻度焦虑（11-11）焦虑自评量表得分32分，正常（11-21）第三十八页，共六十页，2022年，8月28日焦虑自评量表第三十九页，共六十页，2022年，8月28日content活动无耐力（11-7）与呕吐、禁食有关相关因素护理措施护理评价

生活护理：协助病人完成个人日常生活活动安全护理:指导病人坐起、站起时动作缓慢活动水平逐渐恢复，可下床走动（11-11）体力恢复良好，可在走廊散步（11-21）第四十页，共六十页，2022年，8月28日content营养失调（11-8）与胰岛素分泌紊乱引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关相关因素护理措施护理评价

遵医嘱给予静脉营养治疗饮食护理监测血糖流质饮食（11-10）正常进食（11-20）第四十一页，共六十页，2022年，8月28日content有体液不足的危险（11-7）相关因素护理措施护理评价

遵医嘱给予静脉补液治疗严密观察生命体征变化和尿量水、电解质始终维持在正常水平（11-21）与呕吐、禁食有关第四十二页，共六十页，2022年，8月28日content潜在并发症—酮症酸中毒（11-8）与患者血酮、尿酮增高有关相关因素护理措施护理评价

遵医嘱持续胰岛素泵降糖治疗严密观察患者病情变化监测病人血糖、尿糖、酮体的水平血糖控制良好，未发生酮症酸中毒（11-21）第四十三页，共六十页，2022年，8月28日content潜在并发症—低血糖（11-8）与持续胰岛素治疗有关相关因素护理措施护理评价

监测血糖水平调整胰岛素量合理安排饮食未发生低血糖（11-22）第四十四页，共六十页，2022年，8月28日content潜在并发症—

糖尿病足（11-7）与末梢血液循环不良有关相关因素护理措施护理评价合理饮食、控制血糖水平足部护理功能锻炼足部皮肤完整，未发生糖尿病足（11-22）第四十五页，共六十页，2022年，8月28日content知识缺乏（11-7）与不了解疾病相关知识有关相关因素护理措施护理评价告知疾病相关知识告知所用药物的作用、不良反应指导正确的用药方法和时间患者能够正确用药（11-18）第四十六页，共六十页，2022年，8月28日

糖尿病治疗的＂五驾马车＂药物运动饮食血糖监测健康教育第四十七页，共六十页，2022年，8月28日健康宣教

胰岛素的使用

足部护理

饮食护理

正确监测血糖和血压

运动疗法第四十八页，共六十页，2022年，8月28日胰岛素的使用来回搓动、上下混匀10次，旋转剂量调节按钮注射部位消毒捏起皮肤，垂直进针，快速注射数10秒拔出针头压迫注射部位胰岛素笔皮下注射第四十九页，共六十页，2022年，8月28日胰岛素的使用严格无菌操作胰岛素的保存注射部位的选择注意事项

低血糖反应，及时补充糖分，15min后测血糖注射部位皮下脂肪萎缩或增生不良反应第五十页，共六十页，2022年，8月28日胰岛素泵的使用及时更换储药器合理选择注射部位，避开疤痕、硬结及破溃观察注射部位有无发红、瘙痒等症状佩戴过程中保证管道通畅注意事项第五十一页，共六十页，2022年，8月28日正确监测血糖合理选择血糖仪及相应代码的试纸洗手，酒精消毒采血的手指手臂下垂30秒，以便使血液充分流到手指采血针刺入采血部位，取适量血待血糖仪指示取血后，把血滴在血糖试纸上5秒后读数，并记录血糖值和监测时间血糖仪使用方法第五十二页，共六十页，2022年，8月28日足部护理

护理方法

每天检查双足，定期做足部感觉测试保持足部清洁，每天用40℃温水泡脚预防外伤，避免感染促进肢体血压循环：步行、提脚跟、甩腿第五十三页，共六十页，2022年，8月28日合理控制总热量

标准体重（kg）=身高（cm）—105±10%—正常、≥20%—肥胖、≤20%—消瘦

体重所需热量劳动强度

消瘦Kcal/kg/天正常Kcal/kg/天肥胖Kcal/kg/天轻体力劳动（如办公室工作）3525-3020-25中等体力劳动（如农田劳动）403530重体力劳动（如建筑工人）40-454035每日总热量=标准体重×热量系数第五十四页，共六十页，2022年，8月28日合理控制总热量身高165cm体重75kgBMI:27.5每日所需热量=60*15=900千卡食谱内容早餐午餐晚餐主食花卷50g蘑菇菜