临床药师在抗感染目标治疗中的作用

临床药师在抗感染

目标治疗中的作用成都军区总医院药学部雍小兰致病菌不明撒大网？病原菌变迁耐药情况复杂药物应用（药效学、ADR）经验？经验性治疗WHO医院获得性感染预防控制实用指南：任何抗生素的应用必须得到临床诊断和已知或怀疑感染的微生物；抗生素治疗前，必须获得细菌学检查的合格标本，以证实治疗是合理的；临床药师的作用与地位抗感染治疗的复杂性决定了无论是哪个专业背景的临床工作者，都必须在补充了其它学科的知识后，才能很好地处理感染治疗中的问题；临床药师应该有信心，也有必要介入到日趋复杂的抗感染药物治疗工作中，而一个好的临床药师，必须具备临床医学、药学、临床微生物学以及感染控制等多方面的知识，才能有效介入临床治疗工作。临床药师介入的工作新药介绍（确保药品信息的公正和客观）；抗菌药物分级管理；院内耐药趋势调查；建立和完善管理制度；药敏试验报告应用监测；临床抗感染治疗；入院新药介绍新药资料收集和整理；医院药事管理委员会：新药评审；入院新药介绍会；医院抗菌药物分级管理制定“抗菌药物应用细则”，“抗菌药物分级管理方案”；药剂科有效实施；三线药品申请单.doc同时要求提交药敏试验报告单，促进了病原学检查和药敏的开展和对报告的正确引用；医院内细菌耐药趋势调查与感染控制科密切合作，开展相关工作；每年向药事管理委员会提交报告；将结果有效地应用于临床，提高临床医师对信息的重视和应用水平；临床药师在目标治疗中的作用对三线药品使用的审查；通过PASS工作站，对敏试结果引用调查；临床会诊治疗；药敏试验现状临床：检测率低，正确率更低；管理：重检测，轻应用；怎样样看看药药敏敏试试验验报报告告单单首先先要要关关注注病病原原学学诊诊断断三定定一一结结合合：：微微生生物物学学定定性性、、定定量量和和定定位位分分析析，，结结合合病病情情；；标本本类类型型和和病病原原菌菌特特性性；；标本本留留取取送送检检过过程程；；分离离培培养养方方法法；；微生生物物检检验验报报告告单单木木糖糖氧氧化化.doc微生生物物检检验验报报告告荧荧光光假假单单胞胞菌菌.doc引用用敏敏试试结结果果前前标本本获获取取、、运运送送、、实实验验室室工工作作；；病原原菌菌的的特特性性；；临床床表表现现；；药物物治治疗疗史史；；分析析和和引引用用敏敏试试结结果果了解解各各种种检检测测方方法法；；识别别细细菌菌的的耐耐药药机机制制；；监测测治治疗疗过过程程中中的的耐耐药药性性，，和和致致病病菌菌的的变变迁迁；；结合药动动学和药药效学特特性引用用敏试结结果；药敏试验验报告药药物分组组非苛养菌菌：肠杆杆科细菌菌；铜绿绿假单胞胞菌和不不动杆菌菌属；葡葡萄球菌菌属；肠肠球菌属属；苛养菌：：嗜血杆杆菌属；；淋病奈奈瑟菌、、肺炎链链球菌；；肺炎链链球菌以以外其他他链球菌菌属；抗菌药物物的选择择：A组首选试试验和报报告；B组首选试试验选择择报告；；C组补充选选择性报报告；D组作为补补充只用用于尿路路感染；；肠杆菌科铜绿不动杆菌属葡萄球菌属肠球菌属A氨苄青、头孢唑啉、头孢噻吩、庆大美洛或替卡、哌拉、庆大、头孢他啶青霉素、苯唑西林青霉素或氨苄西林B美洛、哌拉、替卡、阿莫西林/克拉、氨苄/舒巴坦、替卡/克拉、二三代头孢、丁卡、环丙、左氧、泰能头孢吡肟、哌酮、氨曲南、泰能、丁卡、妥布、环丙、左氧万古霉素、克林霉素、阿齐或克拉或红霉素、磺胺万古霉素、利奈唑胺、奎妈普汀/达福普汀C头孢他啶、氨曲南、卡那、妥布、四环素、氯霉素噻肟或曲松、氯霉素、奈替庆大、环丙或氧氟、氯霉素、利福平庆大、链霉素、氯红四利（VRE可以测））U氟喹诺酮类、磺胺头孢唑肟、氟喹诺酮、磺胺洛美或诺氟、磺胺环丙、左氧、诺氟、呋喃一般来说说，体外外耐药到到体内也也耐药，，体外敏敏感体内内不一定定有效；体内体外外不一致致的影响响因素：：培养条件件、培养养时间、、产酶量量、检测测方法等等。如NG氨苄西林林、青霉霉素、利利福平的的纸片扩扩散法不不可靠。。检测结果果与临床床疗效正确分析析检测结结果药敏试验验方法对对结果的的影响；；对结果的的修正：：不可能的的结果：：需修正的的结果：：有可能误误导的结结果：微生物检检验报告告单嗜麦麦芽.doc体外表型型与耐药药机制苯唑西林林：MRSA；头孢西丁丁代替苯苯唑西林林检测mecA介导的MRSA，其特异性性和敏感感性均提提高；D试验：检检测葡萄萄球菌对对大环内内酯类的的耐药机机制微生物检检验报告告单金葡葡萄菌.doc；微生物检检验报告告单表皮皮葡萄菌菌.doc葡萄球菌菌临床应用用中存在在的问题题MRSA的治疗泰能虽对对MRSA体外抗菌菌活性较较高，但但根据NCCLS意见仍应应视为耐耐药，临临床疗效效不佳；；利福平、、氨基糖糖类对MRSA体外抗菌菌活性虽虽较高，，但不宜宜单独使使用；耐药特性性的检测测高浓度的的庆大霉霉素：肠肠球菌微生物检检验报告告单肠球球菌.doc氨苄青：：流感嗜嗜血杆菌菌、肠球球菌；β内酰胺胺酶：嗜嗜血杆菌菌、淋病病奈瑟功功、卡他他莫拉菌菌、葡萄萄球菌、、肠球菌菌；氯唑、头头孢西丁丁：AmpC酶酶；特殊药敏敏试验问问题肠球菌：：耐药机机制；VRE（（VanA、VanB、VanC））；HLARPRP：：无菌区分分离出肺肺炎链球球菌，应应用适合合的方法法作MIC测定（青青霉素、、头孢噻噻肟、曲曲松、万万古）；；ESBLs：大肠杆菌菌；肺炎炎克雷伯伯菌ESBLs主要由克克雷伯菌菌属和大大肠埃希希菌等肠肠杆菌科科细菌产产生；在体外试试验中，，三代头头孢菌素素和氨曲曲南可表表现为ＲＲ、Ｓ、、Ｉ；加入克拉拉维酸可可使其抑抑菌环扩扩大；临床上对对β内酰胺类类药物(包括青青霉素类类和头孢孢类)耐耐药，对对碳青霉霉烯类和和头霉烯烯类药物物敏感；；由质粒介介导,往往往由普普通的β内酰胺酶酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来来；微生物检检验报告告ESBL.docESBLs的检检测和治治疗NCCLS规定：加加酶抑制制剂后MIC值降低3个以以上倍比比稀释度度；试卡卡法可能能漏检；；根据临床床药敏报报告进行行推测：：对多种种三代头头菌素耐耐药的需需考虑产产ESBL菌株的可可能；根据临床床治疗效效果进行行推断：：肺炎克克雷伯菌菌败血症症；大肠肠埃希菌菌尿路感感染；经验治疗疗可能产产ESBLs菌株导致致的感染染必须包包括一个个碳青霉霉烯类抗抗生素联联合一个个氨基糖糖苷抗生生素，直直到细菌菌药敏结结果知道道时。2000年全国国489个细菌菌室对常常见耐药药菌的检检测正确确率ESBLs63%；MSSA74%；MRSCN48%；对青霉素素不敏感感的肺炎炎链球菌菌7%；；氨基糖苷苷类高水水平耐药药肠球菌菌95%；产β内酰酰胺酶的的流感嗜嗜血杆菌菌35%；中国医药药导刊:2002,4(18)体外试验验与临床床疗效不不一致嗜麦芽寡寡养单胞胞菌体外外实验对对氟喹诺诺酮类耐耐药率低低，临床床治疗常常常失败败；邻氯西林林在体外外实验中中能抑制制AmpC酶的活性性，但临临床治疗疗无效；；产ESBL的菌株对对青霉素素、头孢孢菌素和和氨曲南南体外试试验可能能敏感；；产β内酰胺酶酶的金葡葡菌不论论体外药药敏结果果如何，，青霉素素治疗均均可能失失败。MRSA体外药药敏可可能对对某种种头孢孢菌素素类敏敏感，，但临临床治治疗无无效；；头孢菌菌素、、氨基基糖苷苷类、、克林林霉素素、复复方磺磺胺在在体外外可能能对肠肠球菌菌敏感感，但但临床床治疗疗无效效；血液和和脑脊脊液中中分离离的肠肠球菌菌标本本推荐荐做β内酰胺胺试验验；治疗过过程中中产生生的耐耐药性性氟喹诺诺酮类类治疗疗葡萄萄球菌菌引起起的感感染，，在起起始治治疗后后3~4天天内，，起始始敏感感的菌菌株可可能发发展为为耐药药；头孢西西丁、、亚胺培培南、克拉维维酸可大大量诱导导AmpC酶的产生生（100~1000倍），，对有可可能产诱诱导型AmpC酶的菌株株（阴沟沟肠杆菌菌、枸橼橼酸杆菌菌、变形形杆菌、、黏质沙沙雷菌、、铜绿假假单胞菌菌）引起起的感染染应多次次进行药药敏试验验以监测测是否有有酶的诱诱导；氟喹诺酮酮类治疗疗嗜麦芽芽窄食单单胞菌引引起的感感染；次抑菌浓浓度的环环丙沙星星可诱导导铜绿假假单胞菌菌产生耐耐药性，，而且还还对其他他抗生素素产生交交叉耐药药；AmpC酶头孢西丁丁、亚胺培南南、克拉维维酸可大大量诱导导AmpC酶的产生生（100~1000倍），，对有可能能产诱导导型AmpC酶的菌株株（阴沟沟肠杆菌菌、枸橼橼酸杆菌菌、变形形杆菌、、黏质沙沙雷菌、、铜绿假假单胞菌菌）引起起的感染染应多次次进行药药敏试验验以监测测是否有有酶的诱诱导；治疗中出出现耐药药现象：：绿脓杆杆菌感染染时，应应用替卡卡西林与与克拉维维酸抗菌菌活性低低于单独独应用替替卡西林林。可选用碳碳青霉烯烯类和四四代头孢孢。合理利用用试验结结果药动学特特性与敏敏试结果果：用药药剂量的的调整：：中介、、低度耐耐药；药药物在在体内的的分布情况；特殊部位位及特殊殊病原菌菌引起的的感染；；同类药品品药效的的判断；；酶抑制剂剂的作用用；美美罗培南南、亚胺胺培南给给药1g后的血药药浓度与与MIC的关系β内酰胺酶酶抑制剂剂的合理理应用不同病原原菌的不不同耐药药机制；；抗菌活性性：葡萄萄球菌的的药敏没没有必要要加三代代头孢、、氨苄西西林、β内酰胺酶酶抑制剂剂复合剂剂等，即即使结果果呈“敏敏感”，，也不宜宜选用，，因其疗疗效不如如其它品品种。体内药动动学过程程的一致致性；合理的剂剂量配比比；抗生素的的酶诱导导作用：：亚胺培培南、头头孢孟多多、头孢孢西丁、、克拉维维酸等；；药物经济济学；酶抑制剂剂的增效效作用对金葡菌菌增效作作用：MSSA可