外科-第九章急腹症

第九章急腹处、填塞，使炎症局限，有修复作用。腹膜是双向半透性膜，很多皱襞，面积几乎与全身皮肤相等1、7～2、0m22、上行染：如性腹膜34、透壁症状：1。腹痛：剧烈，持续性，部位开2．，病史+体征+白细胞+XB超、CT（一）1、4（二）6-8小时后未缓解1、处理3第二节定义：脓液在腹腔内积聚有肠袢,内脏,肠壁,网膜或肠系膜等粘连包围,于游离腹腔,形成一病因病理[一] [二] 膈下:1胸腔积液 23抵抗力低下者可脓毒血症.二临床表现[一]发热弛张热:持续高 脉快乏力血细胞上[二]局部剑突下或肋缘下持续性钝痛深呼吸加重 .胸水咳嗽胸痛呼吸音或减弱肝浊音界扩大[三]X线检查:A患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或,肋膈角模糊积液B胸腔积液,肺下叶部分不张CD脓肿含气的有液气平面三鉴别症状+病史(腹腔内炎症好转或腹部手术数回)+B超+X线BCT检查第三 阑尾解剖生理概5—10厘米,0.5—0.7厘米,呈蚯蚓状盲管,在于盲肠左右侧,.2.5厘米处,可沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可找到阑尾阑尾系膜有两层腹膜组成.内含血管,神经,淋巴管.比阑尾短阑尾位置与盲肠恒定,一般在麦氏点(右髂前上棘至脐连成的中外1/3处)也可随盲肠的位置而变化,如肝下方,盆腔内,甚左侧腹腔, 粘膜层粘膜下层环肌层浆膜下层和浆膜层粘膜层和粘膜下层:中间含淋巴组织,沿此扩 淋巴,具有一定免疫功能.12—20岁,成人切除无损急性外科常见病,多发病,居急腹症的首位一病因阑尾管腔阻塞:粪石残渣异物, 肿瘤→阻塞(分泌物)→积聚压力↑→血运→炎胃肠道疾病 胃肠炎→直接蔓细菌: 粘膜溃疡细菌不能排出.加剧,二病理类型 急性化脓性阑尾炎:(蜂窝组织性阑尾炎)炎症加重,肿胀明显.浆膜充血,轻度水肿有化脓坏疽性及穿孔性阑尾炎:病情加重,阑尾管壁坏死呈暗紫色.穿孔多在根部和近端(感阑尾周围脓肿:化脓性坏疽时大网膜下移将阑尾并粘 A炎症消退B炎症局限化C炎症扩散:弥漫性腹膜炎化脓性门静脉炎感症状A腹痛 转移性右下腹痛①单纯性:隐痛②化脓性:阵发性胀痛和剧痛③B胃肠道症状C全身症状乏力头痛炎症加重出汗口渴发热脉速全身症状腹膜炎畏寒高热门静脉炎→黄疸体征AB腹膜刺激征:腹肌紧张反跳痛肠减C其他:结肠充气试验腰大肌试验(阑尾后位 闭孔肌试验(位置较低3检查: 白细胞和分叶↑升高不明显也不可否四和鉴别 转移性右下腹痛+定位痛+检查鉴别:胃十二指肠溃疡穿孔: 急性炎和盆腔炎:脓性+对称下腹痛+穿急性肠系膜淋炎:儿童+上呼吸道史+疼痛位置不右侧.胸膜炎.:刺激10.11.12.肋间神经反射性右下腹急性胃肠炎:,,腹痛明显,腹痛不定 与阑尾炎鉴别,疼痛性质放射性 五治疗非手术治疗:早期单纯性阑尾炎又伴其他严重器质性疾病而有手术症者.手术:A急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除一期缝合B急性化脓性或坏疽性阑尾炎:阑尾切除.冲洗+切口胶膜阑尾周围脓肿:视手术情况而定,(胶管)+阑尾切除+抗炎六并发症①腹腔脓肿:盆腔膈下和肠间隙麻痹性肠梗阻+腹膜刺激征象+压痛性包块+全身症状,B超②内,外瘘形成:脓汁向小肠大肠腹壁穿破钡③门静脉炎:性血栓进入门静脉→肝肿大压痛黄疸高热畏寒→性休克AB腹膜炎腹腔脓肿(残端结节脓肿不净C(肠系膜阑尾残阑尾残根炎:F此节重点 —小儿急性阑尾炎

特殊特点 ①病情发展快且重高热等②有下腹症状不明显③穿孔率高并发症率也高一旦立即手术不能拖延配合抗炎,输液等治疗二妊娠期急性阑尾炎:特点:妊娠6个月内多发大网膜难以上移的阑尾.腹膜炎不易局限,局部症状不明显,以阑尾切除为主,早期手术,水前用酮刀口须偏高不下术后用抗生痛觉迟钝,症状不典型,体征不典型注意伴心脑肾等内科疾病,及时手术,注意内科此节要了解小儿妊娠期老年人急性阑尾炎特点慢性 体征 右下腹局限性压痛,固治疗 1症状不重可保守重要治 —

第四 肠疾解剖与生由十二指肠空肠回肠组 全长约3-5十二指肠约25厘 空肠回肠无明显标志空肠占上 胃→小肠起于第1. 2腰椎左侧,止于右下方骶髂关节前方(盲肠)靠小肠系膜附着于腹后壁 盆 浆膜肌层粘膜下层粘空肠粘膜高而密的环状皱襞向下→皱襞越低而稀回肠远端,故肠壁由上而下变薄,肠二功能:消化和吸收功能(分泌多种酶的碱性肠液→分解葡萄糖氨基酸脂肪酸由肠粘膜吸收,水电解质各种维生素)8000ML左右,还分泌胃肠激素.三结肠的解剖分盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠全长1.5回盲瓣:回盲处有粘膜和环肌折叠形成的.作用①防止大肠内容物回流②控制食糜残渣 脾曲 结肠的肠壁 浆膜层肌层粘膜下层粘膜“结肠带”(外层纵肌3条纵行的带)四主要功能吸收水分,和转运粪便.可吸收葡萄糖电解质能分泌碱性的以润肠梗—肠梗阻 引起肠腔变狭小,内容物通过发生①肠腔堵塞 如:粪块异物等②肠管受压 如粘连带肠管扭转肿瘤等③肠壁病变 大手术腹膜炎麻痹性肠梗阻或铅和肠功能紊乱引起的肠痉挛. 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运, 肠梗阻按有无血运分为单纯性和绞窄性两类. 有梗阻无血晕 按部分分:梗阻: 按程度分:完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻按病程分:急性肠梗阻[二]1 上段以上肠蠕动加强克服梗阻 时间越长胀约明显机械 下段肠管瘪陷,空虚→交界处即梗阻部病理:静脉回流受阻:毛细血管及小静脉郁血,肠壁水肿, 缺氧,血管通透性↑,肠腔动脉血栓形成肠管失活性→紫黑色肠壁变薄通透性↑粪臭渗出物缺血坏死慢性梗阻不完全梗阻→肠管扩张→肠管代偿性增厚.可见肠型及蠕动波①体液丧失:引起水体液丧失A十二指肠第二段梗阻氯离子下降酸性胃液→碱B小肠丧失碱性或中性(钾离子,钠离子↓)酸,缺钾→胀肌②和:梗阻以上的肠腔细菌量↑产生毒素.(肠壁失)→细菌和毒→腹腔→腹膜炎和③休克 缺水→血容量减少电解质紊乱酸碱平衡失调,细菌都引起严重④呼吸 循环功能胀(腹压↑)膈肌↑腹式呼吸↓影响肺内气体交换,同时[三]腹痛:机械性肠梗阻:阵发痛多在腹部,伴有肠,如间歇期不断缩短,以至成为剧查:望:有时可见肠型和肠蠕动波 听诊:连续高亢的肠或呈气过水因或金 梗阻早期:呈喷射性,吐出物为食物或胃液,进食或水均可梗阻位置 A.:出现早,吐出物为胃,十二指肠内容物B.低位:出现迟而少,吐出物为粪样C结肠梗阻:吐出物晚期才出现,吐出物呈棕褐色或血性.麻痹肠梗阻呈腹胀 停止自排气排便[四]尿少.或无尿.(缺水征)脉细速血压下降.面色苍白,四肢发凉与和休克征腹部望诊:肠型和蠕动波(机械性梗阻)肠扭转腹胀不对称,麻痹性肠梗阻则腹胀均匀.触诊:单纯性可有轻度压痛.绞窄性可有固定压痛和腹膜刺激征,压痛的包快为绞窄的叩诊:绞窄性腹腔有积液,移动性浊音可呈阳性听诊:肠亢进,气过水声或金属音→机械性肠梗阻,肠减弱或→麻痹性肠 如触及肿块→直肠肿瘤或极度发展的肠套叠的套头.或肠腔外肿物 单纯早期不明显,病情加重血红蛋白↑红细胞压积↑尿↑绞窄性: 血气分析血离子测定,肾功能测定或粪便潜血检查阳性的考虑有肠壁血运X线检查 梗阻发生4-6小时,X线可见肠腔内气体.立位或侧卧位或平片→多数[五]是否梗阻根据四大症状(腹痛腹胀停止自排气排便)腹部,肠型,蠕动波,肠亢进或减弱等判断,X线检查.腹部手术损伤炎症→粘连性肠梗阻 蛔虫团→儿童 肿瘤粪块→老年人完全性:频繁低位梗阻则定量行排气排粪X线可见直肠袢充气扩张.不完全性:腹胀轻X线肠袢充气扩张都不明显,结肠内有气体麻痹性肠梗阻→腹胀明显肠减弱或(有手术病史)X线大小肠全部充气扩张机械性肠梗阻→胀气仅限于梗阻上段结肠不会全部胀气是还是低位→发生早且频繁腹胀不明低位→腹胀明显出现晚而次数少(可出吐粪样物低位小肠→X线扩张肠袢在腹中部,呈”阶梯状”排列结肠无积气.结肠梗阻→X线扩张的肠袢在腹周围,可见”结肠袋”:A腹痛发作急骤,疼痛剧烈,阵发性,出现早频B病情发生迅速,早期出现休克,C有明显腹膜刺激征,体温上升,脉搏加快,腹胀不对称,有隆起及压痛的包块E物,胃肠减压物排除物为血性,腹穿为血FX线:见孤立,突出胀大的肠袢,不改变位置,或有假肿瘤状阴影,或肠间隙增宽提示G基本治疗 A:,减少压力及毒素.B矫正水,电解质紊乱和酸碱失衡根据缺水情况,血浓缩情况,尿CO2—CP血离子C防治和 非手术治疗适用于单纯性粘连性肠梗阻,麻痹性或痉挛性肠梗阻,蛔虫或粪块堵塞,肠结手术治 手术原则和目的.最短时间内最简单方法解除梗阻解决梗阻的原因:,取异物第五 急腹症的和鉴定义:以急性腹痛为突出表现,需紧急处理的腹部疾患的总称.特点:发病急进展快变化多病情重必须紧急抢救分类:炎症性脏器穿孔性或破裂性脏器梗阻性或绞窄性脏器扭转性性损伤:一:婴幼儿→肠套叠,绞窄性疝青壮年→急性阑尾炎胃十二直肠穿孔老人→胃肠肿瘤穿孔胆囊炎胆石症乙状结肠扭转即往史:溃疡病史手术病史阑尾炎胆 腹痛①诱因:油腻进食后→胆囊炎胆石症 饱食→胃十二指肠穿孔 ②缓急:由轻到重逐渐发展→炎症突发,病情重→穿孔破裂扭转梗阻急性性坏死性胰腺③部位: 上腹;胃十二指肠穿孔 下腹:肠穿孔左季肋:脾外 转移性疼 ④性质持续性疼痛:阑尾炎炎性渗出穿孔血液刺激阵发性疼痛:两者相加:胆?症加胆道肠梗阻加绞窄⑤程度功能性症状明显⑥放射痛 胃十二指肠溃疡→后背11~12胸椎处胆?症:右 胰腺炎:左肩肾输尿管:下腹大腿内消化道症状① 梗阻,阑尾炎,囊肿带扭物:血性:上消化道, 蛔虫:胆道蛔虫症粪便样物:低位梗阻频繁并有血性内容物:肠绞窄 先腹痛后发热内科 先发热后腹②排便状况:柏油样便:上消化道果酱样便:小儿肠套叠腹?→肠炎盆腔脓肿 高热寒战尿血黄疸二体格检查全身检查:生命体征 PBP 面色巩膜腹部检查视诊:切口痕迹腹型是否对称(肠卵管扭转脓肿)有无隆起静脉曲张肠型及蠕动包块舟状腹常见与胃十二指肠溃疡穿孔腹式呼吸→腹膜炎全腹膨胀→腹水低位梗阻肠麻痹扪诊:仰卧屈膝位从无痛?开始→病变部位着重查腹膜刺激征(压痛,反跳痛,肌紧张)部位范围程度肌紧张:轻:炎症中:轻重重:板状腹穿孔:胆石症胆道穿孔扪诊要注意包块位置大小形态活动度及有无压痛 叩诊 移动性浊音:炎性渗出消化道穿孔内肝浊音界缩小:消化道穿孔引起气腹听诊:肠音亢进:(金属音气过水音)机械性肠:腹膜炎或麻痹性肠梗阻.震水音: 直肠指诊:直肠陷凹饱满感, 触痛或波动→盆腔肿物或积血女性颈触痛→盆腔炎或．三化验室：血常规尿中红、白细胞→泌尿系疾病血尿淀粉酶→胰腺炎Ｘ线胸腹连透：胸膜炎或膈下游离气 积液Ｂ超：肝胆脾盆腔肿块囊肿扭转脓肿积液穿刺定位性腹穿：腹腔 颜色气味涂四１炎症腹症腹痛由轻到重呈持续性 查痛点固定腹膜刺激征限于局部→可扩大ＫＴ↑脉搏加快白细胞↑２穿孔腹夫痛突发且重呈持续剧痛可休克查：腹膜刺激征明显肠音或减弱，可有气以上两点的治疗：应早期手术如超过４８小时病灶已局限，全身状态好可非手３梗阻或绞窄腹腹痛急骤且剧烈呈绞痛呈渐进性阵发性加重查机械肠梗阻金属音伴腹胀４脏器扭转腹腹膜刺激征晚期可有症状及休克以上两点的治疗：宜早期手术，以免病情，如伴休克，可边抗休克边紧急手术５腹症：此治疗原因不清，状态可保守治疗否则不能维持血压，可手术探察破裂：６损伤腹空腔脏器：胃肠破裂→腹膜炎实质性脏器：肝脾破裂→腹腔内刺激征，肝浊音界缩小或。X线：膈下有游离气体检查：右上腹压痛和肌紧张B超可确诊急性胰腺炎：①暴饮暴食或饮酒后②左上腹持续剧烈、向肩放射、、后不缓解，③可有腹膜炎，麻痹性肠梗阻查：血尿淀粉酶升高，CT检查可触诊小肠急性梗阻：腹部绞痛（脐周）、、吐后疼痛可减轻，肠活跃，腹部①腹穿（不凝血）②BCT（③平片→空腔脏器破裂①急性盆腔炎发热下腹压痛反跳痛内胗②肿瘤蒂扭转左、右下腹④异位妊娠腹膜炎心率快血压低（内压痛不明显反跳痛明显化验：阳性B超后穹隆穿刺（不凝血36性腹膜分脏层腹膜和壁层腹膜炎症（细菌，化学，物理损伤）病因：细菌性和非