医疗风险与纠纷防控培训教材

中南大学湘雅医院医务部钱招昕2016.09.24医疗风险与纠纷防控风险定义风险在给定的情况下和特定的时间内，可能发生的结果与预期目标之间的差异。差异越大，风险越大特点客观性、不确定性、相对可控性医疗风险“医疗行为带来或造成的，或实施以后发生的不确定因素，导致对病人不利后果的可能性”我们有时的确会把事情搞砸——希波克拉底医疗过程中，风险无时不在医疗风险源自医疗属性专业性侵袭性不确定性道德性交互性系统性法律性体制性医疗风险纠纷防控并非单一问题医疗纠纷中国医患纠纷数据73.33％医院发生过医务人员被辱骂、威胁、殴打59.63％医院发生过院长被围攻76.67％医院发生过患者拒绝出院、拒绝缴费61.48％医院发生过死者家属摆花圈美国是否太平点？诉讼概率：外/产科医生，1次/6年败诉：赔偿，次均50万美元胜诉：高昂律师辩护费、过程冗长保费：普外科医生3-30万/年，神外、产科多50%为何如此？纠纷，源自期望的破灭纠纷，源自需求没得到满足纠纷，源自双方认知差异纠纷，源自期望的破灭纠纷，源自需求没得到满足纠纷，源自双方认知不在同个视界医疗风险导致疗效不佳、恶化医疗意外或失误人文关怀缺失就医感受令人失望理解差异沟通欠缺技术发展可否消除纠纷？技术越来越好，但永远不够好技术越发展，总体效果越好，期望值越高医学越发展，水平越高，纠纷越有可能发生风险与纠纠纷防控控管控纠纷纷风险的的关键管控医疗疗风险，，保障医医疗安全全加强医患患沟通，，增进人人文关怀怀医疗风险险防控体体系质量管理理团队建设设制度落实实文化引领领质量医疗质量量指医疗疗服务的的及时性、安全性和有效性，是通过过临床科科室和医医务人员员遵循医医疗管理理规章制制度，执执行操作作规程和和技术规规范，实实施自我我评价和和控制所所实现的的医疗技技术和医医疗效果果在现有医医学知识识的基础础上，医医疗卫生生服务可可以提高满意意结果的的可能性性和降低不满满意结果果的可能能性美国卫生生机构资资格认证证联合委委员会（（JCAHO）质量管理理医疗质量量是医疗疗安全的的核心与与保障完善的质量量管理体系系流程质量管管理基于电子病病历的临床床路径岗位质量管管理人员资质审审核环节质量管管理以病历为抓抓手重要部门质质量急诊科手手术室室ICU新生儿科持续质量改改进内审员团队队QCC、RCA细节决定质质量医疗质量提提高需要/但不依赖于于先进仪器器与设备医疗质量提提高更多依依赖于看似似普通的细细节和具体体问题的把把握和改进进细节决定质质量囊肿性纤维维化患者不不患严重肺肺部感染的的几率以天为单位位：不治疗疗者99.5%&治疗者99.95%以年为单位位：不治疗疗者16%&治疗者83%团队建设业务素质人文素质安全意识法律意识钟型曲线团队建设规范化住培培总住院训练练上岗证、退退出制三基培训法律培训人文培养学分制能力评估主任医师负负责制资质授权诊疗组长手卫生认证证团队协作MDT协作提升质质量与水平平团队内信息息传递必不不可少协作提升安安全团结正性成成员不抱怨有热情团队建设制度核心制度“两诊两查查三讨论，，一(医)律(历)不准抢手术术”两诊：首诊诊负责制度度、会诊制制度两查：三级级医师查房房制度、查查对制度三讨论：疑疑难病例讨讨论制度、、术前讨论论制度、死死亡病例讨讨论制度一（医）：：医生交接接班制度律（历）：：病历管理理制度准：新技术术准入制度度抢：危重患患者抢救制制度手术：手术术分级管理理制度制度落实制度与规范范的主要价价值是防止止犯错误得到执行的的制度才是是制度落实制度执执行是管理理的要务培训检查考核动态改进制度落实信息化平台台支持至关关重要用信信息息化化关关卡卡防防止止疏疏忽忽性性犯犯错错用信信息息化化监监控控及及时时提提醒醒手术术通通知知限限制制合理理用用药药系系统统制度度落落实实制度度落落实实制度度落落实实文化化引引领领短期期安安全全，，靠靠制制度度长期期安安全全，，靠靠文文化化制度度要要求求人人不不犯犯错错误误（（被被动动））文化化引引领领人人避避免免犯犯错错（（主主动动））营造造医医疗疗安安全全文文化化是是医医院院管管理理需需要要考考虑虑的的内内容容长期过程：灌灌输、督导、、考核、改进进，循环往复复，养成个体体习惯，产生生群体氛围，，营造单位文文化文化引领—底线思维不违背医学常常识不违背核心制制度不违背职业道道德世上没有无缘缘无故的恨文化引领—规范行医规范诊疗诊疗规范，积积极救治不犯可避免性性错误关注人文沟通，尊重节约费用悲悯情怀特殊沟通与纠纠纷防范医患沟通沟通是解决信信息不对称的的主要手段先有沟通，后后有理解沟通是诊疗的的需要语言、药物、、手术刀医生角色定位位变化的要求求主导伙伙伴沟通缺陷我们的缺陷看“人的病””，非看“病病的人”懂专业，不通通人文，忽视视患者心理感感受急于打断，72%医生平均23秒后就打断患患者说话，患患者不间断陈陈述的时间只只有6秒钟缺乏沟通技能能训练沟通不足成为为医疗纠纷主主要原因湘雅医院高风风险病例特约约谈话告知制制度“高纠纷风险险”高风险的病病情危重预后差突变风险大高风险的人反复多处就医医偏执敌对情绪沟通形式人员要求患者和/或家属医生医务部人人员律师心理医生生记录要求求视频音频纸质实时场地要求求专门场地沟通内容病人和家属属想了解什什么？医护人员是是不是真正正在帮助自自己什么病？多危险？如何治?有无效？多少钱？有无选择？？沟通内容告知病情和和风险对病情变化化和不良预预后做心理理准备告知诊断和和治疗让病人了解解为什么如如此诊断讲明治疗方方案和实施施计划其他的可能能选择表达我们的的真诚与努努力争取病人和和亲属的配配合执行方式医生申请医务部主持持绩效支持沟通效果2015年全年1571例2016年1-6月942例上述2513例高风险病病例无一出出现纠纷沟通案例1.张女女士士，，41岁，，绒绒毛毛膜膜癌癌四四期期，，脑脑转转移移，，肺肺转转移移，，已已行行18次化化疗疗，，存存在在低低钾钾低低钠钠颅颅高高压压情情况况，，不不肯肯化化疗疗，，拒拒绝绝出出院院病人人家家庭庭关关系系复复杂杂离离异异状状态态，，子子女女未未成成年年，，家家属属为为男男朋朋友友及及患患者者姐姐姐姐经两两次次高高风风险险谈谈话话，，最最终终理理解解风风险险和和预预后后，，对对医医生生表表示示感感谢谢2.杨先先生生，，82岁，，膀膀胱胱癌癌，，肾肾萎萎缩缩，，肾肾功功能能不不全全，，冠冠心心病病，，高高血血压压，，2型糖糖尿尿病病家属属人人数数多多，，意意见见不不统统一一，，对对手手术术期期望望值值很很高高。。通过过高高风风险险谈谈话话，，让让家家属属了了解解病病情情，，手手术术方方式式，，手手术术风风险险和和预预后后，，表表示示感感谢谢医医院院重重视视，，全全面面了了解解情情况况，，放放弃弃手手术术沟通案案例3.宋女士士，主主动脉脉夹层层A型，马马凡综综合症症，孕孕38周，9月4日凌晨晨1点入院院紧急大大会诊诊，高高风险险谈话话，向向家属属解释释情况况，告告知会会诊意意见，，手术术方案案，手手术风风险，，家属属表示示理解解，希希望尽尽快做做手术术术后效效果好好，新新生儿儿平安安出生生，宋宋女士士顺利利度过过危险险期，，情况况平稳稳。沟通案案例纠纷防防控最最后防防线—安保员工没没安全全感的的医院院，不不会有有好的的医疗疗质量量没有一一家医医院绝绝对安安全暴力危危情发发生时时，须须有安安保对对策警务室室、保保安队队一键报报警系系统快速反应流流程应急预案有备无患“任何伤害害医护人员员的违法行行为都要依依法严肃处处理。”“无论有任任何矛盾都都不能成为为医闹的理理由。”——2014年03月9日，全国两两会期间政策曙光政策曙光2016年3月30日，国家卫卫计委、中中央综治办办、公安部部、司法部部等四部委委下发结语医疗风险与与纠纷管控控是个系统统工作管控关键要要素为质量量、团队、、制度、文文化、沟通通高风