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缺血性二尖瓣反流（Ischemicmitralregurgitation,IMR)开封市第二人民医院心内科：潘庆丽

概述定义：由急性心肌梗死或心肌缺血引起的二尖瓣反流。一组特定病因引起的症候，近年其临床重要性日益受到重视。ACC/AHA最新指南将IMR作为MI的并发症单独列出并规范了IMR的治疗指征及方法。研究发现，缺血性二尖瓣反流（IMR）与临床预后密切相关。概述

缺血性二尖瓣反流是指因１根或多根冠状动脉部分或完全梗阻引起的二尖瓣关闭不全，该疾病应与其他原因引起的器质性二尖瓣反流合并冠状动脉疾病相区别。所有的缺血性二尖瓣反流患者都有急性或陈旧性的心肌梗死，而心肌梗死后２０％～４０％的患者出现二尖瓣反流，通常是轻中度，但却增加心力衰竭和死亡的发生率。病理机制IMR可由二尖瓣器（瓣叶、瓣环、左心室肌、腱索和左心房肌）解剖或功能异常引起。1.乳头肌功能失常：在缺血时导致支持乳头肌部分的心肌节段向后、外侧膨出，发生乳头肌移位，使乳头肌与瓣叶失去垂直。下壁心肌梗死通常是引起乳头肌附着的心肌节段功能异常的常见原因病理机制2.左室功能不全及继发的左室扩张。左室扩大是产生IMR的前提，乳头肌牵张长度改变是IMR产生与否的独立预测因子。3.乳头肌断裂：常继发于前壁或后壁梗塞，最常见累及后乳头肌。因为前侧壁侧支循环较后壁丰富，后乳头肌仅由单支血管供血。48小时内死亡率95％。临床表现症状：急性期突发二尖瓣大量反流者可很快出现心衰、急性肺水肿的表现：如端坐呼吸、气促及咳嗽及咳泡沫痰等，后期慢性发病者可出现逐渐加重的劳力性呼吸困难，反复发作心衰。超声心动图对IMR的检出率明显高于物理查体。应作为常规检查手段。IMR的特征反流程度呈动态变化。与运动和手术有关。运动中二尖瓣反流加重与肺动脉压力增高及不良临床预后有关。超声心动图表现1.左室腔扩大，节段性室壁变薄及运动障碍，也可有室壁瘤形成。2.二尖瓣叶合拢欠佳，CDFI显示瓣口收缩期反流。3.左心功能检查结果显示：左室EF下降，多数小于50％。

Schematic2IschemicmitralregurgitationduetolocalmalfunctionoftheLVwalladjacenttoasinglepapillarymuscle.陈旧性心梗：间隔心尖部室壁瘤形成非标准四腔心切面显示二尖瓣中度反流，左室EF39％前壁心梗后左室腔扩大，二尖瓣反流。超声诊断对IMR的程度作出准确评估，必要时进行定量评估。IMR的反流一般为中心性，多数不合并二尖瓣叶脱垂。（）观察心室及二尖瓣病变的形态结构：有报道称三维超声心动图研究显示：IMR与左心室球形程度有关。治疗1.冠状动脉血运重建：溶栓、CABG、PCI等。2.瓣膜外科手术：

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