经皮肾穿刺点的选择课件

经皮肾穿刺点的选择广州医科大学附属第一医院

----基于解剖学研究理想的经皮肾穿刺需要满足的条件安全：创伤小、并发症少（出血、副损伤）有效：解除梗阻，能够取出尽量多的结石重要的毗邻关系肝脾结肠胸膜胸膜下界体表投影

腋中线10肋肩胛线11肋损伤主要原因：穿刺点过高--10肋间穿刺既往开放手术史，组织粘连12肋短小或缺如，误判体表标志如何避免？胸膜腔：潜在的腔隙7天后窦道成熟、包裹主要原因：穿刺点靠近腹侧肾后结肠：老年女性，左侧肾下极，瘦长体型防治避免过于靠近腹侧的穿刺B超协助定位单纯穿孔：禁食、引流2周拔除对穿：逐步拔除腹膜炎：开放手术旷置，改道手术因此注意穿刺区域选择

肩胛下线与腋后线区域，不超过十肋靶：肾X线B超直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示可透视导丝的位置，避免穿刺损伤集合系统（适合复杂病例的处理）X线（谈虎色变?）以下的内容主要基于X线术前IVU术中逆行造影术中穿刺造影

基础：解剖学肾小盏（单个或多个）------肾大盏

再由肾大盏引流进肾盂结构复杂长的短的粗的细的单一的繁复的基本特点目标越大，越好穿刺操作细长的肾盏，穿刺困难，经皮肾通道鞘进入后受限制，操作困难肾盏颈宽大且短，穿刺、内镜操作都较为容易常见的复杂结构肾盏的引流98.6％铸型的上极是由单一的肾盏引流95.7％的铸型肾中极（肾门部位）是由两排（前和后）成对的肾盏引流57.9％铸型的肾下极是由两排成对的肾盏引流而42.1％的铸型各极是由单个肾盏引流在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查一样是必要的。IVP、逆行造影、穿刺造影：二维三维CT重建：三维通过二维平面构想三维结构：对比研究个人经验二维的图片能够看出三维效果吗？IVU1.前后盏俯卧位下，后组盏对着术者，前组盏伸向腹侧因此，穿刺后组盏更容易，也有利于操作一般规律但前后组肾盏并不非常规则并非所有的内侧盏都是后组盏！后组投影靠内侧前组投影靠外侧左肾中极肾盏的后面观：A.靠中的是后组盏？B.铸型显示后组盏更细长，投影因而更靠外侧前盏或者后盏？角度：45-60大致与肾盏长轴方向一致合理的点、角度，以最短路径进入

2.交叉的肾盏交叉肾盏出现在中极在造影片中，出现中空的影像3.垂直的小盏11.4％存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏。这些小盏可能在投影中与其他部位的影像重叠。潜在的目标肾盏，但要注意区分前后盏的关系和是否靠近肾盂！4.奇特的上下极肾盏引流典型：集合系统的角度问题KUBIVP逆行造影我们能走多远？中盏后组肾盏入路制定合理的PCNL计划

必要时多通道多通道多通道：Y通道争议：角度问题角度不合理肾脏损伤？个人观点：前后盏残留小结石适可而止！肾脏的另一套脉管系统越靠近肾门，血管越粗，损伤是灾难性的！肾盏颈部，二级血管，介入治疗肾盏穹窿部，三级末梢血管，损伤出血少穿刺肾盏盏颈存在巨大风险沿着肾盏长径方向，从肾盏穹窿部穿刺如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？交叉定位退针造影牛眼征：交叉定位确认从穹窿部入针，并判断穿刺深度实例探讨如果是你在做，你打算怎么穿刺？为什么？病例1直接穿刺肾盏憩室结石

腹侧的肾盏憩室难以处理病例2通过层次判断前后

选择容易的部位穿刺病例3病例