神志意识的观察(神经外科 讲 座)课件

神志意识的观察(讲座)洪江中医院神经外科何承彪神志意识的观察在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是：1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。3.也为了判断疗效和预后即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生继发性血肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。神外病情观察包括：1、神志意识；2、瞳孔变化；3、神经系体征；4、生命体征；5、其它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。在众多的观察项目中，以意识观察最为重要。神志（意识）的观察何谓意识？所谓意识：意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。神志包括两个方面内容1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等神志（意识）的观察大脑皮质根据其功能特点可分为感觉皮质，运动皮质和联合皮质。联合皮质包括前额叶联合皮质，顶叶联合皮质，颞叶联合皮质，枕叶联合皮质和边缘叶联合皮质，约占整个大脑皮质的75%。联合皮质不参与纯粹意义上的感觉或运动功能。联合皮质共同涉及脑高级功能的许多方面，包括随意运动，感觉感知，认知，情感行为，记忆和语言等。神志（意识）的观察综上得知：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉，而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识的开关。换而言之：大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要条件；上行网状激活系统是产生意识的充分条件。所以要维持正常的神志意识缺一不可。神志（意识）的观察举例1：植物人：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。植物人即上行网状激活系统功能正学，而因大脑联合皮质受损，即产生意识的物质基础丧失，所植物人的意识内容是空白的。神志（意识）的观察举例2DIA，脑干损伤，或丘脑，下丘脑的受损等表现为昏迷状。虽然产生意识的大脑皮质功能正常，但由于上行网状激活系统受损，大脑皮质得不到非特异性剌激，不能维持机体的醒觉状态。而醒觉状态是产生意识的充分条件。神志（意识）的观察以觉醒程度改变为主的意识障碍1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。神志（意识）的观察以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。神志（意识）的观察神外分为意识清楚，意识模糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别。1意识模糊为最轻或最早出现的意识障碍，因而也是最需要熟悉和关注的。在此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但尚未完全丧失，可有淡漠，迟钝，嗜睡，语言错乱，定向障碍(不能辩别时间，地点，人物)、躁动，谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼这种最低限度的合作。2浅昏迷指对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感的意识障碍阶段，痛刺激（如压眶上神经）时，能用手简单的防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。3昏迷指痛觉反应已甚迟钝，随意运动已完全丧失的意识阶段，可有鼾声，尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。4深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双侧瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。神志（意识）的观察在实际应时除了要指出意识障碍的阶段性以外，还须对一、二项表现如语言，痛觉反应等在程度上加以具体描写，以资比较，例如:意识模糊，嗜睡，轻唤能醒，仅能回答简单问题，无错乱。神志（意识）的观察

Glasgow昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼，语言和运动三个方面分别订出具体评分标准。Glasgow昏迷评分法睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答，定向正确5能遵嘱完成动作6呼之能睁眼3能对答，定向有误4刺痛能定位，手举向痛处5刺痛能睁眼2胡言乱语，不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松驰，无动作1神志（意识）的观察对GCS评分的剖析：睁眼反应：主要是对醒觉状态的观察言语反应：主要是对意识内容的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察神志（意识）的观察

神内意识观察评定(最佳）

一、轻度意识障碍

1.意识模糊：意识呈一过性、短暂性地不清晰，表现为迷罔和茫然感。可有短暂的情感爆发，如哭泣、恐惧、不安等。

2.嗜睡状态：意识轻度障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，意识范围不缩小。但注意力不集中，如不继续对答，很快又可入睡。思维内容开始减少。反射都正常。

二、中度意识障碍

1.混浊状态：或精神错乱状态，意识障碍加重，定向力和自知力均差。思维凌乱，出现片断的、不系统的幻觉和妄想。情感反应紧张、不安、恐惧。意识障碍的波动性大，时轻时重，昼轻夜重为其特奌。

2.谵妄状态：意识障碍严重。定向力和自知力均差。注意力涣散，有丰富的错觉、幻觉，形象生动而逼真，情感反应恐惧，可有外逃或伤人行为。反射仍正常。

3昏睡状态：意识障碍较重，对外界刺激应答反应减弱，有时发出含混不清的、无目的的喊叫。处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。

三、昏迷

意识与CT的对比关系从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化与意识的变化是相一致的。即:2.当四叠体池和环池消失时，患者就分呈现不同程度的昏迷状。意识与CT的对比关系从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化与意识的变化是相一致的。即:1.只要当四叠体池和环池清晰可见时，患者不会出现昏迷。意识与CT的对比关系神经外科除了原发性脑干损伤，原发性视丘下部损伤和弥漫性轴索损伤（DIA）可以表现为立即深度昏迷外，其余情况下发生的昏迷，不论缓慢与迅速，都有由轻到重或存在一个中间清醒的过程，这对正确诊断，及时治疗和断定预后都至关重要，这个演变过程即使在监护病房也常有疏漏，因此在监护设备齐全的条件下，仍旧不可忽视医师，特别是护士的床前观察的基本功。谢谢！特殊类型的意识障碍

无动性缄默症又称睁眼昏迷：由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。特殊类型的意识障碍植物状态是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。意识障碍的鉴别诊断

1．闭锁综合征：双称之为去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病，感染，肿瘤，脱髓鞘病等引起。意识障碍的鉴别诊断3木僵表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲，违指拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪，心率加快等情感反应，缓解后多