大量输血与创伤复苏课件

大量输血与创伤复苏哈励逊国际和平医院重症医学科崔朝勃

大量输血与创伤复苏哈励逊国际和平医院重症医学科1输血警语输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。LOGO输血警语输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科学合理的管2

病例一男性12岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血1个半小时于2010-07-04，16:40入院。入院查体：T37.0℃P153次/分R20次/分BP140/60mmHg神清，贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛反跳痛及肌紧张。右大腿肿胀明显畸形，胫腓骨远端开放粉碎骨折，骨断端外露。左小腿后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。LOGO病例3双下肢X线片示：右股骨骨折右胫腓骨开放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨颈骨折腹部CT示：肝挫裂伤。LOGOLOGO4入院诊断：闭合性腹外伤肝破裂右股骨骨折右胫腓骨开放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨颈骨折左小腿开放损伤LOGO入院诊断：LOGO5入院术中治疗：1.给予输血补液吸氧等支持治疗2.给予剖腹探查后行肝破裂修补纱布填塞止血术3.骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内固定术后，左小腿开放损伤清创缝合术4.术中输浓缩红细胞20单位，血浆1670ml，冷沉淀6单位，血小板1人份LOGO入院术中治疗：LOGO6转入重症医学科后查体：T36.7℃P140次/分R22次/分BP79/41mmHgSpO299％，深昏迷状态，全身皮肤苍白，双侧瞳孔5.0mm，对光反射迟钝，腹部切口腹带包扎，右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。LOGO转入重症医学科后LOGO7复查血气分析及电解质示：PH6.93PCO2

84mmHgPO224mmHgBE-14.0mmol/LHCO-16.7mmol/L。血钠155mmol/L，血钾3.1mmol/l，血钙1.03mmol/l。急查血常规示：白细胞11.41×109/L，中性粒细胞百分比72.84%，血红蛋白76g/L，红细胞压积22.1%，血小板53×109/L。出凝血时间示：

PT23.80秒PA26.92%INR1.99APTT126.0秒FIB1.02g/LTT26.70秒。LOGO复查血气分析及电解质示：LOGO8肝功能：谷丙转氨酶2177U/L谷草转氨酶2235U/L总蛋白35.4g/L白蛋白21.8g/l，谷氨酸脱氢酶59U/L总胆汁酸67.49μmol/L。肾功能示：尿素5.06mmol/L,血肌酐111.0μmol/L，乳酸15.09mmol/L。LOGO肝功能：LOGO9心肌酶示：肌酸激酶1359U/L肌酸激酶同工酶168U/L乳酸脱氢酶4476U/L。血钾2.86mmol/L血钠156.4mmol/LLOGO心肌酶示：LOGO10转入重症医学科后继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细胞42单位，血浆3300ml，冷沉淀12单位，血小板1人份。患者2010-07-04，16:40入院，2010-07-06，07:58患者死亡，共住院39个小时。LOGO转入重症医学科后LOGO11病例二患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋气6小时于2010-08-13，21:50急诊入院。入院情况：T36.8℃P76次／分R22次／分BP77／42mmHg，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸音低，心率76次/分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约2ml。胸部CT、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气胸、腹腔多发积液。LOGO病例二患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋12LOGOLOGO13入院出凝血时间示：

PT15秒PA46.03%INR1.36APTT32.8秒FIB0.8g/LTT26.60秒。急查血常规示：白细胞21.46×109/L，中性粒细胞百分比92.34%，血红蛋白82g/L，红细胞压积23.8%，血小板170×109/L。LOGO入院出凝血时间示：LOGO14入院诊断：闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎闭合性胸外伤血气胸肋骨骨折皮下血肿失血性休克LOGO入院诊断：LOGO15术中诊断：闭合性腹外伤脾破裂肝破裂腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎失血性休克

行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约4500ml，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。LOGO术中诊断：LOGO16复查血气分析及电解质示：PH7.16PCO2

44mmHgPO290mmHgBE-12.0mmol/L血钠146mmol/L，血钾5.7mmol/l，血钙0.99mmol/l。肝功能：谷丙转氨酶443U/L谷草转氨酶2040U/L总蛋白43.7g/L白蛋白29.7g/l，肾功能示：尿素6.16mmol/L,血肌酐77.8μmol/L，

LOGO复查血气分析及电解质示：LOGO17术中给予红细胞16单位，冰冻血浆1400ml，术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至62×109/L，转入重症医学科后给予血小板2人份，红细胞8单位，冷沉淀20单位，血浆1000ml。复查血常规（2010-08-17）：白细胞14.22×109/L，中性粒细胞百分比86.54%，血红蛋白99g/L，红细胞压积29.5%，血小板200×109/L。气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。LOGO术中给予红细胞16单位，冰冻血浆1400ml，LOGO18LOGOLOGO19死亡原因？LOGO死亡原因？LOGO20思考？PT23.80秒PA26.92%INR1.99APTT126.0秒FIB1.02g/LTT26.70秒血小板53×109/L共输浓缩红细胞42单位，血浆3300ml，冷沉淀12单位，血小板2人份LOGO思考？PT23.80秒PA26.92%IN21创伤性凝血病（CoagulopathyofTrauma）是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反应（SIRS）诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子活性下降等。LOGO创伤性凝血病（CoagulopathyofTrauma）22急性创伤性凝血病启动因素低组织灌注引发蛋白C-凝血酶（PC-TM)系统过度活化不是凝血因子的消耗。tPA增加，PAI-I减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生原发性纤溶亢进。LOGO急性创伤性凝血病启动因素低组织灌注LOG23

致死性三联征大失血和凝血病低体温酸中毒EICBT(educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma)-针对创伤大出血的教学努力---2006

目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平

LOGO致死性三联征大失血24急性创伤性凝血病研究表明1/4～1/3的患者在入院时存在急性创伤性凝血病，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高4～6倍。——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutecoagulopathyoftrau2ma:hypoperfusioninducessystemicanticoagulationandhyperfi2brinolysis[J].JTrauma,2008,645:121121217.LOGO急性创伤性凝血病LOGO25大量输血与出血性休克休克低组织灌注出血性休克出血源加低组织灌注选择性手术伴大量失血如能维持组织灌注可不发生休克严重创伤伴大量失血在接受正规治疗前已呈低灌注状态。LOGO大量输血与出血性休克休克低组织灌26严重创伤与出血性休克急性创伤性凝血病微血管出血（oozing）由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组织灌注急性创伤性凝血病只发生在休克患者致死性三联征：低体温酸中毒血液稀释LOGO严重创伤与出血性休克急性创伤性凝血病微血管出血（o27VascularinjuryExposureofcollagenandtissuefactorThrombinformationPlateletadhesionActivationofclottingfactorsPlateletplugformationPlateletactivationClotlysisFibrinclotformationFibrinolysisactivationLOGOVascularinjuryExposureofcol28SpahnandRossaintLOGOSpahnandRossaintLOGO29CoagulopathyandbloodcomponenttransfusionintraumaLOGOCoagulopathyandbloodcompone30CrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBloodvolumereplacementLOGOCrystalloidsColloidsRBCFFP/PCC31上图备注：

Fluidandbloodcomponenttreatmentinmajorbleeding(modifiedfromreference25,withpermissionfromEuropeanSocietyofHaemapheresis).Valuesofvariousparametersrepresenttriggerpointsatwhichrelevantbloodcomponentsshouldbetransfused.RBC,redbloodcells;FFP,freshfrozenplasma;PCC,prothrombincomplexconcentrate;Fg,fibrinogen;Plt,platelets;Hct,haematocrit;PT,prothrombintime;aPTT,activatedpartialthromboplastintime.LOGO上图备注：LOGO32急性创伤性凝血病consumptionfibrinolysisDilution

hypothermiaacidosisLossCoagulopathy

LOGO急性创伤性凝血病consumptionfibrinolysi33急性创伤性凝血病治疗纠正低灌注缩短休克期cryopFFP浓缩PITLOGO急性创伤性凝血病治疗纠正低灌注缩短休克期cryopFFP34稀释性凝血病（dilutionalcoagulopathy）

定义：大量出血、输入液体，基本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀释。“血液稀释”不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释LOGO稀释性凝血病（dilutionalcoagulopathy35血小板快速耗损健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。不足以覆盖全身的毛细血管网（面积达82平方英尺）。广泛的组织损伤产生数以百万计的微小撕裂胶原蛋白和组织因子暴露5%严重创伤患者plts计数小于100，0002%严重创伤患者plts计数小于50，000LOGO血小板快速耗损健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。LO36创伤性凝血病与病死率LOGO创伤性凝血病与病死率LOGO37大量输血创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施——（美国外科医师学会1997年创伤生命支持指南）大量输血：＞10U全血/24h（1U=400ml）=1血容量/70kg或50%血容量/3h.或4upRBC/4h大量失血（危及生命）大于150ml/min.LOGO大量输血创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施L38创伤性复苏治疗复苏治疗已经发生休克重建正常生理学分两期：1、早期复苏2、后期复苏LOGO创伤性复苏治疗复苏治疗LOGO39早期创伤复苏伤员正在出血：优先治疗明确出血部位，控制出血出血部位明显，但难以控制（急诊肝切除）隐性出血（严重骨盆创伤）弥漫出血（凝血病引起微小血管出血）较大血管出血外科方法止血微血管出血（oozing）外科手术不能止血LOGO早期创伤复苏伤员正在出血：LOGO40早期创伤复苏（1975-2000）后期手术后并发症死亡率下降。早期复苏阶段创伤患者到达医院最初12h内死于出血者病死率明显增加

trunlcoyDD.SauiaHLOGO早期创伤复苏（1975-2000）后期手术后并发41早期创伤复苏复苏成功的关键首先控制出血源纠正低灌注输注新鲜全血、FFP、浓缩PLTs、冷沉淀--<1980s库存血血小板减少-->1980sPRBCs（？）认为后期复苏才需要FFP（？）LOGO早期创伤复苏复苏成功的关键LOGO42后期创伤复苏治疗大血管出血已经控制外科手术，栓塞术，凝血功能良好。目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低灌注，并由此已发的全身性炎症瀑布反应。早期与后期复苏在临床上的分界线=出血得到有效控制LOGO后期创伤复苏治疗大血管出血已经控制LOGO43大量输库存血-独立危险因素降低T细胞介导的细胞免疫远期风险。后期急性炎症反应库存血大于14天，尤为显著，严重创伤—病死率—围手术期感染；—创伤后MOF，--ICU住院时间均增加。最初24h大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。LOGO大量输库存血-独立危险因素降低T细胞介导的细胞免疫44图片LOGO图片LOGO45库存血HigherHblevelmaybemoredesirableintheacutetraumascenarioforthetreatmentofhemorrhagicshockButtransfusionofstoredbloodmaynotbethebestresuscitativefluidforactievingthatgoal.LOGO库存血HigherHblevelmaybe46大量输库存血----独立危险因素急性创伤性凝血病低温血液稀释凝血因子消耗/活性丢失血小板减少LOGO大量输库存血----独立危险因素急性创伤性凝血病LOGO47PRBS与早期复苏伊拉克战争美国战地外科小组背包配备ICUPRBCSPRBCS不含血小板，不含凝血因子LOGOPRBS与早期复苏伊拉克战争LOGO48早期复苏输PRBCS早期复苏，输RBC理由（正方意见）：改善缺血组织的氧输送。增加CO，提高携氧能力，纠正酸中毒RBC释放血小板活性因子，Ht增高，血液粘稠度增加。RBC向血管中心集中，血小板与凝血因子被边缘化。LOGO早期复苏输PRBCS早期复苏，输RBC理由（正方意见49早期复苏治疗输PRBCS的局限性PRBCS早期复苏治疗，合理选择，但血型交叉试验、库存、运输仍不完善。O型RBC不经交叉被认为安全有效，部队和民间创伤中心应用广泛。缺点：不做交叉配血试验，可增加免疫应激，增加远期风险，尚无临床试验验证。LOGO早期复苏治疗输PRBCS的局限性PRBCS50早期复苏治疗策略稳定PH＞7.10～7.35。主要依靠补充血管内容量，血管收缩逐步转向血管舒张。出血得到控制，要求PH=7.40，PH稳定，并维持Hb≥7-8g/dl。注意临床症状（心肌缺血、少尿）保持正常体温，机械通气支持。LOGO早期复苏治疗策略稳定PH＞7.10～7.35。主要依靠补51注意临床症状（心肌缺血、少尿）保持正常（中心）体温，机械通气支持。LOGOLOGO52早期复苏晶体液AdvancedTraumalifesupportprogram1977主张输等渗晶体液暂时扩充血管内容量，提升CO。产生稀释效应，不含凝血因子和血小板。

因此急性创伤性凝血病限制输入量。LOGO早期复苏晶体液AdvancedTraumalife53恶性循环严重创伤大量失血失血增加大量晶体液复苏血液稀释加重凝血病LOGO恶性循环严重创伤失血增加大量晶体液加重凝LOGO54稀释性凝血病事故现场严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是少量。到达医院33%-55%严重创伤APTT≥55S，PT≥18S(Fainger1933).正在出血者，即需FFP，或等待二次实验室结果。LOGO稀释性凝血病事故现场严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是55即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样重复，产生同样后果，稀释性凝血病治疗需要FFP、Cryop和浓缩PLT。LOGO即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样重复，产生同56创伤伴有出血性休克早期复苏策略Theconceptof“deliberatehypotension”在外科尚未控制出血之前，可以减少失血维持略低于正常水平的血压复苏同样有效

（Bickel1994;Dutton2002）严重创伤伴出血性休克患者，早期复苏策略纠正低灌注，缩短休克期，防止PC-TM系统过度激活，FFP、浓缩PLT等替代，防止急性创伤性凝血病。LOGO创伤伴有出血性休克早期复苏策略Theconceptof57

输新鲜全血和成份输血第二次世界大战，1945年3月，欧洲战场和太平洋战场共消耗62000U全血，创2000U/全血/天美国最高记录。二次大战后，发展成分输血全血消耗量大幅度减少。阿-伊战争，火箭袭击，路边地雷，高强度爆炸，提出以新鲜全血为基础的大量输血方案。(Whole-blood-basedmassivetransfusionProtocol)LOGO输新鲜全血和成份输血第二次世界大战，1945年58Wholebloodbasedmassivetransfusionprotocal——1uPBC(335ml)Ht55%——1uplateletsConcentrate（50ml）platelets5.5×10101uFFP(275ml)coagulationfactoractivity80%660ml，Ht29%Platelets88000/microliterloagulationfactoractivity65%LOGOWholebloodbasedmassive59Wholebloodbasedmassivetransfusionprotocal500mlunitoffreshwholebloodintoneofcpdanticoagulanesolutionHt33-43%plt130,000-350,000/microlitercoagulationfactoractivity86%LOGOWholebloodbasedmassive60Whole-blood-basedmassivetransfusionprotocal

需要有效的后勤保障体系。献血者包括能走动的伤员“walkingwounded”组成流动性大，人数众多的献血群体。“Walkingbloodbank”前方医院伤员分批涌入，病情变化快，实验室结果20-30min的延迟。输入温热的新鲜全血，能取得较好的复苏效果LOGOWhole-blood-basedmassive61急性创伤性凝血病（coagulopathyoftrauma)病理生理急性创伤性凝血病是多因素共同作用的结果其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反应是创伤性凝血病的6个关键启动因素。LOGO急性创伤性凝血病（coagulopathyoftra62组织损伤血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白Ⅲ和组织因子,通过与vonWillebrand因子、血小板以及活化的FⅦⅦ因子结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制,从而促进了纤溶亢进。HrafnkelsdottirT,ErlingeD,JernS.ExtracellularnucleotidesATPandUTPinduceamarkedacutereleaseoftissue2typeplasminogenactivatorinvivoinman[J].ThrombHaemost,2001,85（1）:875-881LOGO组织损伤血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白Ⅲ和组织因子,63休克组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。——HrafnkelsdottirT,ErlingeD,JernS.ExtracellularnucleotidesATPandUTPinduceamarkedacutereleaseoftissue2typeplasminogenactivatorinvivoinman[J].ThrombHaemost,2001,85（1）:875-881——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutetraumaticcoagulopathy.initiatedbyhypoperfusionmodulatedthroughtheproteinCpathway?[J].AnnSurg,2007,2455:812-818LOGO休克组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的64血液稀释当大量使用不含凝血因子的晶体液复苏或胶体复苏时可导致血液稀释，进一步加剧凝血病；同时补充过多胶体还可以直接影响凝血块的形成和稳定性。大量输血是抢救严重创伤患者的重要措施，但大量输入浓缩红细胞的同时也可导致凝血因子的稀释，并且降低凝血功能——CoatsTJ,BrazilE,HeronM,etal.Impairmentofcoagulationbycommonlyusedresuscitationfluidsinhumanvolunteers[J].EmergMedJ,2006,2311:846-849LOGO血液稀释——CoatsTJ,BrazilE,Heron65低体温低体温是指体表温度<35℃，在创伤时很多原因可以导致低体温发生Johnston等发现在没有稀释的情况下，体温在35℃时所有凝血因子均降低,在此温度时FⅪ和FⅫ只有65%的功能，在32℃时它们的活性分别降低到17%和32%——JohnstonTD,ChenY,ReedRL.Functionalequivalenceofhypothermiatospecificclottingfactordeficiencies[J].JTrauma,1994,373:413LOGO低体温低体温是指体表温度<35℃，在创伤时很多原因可以导致66酸中毒Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合并有低体温时这种作用明显增强Meng等发现pH从7.4降到7.0时，FⅦa的活性水平降低90%，Ⅶa/TF复合体活性降低55%，FⅩa/FⅤa复合物触发的凝血酶原激活率降低70%——MengZH,WolbergAS,MonroeDM3rd,etal.TheeffectoftempeatureandpHontheactivityoffactorⅦa:implicationsfortheefficacyofhigh2dosefactorⅦainhypothermicandacidoticpatientsJ].JTrauma,2003,555:886——MartiniWZ,PusateriAE,UscilowiczJM,etal.Independentcontributionsofhypothermiaandacidosistocoagulopathyinswine[J].JTrauma,2005,585:1002LOGO酸中毒Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶生成，特别是当合67炎性反应凝血系统与免疫系统之间有很重要的“交互对话”作用,凝血蛋白酶的激活能通过细胞表面跨膜的蛋白酶受体诱导炎性反应炎性反应的激活反过来加剧凝血紊乱——EsmonCT.Crosstalkbetweeninflammationandthrombosis[J]Maturitas,2004,474:305.LOGO炎性反应凝血系统与免疫系统之间有很重要的“交互对话”作用,68急性创伤性凝血病诊断早期重视高危因素的识别缺乏特异性症状和体征临床上可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断常规检测凝血、纤溶等相关指标创伤性凝血病明显的特点是在疾病发生早期凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长,并有血小板和纤维蛋白原的降低LOGO急性创伤性凝血病诊断早期重视高危因素的识别LOGO69急性创伤性凝血病预防与治疗损伤控制复苏允许性低血压复苏止血复苏损伤控制外科LOGO急性创伤性凝血病预防与治疗损伤控制复苏LOGO70急性创伤性凝血病预防与治疗注意体温监测，防治低体温合理选择液体用于复苏处理酸中毒允许性低血压复苏早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物损伤控制外科的实施适当补充钙剂警惕后期的血液高凝状态和血栓形成，预防脓毒症的发生LOGO急性创伤性凝血病预防与治疗注意体温监测，防治低体温LOGO71总结严重创伤常见死亡原因，不能控制出血。急性创伤性凝血病病死率高。首发因素低灌注，而不是凝血因子缺乏。急性创伤性凝血病早期复苏治疗1、目标：纠正低灌注，缩短休克期，避免PC-TM系统激活。2、新鲜全血、浓缩plt、FFP，冷沉淀，等替代治疗。保温，纠正酸中毒。LOGO总结严重创伤LOGO72思考？急性创伤性凝血病就在我们身边，我们诊断了吗？哪种患者能在允许性低血压复苏中获益？随着复苏水平的提高是否可以减少控制性外科的使用,使更多的患者进行确定性的手术修复？弥散性血管内凝血与急性创伤性凝血病是否是不同疾病阶段的一种综合征？新鲜血浆、浓缩红细胞、血小板的最佳比例是多少？LOGO思考？急性创伤性凝血病就在我们身边，我们诊断了吗？LOGO73谢谢大家！LOGO谢谢大家！LOGO74

大量输血与创伤复苏哈励逊国际和平医院重症医学科崔朝勃

大量输血与创伤复苏哈励逊国际和平医院重症医学科75输血警语输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。LOGO输血警语输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科学合理的管76

病例一男性12岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血1个半小时于2010-07-04，16:40入院。入院查体：T37.0℃P153次/分R20次/分BP140/60mmHg神清，贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛反跳痛及肌紧张。右大腿肿胀明显畸形，胫腓骨远端开放粉碎骨折，骨断端外露。左小腿后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。LOGO病例77双下肢X线片示：右股骨骨折右胫腓骨开放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨颈骨折腹部CT示：肝挫裂伤。LOGOLOGO78入院诊断：闭合性腹外伤肝破裂右股骨骨折右胫腓骨开放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨颈骨折左小腿开放损伤LOGO入院诊断：LOGO79入院术中治疗：1.给予输血补液吸氧等支持治疗2.给予剖腹探查后行肝破裂修补纱布填塞止血术3.骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内固定术后，左小腿开放损伤清创缝合术4.术中输浓缩红细胞20单位，血浆1670ml，冷沉淀6单位，血小板1人份LOGO入院术中治疗：LOGO80转入重症医学科后查体：T36.7℃P140次/分R22次/分BP79/41mmHgSpO299％，深昏迷状态，全身皮肤苍白，双侧瞳孔5.0mm，对光反射迟钝，腹部切口腹带包扎，右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。LOGO转入重症医学科后LOGO81复查血气分析及电解质示：PH6.93PCO2

84mmHgPO224mmHgBE-14.0mmol/LHCO-16.7mmol/L。血钠155mmol/L，血钾3.1mmol/l，血钙1.03mmol/l。急查血常规示：白细胞11.41×109/L，中性粒细胞百分比72.84%，血红蛋白76g/L，红细胞压积22.1%，血小板53×109/L。出凝血时间示：

PT23.80秒PA26.92%INR1.99APTT126.0秒FIB1.02g/LTT26.70秒。LOGO复查血气分析及电解质示：LOGO82肝功能：谷丙转氨酶2177U/L谷草转氨酶2235U/L总蛋白35.4g/L白蛋白21.8g/l，谷氨酸脱氢酶59U/L总胆汁酸67.49μmol/L。肾功能示：尿素5.06mmol/L,血肌酐111.0μmol/L，乳酸15.09mmol/L。LOGO肝功能：LOGO83心肌酶示：肌酸激酶1359U/L肌酸激酶同工酶168U/L乳酸脱氢酶4476U/L。血钾2.86mmol/L血钠156.4mmol/LLOGO心肌酶示：LOGO84转入重症医学科后继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细胞42单位，血浆3300ml，冷沉淀12单位，血小板1人份。患者2010-07-04，16:40入院，2010-07-06，07:58患者死亡，共住院39个小时。LOGO转入重症医学科后LOGO85病例二患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋气6小时于2010-08-13，21:50急诊入院。入院情况：T36.8℃P76次／分R22次／分BP77／42mmHg，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸音低，心率76次/分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约2ml。胸部CT、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气胸、腹腔多发积液。LOGO病例二患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋86LOGOLOGO87入院出凝血时间示：

PT15秒PA46.03%INR1.36APTT32.8秒FIB0.8g/LTT26.60秒。急查血常规示：白细胞21.46×109/L，中性粒细胞百分比92.34%，血红蛋白82g/L，红细胞压积23.8%，血小板170×109/L。LOGO入院出凝血时间示：LOGO88入院诊断：闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎闭合性胸外伤血气胸肋骨骨折皮下血肿失血性休克LOGO入院诊断：LOGO89术中诊断：闭合性腹外伤脾破裂肝破裂腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎失血性休克

行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约4500ml，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。LOGO术中诊断：LOGO90复查血气分析及电解质示：PH7.16PCO2

44mmHgPO290mmHgBE-12.0mmol/L血钠146mmol/L，血钾5.7mmol/l，血钙0.99mmol/l。肝功能：谷丙转氨酶443U/L谷草转氨酶2040U/L总蛋白43.7g/L白蛋白29.7g/l，肾功能示：尿素6.16mmol/L,血肌酐77.8μmol/L，

LOGO复查血气分析及电解质示：LOGO91术中给予红细胞16单位，冰冻血浆1400ml，术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至62×109/L，转入重症医学科后给予血小板2人份，红细胞8单位，冷沉淀20单位，血浆1000ml。复查血常规（2010-08-17）：白细胞14.22×109/L，中性粒细胞百分比86.54%，血红蛋白99g/L，红细胞压积29.5%，血小板200×109/L。气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。LOGO术中给予红细胞16单位，冰冻血浆1400ml，LOGO92LOGOLOGO93死亡原因？LOGO死亡原因？LOGO94思考？PT23.80秒PA26.92%INR1.99APTT126.0秒FIB1.02g/LTT26.70秒血小板53×109/L共输浓缩红细胞42单位，血浆3300ml，冷沉淀12单位，血小板2人份LOGO思考？PT23.80秒PA26.92%IN95创伤性凝血病（CoagulopathyofTrauma）是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反应（SIRS）诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子活性下降等。LOGO创伤性凝血病（CoagulopathyofTrauma）96急性创伤性凝血病启动因素低组织灌注引发蛋白C-凝血酶（PC-TM)系统过度活化不是凝血因子的消耗。tPA增加，PAI-I减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生原发性纤溶亢进。LOGO急性创伤性凝血病启动因素低组织灌注LOG97

致死性三联征大失血和凝血病低体温酸中毒EICBT(educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma)-针对创伤大出血的教学努力---2006

目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平

LOGO致死性三联征大失血98急性创伤性凝血病研究表明1/4～1/3的患者在入院时存在急性创伤性凝血病，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高4～6倍。——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutecoagulopathyoftrau2ma:hypoperfusioninducessystemicanticoagulationandhyperfi2brinolysis[J].JTrauma,2008,645:121121217.LOGO急性创伤性凝血病LOGO99大量输血与出血性休克休克低组织灌注出血性休克出血源加低组织灌注选择性手术伴大量失血如能维持组织灌注可不发生休克严重创伤伴大量失血在接受正规治疗前已呈低灌注状态。LOGO大量输血与出血性休克休克低组织灌100严重创伤与出血性休克急性创伤性凝血病微血管出血（oozing）由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组织灌注急性创伤性凝血病只发生在休克患者致死性三联征：低体温酸中毒血液稀释LOGO严重创伤与出血性休克急性创伤性凝血病微血管出血（o101VascularinjuryExposureofcollagenandtissuefactorThrombinformationPlateletadhesionActivationofclottingfactorsPlateletplugformationPlateletactivationClotlysisFibrinclotformationFibrinolysisactivationLOGOVascularinjuryExposureofcol102SpahnandRossaintLOGOSpahnandRossaintLOGO103CoagulopathyandbloodcomponenttransfusionintraumaLOGOCoagulopathyandbloodcompone104CrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBloodvolumereplacementLOGOCrystalloidsColloidsRBCFFP/PCC105上图备注：

Fluidandbloodcomponenttreatmentinmajorbleeding(modifiedfromreference25,withpermissionfromEuropeanSocietyofHaemapheresis).Valuesofvariousparametersrepresenttriggerpointsatwhichrelevantbloodcomponentsshouldbetransfused.RBC,redbloodcells;FFP,freshfrozenplasma;PCC,prothrombincomplexconcentrate;Fg,fibrinogen;Plt,platelets;Hct,haematocrit;PT,prothrombintime;aPTT,activatedpartialthromboplastintime.LOGO上图备注：LOGO106急性创伤性凝血病consumptionfibrinolysisDilution

hypothermiaacidosisLossCoagulopathy

LOGO急性创伤性凝血病consumptionfibrinolysi107急性创伤性凝血病治疗纠正低灌注缩短休克期cryopFFP浓缩PITLOGO急性创伤性凝血病治疗纠正低灌注缩短休克期cryopFFP108稀释性凝血病（dilutionalcoagulopathy）

定义：大量出血、输入液体，基本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀释。“血液稀释”不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释LOGO稀释性凝血病（dilutionalcoagulopathy109血小板快速耗损健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。不足以覆盖全身的毛细血管网（面积达82平方英尺）。广泛的组织损伤产生数以百万计的微小撕裂胶原蛋白和组织因子暴露5%严重创伤患者plts计数小于100，0002%严重创伤患者plts计数小于50，000LOGO血小板快速耗损健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。LO110创伤性凝血病与病死率LOGO创伤性凝血病与病死率LOGO111大量输血创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施——（美国外科医师学会1997年创伤生命支持指南）大量输血：＞10U全血/24h（1U=400ml）=1血容量/70kg或50%血容量/3h.或4upRBC/4h大量失血（危及生命）大于150ml/min.LOGO大量输血创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施L112创伤性复苏治疗复苏治疗已经发生休克重建正常生理学分两期：1、早期复苏2、后期复苏LOGO创伤性复苏治疗复苏治疗LOGO113早期创伤复苏伤员正在出血：优先治疗明确出血部位，控制出血出血部位明显，但难以控制（急诊肝切除）隐性出血（严重骨盆创伤）弥漫出血（凝血病引起微小血管出血）较大血管出血外科方法止血微血管出血（oozing）外科手术不能止血LOGO早期创伤复苏伤员正在出血：LOGO114早期创伤复苏（1975-2000）后期手术后并发症死亡率下降。早期复苏阶段创伤患者到达医院最初12h内死于出血者病死率明显增加

trunlcoyDD.SauiaHLOGO早期创伤复苏（1975-2000）后期手术后并发115早期创伤复苏复苏成功的关键首先控制出血源纠正低灌注输注新鲜全血、FFP、浓缩PLTs、冷沉淀--<1980s库存血血小板减少-->1980sPRBCs（？）认为后期复苏才需要FFP（？）LOGO早期创伤复苏复苏成功的关键LOGO116后期创伤复苏治疗大血管出血已经控制外科手术，栓塞术，凝血功能良好。目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低灌注，并由此已发的全身性炎症瀑布反应。早期与后期复苏在临床上的分界线=出血得到有效控制LOGO后期创伤复苏治疗大血管出血已经控制LOGO117大量输库存血-独立危险因素降低T细胞介导的细胞免疫远期风险。后期急性炎症反应库存血大于14天，尤为显著，严重创伤—病死率—围手术期感染；—创伤后MOF，--ICU住院时间均增加。最初24h大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。LOGO大量输库存血-独立危险因素降低T细胞介导的细胞免疫118图片LOGO图片LOGO119库存血HigherHblevelmaybemoredesirableintheacutetraumascenarioforthetreatmentofhemorrhagicshockButtransfusionofstoredbloodmaynotbethebestresuscitativefluidforactievingthatgoal.LOGO库存血HigherHblevelmaybe120大量输库存血----独立危险因素急性创伤性凝血病低温血液稀释凝血因子消耗/活性丢失血小板减少LOGO大量输库存血----独立危险因素急性创伤性凝血病LOGO121PRBS与早期复苏伊拉克战争美国战地外科小组背包配备ICUPRBCSPRBCS不含血小板，不含凝血因子LOGOPRBS与早期复苏伊拉克战争LOGO122早期复苏输PRBCS早期复苏，输RBC理由（正方意见）：改善缺血组织的氧输送。增加CO，提高携氧能力，纠正酸中毒RBC释放血小板活性因子，Ht增高，血液粘稠度增加。RBC向血管中心集中，血小板与凝血因子被边缘化。LOGO早期复苏输PRBCS早期复苏，输RBC理由（正方意见123早期复苏治疗输PRBCS的局限性PRBCS早期复苏治疗，合理选择，但血型交叉试验、库存、运输仍不完善。O型RBC不经交叉被认为安全有效，部队和民间创伤中心应用广泛。缺点：不做交叉配血试验，可增加免疫应激，增加远期风险，尚无临床试验验证。LOGO早期复苏治疗输PRBCS的局限性PRBCS124早期复苏治疗策略稳定PH＞7.10～7.35。主要依靠补充血管内容量，血管收缩逐步转向血管舒张。出血得到控制，要求PH=7.40，PH稳定，并维持Hb≥7-8g/dl。注意临床症状（心肌缺血、少尿）保持正常体温，机械通气支持。LOGO早期复苏治疗策略稳定PH＞7.10～7.35。主要依靠补125注意临床症状（心肌缺血、少尿）保持正常（中心）体温，机械通气支持。LOGOLOGO126早期复苏晶体液AdvancedTraumalifesupportprogram1977主张输等渗晶体液暂时扩充血管内容量，提升CO。产生稀释效应，不含凝血因子和血小板。

因此急性创伤性凝血病限制输入量。LOGO早期复苏晶体液AdvancedTraumalife127恶性循环严重创伤大量失血失血增加大量晶体液复苏血液稀释加重凝血病LOGO恶性循环严重创伤失血增加大量晶体液加重凝LOGO128稀释性凝血病事故现场严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是少量。到达医院33%-55%严重创伤APTT≥55S，PT≥18S(Fainger1933).正在出血者，即需FFP，或等待二次实验室结果。LOGO稀释性凝血病事故现场严重创伤复苏治疗输晶体液，很可能是129即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样重复，产生同样后果，稀释性凝血病治疗需要FFP、Cryop和浓缩PLT。LOGO即使现场没有输液复苏，在急诊室，上述输液顺序同样重复，产生同130创伤伴有出血性休克早期复苏策略Theconceptof“deliberatehypotension”在外科尚未控制出血之前，可以减少失血维持略低于正常水平的血压复苏同样有效

（Bickel1994;Dutton2002）严重创伤伴出血性休克患者，早期复苏策略纠正低灌注，缩短休克期，防止PC-TM系统过度激活，FFP、浓缩PLT等替代，防止急性创伤性凝血病。LOGO创伤伴有出血性休克早期复苏策略Theconceptof131

输新鲜全血和成份输血第二次世界大战，1945年3月，欧洲战场和太平洋战场共消耗62000U全血，创2000U/全血/天美国最高记录。二次大战后，发展成分输血全血消耗量大幅度减少。阿-伊战争，火箭袭击，路边地雷，高强度爆炸，提出以新鲜全血为基础的大量输血方案。(Whole-blood-basedmassivetransfusionProtocol)LOGO输新鲜全血和成份输血第二次世界大战，1945年132Wholebloodbasedmassivetransfusionprotocal——1uPBC(335ml)Ht55%——1uplateletsConcentrate（50ml）platelets5.5×10101uFFP(275ml)coagulationfactoractivity80%660ml，Ht29%Platelets88000/microliterloagulationfactoractivity65%LOGOWholebloodbasedmassive133Wholebloodbasedmassivetransfusionprotocal500mlunitoffreshwholebloodintoneofcpdanticoagulanesolutionHt33-43%plt130,000-350,000/microlitercoagulationfactoractivity86%LOGOWholebloodbasedmassive134Whole-blood-basedmassivetransfusionprotocal

需要有效的后勤保障体系。献血者包括能走动的伤员“walkingwounded”组成流动性大，人数众多的献血群体。“Walkingbloodbank”前方医院伤员分批涌入，病情变化快，实验室结果20-30min的延迟。输入温热的新鲜全血，能取得较好的复苏效果LOGOWhole-blood-basedmassive135急性创伤性凝血病（coagulopathyoftrauma)病理生理急性创伤性凝血病是多因素共同作用的结果其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反应是创伤性凝血病的6个关键启动因素。LOGO急性创伤性凝血病（coagulopathyoftra136组织损伤血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白Ⅲ和组织因子,通过与vonWillebrand因子、血小板以及活化的FⅦⅦ因子结合启动凝血过程。内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制,从而促进了纤溶亢进。HrafnkelsdottirT,ErlingeD,JernS.ExtracellularnucleotidesATPandUTPinduceamarkedacutereleaseoftissu