员工医保知识须知

医疗保险主要知识城镇职工基本医疗保险一、医疗保险的主要内容（一）筹资机制

1、有全额缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的8%，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。

2、有部分缴费能力的企业：用人单位缴费率为工资总额的5.6%。

3、退休人员较多的单位要为超过30%（退休人员占在职人员的比例）以上的退休人员，按上年度全市职工平均工资的80%一次性缴纳或按月缴纳过渡性基本医疗保险费。4、个体劳动者按上年度全市职工平均工资的6%缴纳基本医疗保险费（个体劳动者不建立个人帐户）社会保险费征缴暂行条例1、在征缴管理方面：缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费，缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴，社会保险费不得减免。缴费单位未按规定缴纳和代扣社会保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳；逾期不缴的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

2、在对参保单位缴纳社会保险费的监督措施方面：缴费单位应当每年向本单位职工公布单位全年社会保险费的缴纳情况，接受职工监督。劳动保障部门依法对单位缴费情况进行检查，被检查单位应当提供有关的用人情况、工资表、财务报表等资料，不得拒绝检查、不得谎报、瞒报。

3、在对参保单位不及时办理手续、拖欠社会保险费方面，《条例》规定了罚则：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保障费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

（二）建立统筹基金和个人帐户：1、个人帐户：

（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按不同年龄段以不同比例划入个人帐户：

A、45岁以下的在职职工按本人缴费工资的1%划入；

B、45岁以上（含45岁）的在职职工按本人缴费工资的2%划入；

C、退休人员按本人基本养老金或退休费的4.5%划入。（3）个人帐户归个人所有，可以结转使用和继承。

2、统筹基金：

单位缴费划入个帐户后的剩余部分3

、支付范围：

统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。4、个人帐户计息办法：

国发[1998]44号文件中是分以下二个层次规定的：一是当年筹集的部分，按活期存款利率计息；二是上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息（三）基本医疗保险待遇1、门诊医疗待遇2、住院医疗待遇（定点医疗机构）：（1）起付标准：一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元（社区卫生服务中心200元）、600元、900元）参保人员在一个年度内第二次及其以后住院，起付标准降低50%。（2）统筹基金最高支付限额：为60000元。（3）统筹基金支付比例：参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院，在职人员，统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%；退休人员，统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。（4）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法：通过商业补充医疗保险解决，参保人员每人每年缴费80元，在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元，赔付比例在定点为90%，在非定点为85%。统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。（四）门诊规定病种管理办法

1、为什么要制定“门诊规定病种”管理办法

2、门诊规定病种范围及报销比例

（1）恶性肿瘤；（12）结核病；（2）慢性肾功能不全（失代偿期）；（13）精神分裂症；（3）异体器官移植；（14）再生障碍性贫血；（4）急性脑血管病后遗症；（15）系统性红斑狼疮。（5）伴严重并发症的糖尿病；（16）甲状腺功能亢进（6）肝硬化（肝硬化失代偿期）；（17）强直性脊柱炎（7）心肌梗塞型冠心病；（18）肺间质纤维化（8）高血压病Ⅲ期；（19）帕金森氏病

（9）慢性支气管炎肺气肿；（20）慢性肺源性心脏病

（10）类风湿性关节炎；（21）血友病（11）慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；（22）慢性丙性肝炎

门诊规定病种暂行定额标准

一、肿瘤

1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。

统筹基金支付比例75%。

二、慢性肾功能不全（失代偿期）

1、透析治疗。2、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2500元。

三、异体器官移植

1、抗排异治疗。

2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。

术后0～1年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额4900元。

术后1～3年，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额3500元。

术后3年以上，统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额2800元。

四、急性脑血管病后遗症

1、对症治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。

五、伴严重并发症的糖尿病

1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元六、肝硬化（肝硬化失代偿期）

1、保肝降酶治疗。

2、降低门脉压力，预防消化道出血。

3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。4、治疗并发症。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额150元。七、心肌梗塞型冠心病

1、药物治疗。2、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额140元。八、高血压病Ⅲ期

1、降压药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。九、慢性支气管炎肺气肿

1、药物治疗。2、化验检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额80元。

十、类风湿性关节炎

1、药物治疗。2、必要的辅助治疗。3、必要的检查。

统筹基金支付比例75%，月统筹基金最高支付限额100元。

十一、慢性性心功能不不全（心功功能Ⅲ级）1、药物治疗疗。2、必要的检检查。统统筹基基金支付比比例75%，月统筹基基金最高支支付限额100元。十二、结核核病1、初治方案案：6～12个月。2、复治方案案：12个月。统统筹基基金支付比比例75%，月统筹基基金最高支支付限额100元。十三、精神神分裂症药物治疗和和心理治疗疗。统统筹基金金支付比例例75%，月统筹基基金最高支支付限额100元。十四、再生生障碍性贫贫血药物治疗和和必要的检检查。统统筹基基金支付比比例75%，月统筹基基金最高支支付限额140元。十五、系统统性红斑狼狼疮药物治疗。。统统筹基金支支付比例75%，月统筹基基金最高支支付限额140元。十六、甲状状腺功能亢亢进1、药物治疗疗。2、必要的检检查。3、治疗期最最长三年。。统筹基金支支付比例75%，月统筹基基金最高支支付限额100元。（17）强直性脊脊柱炎1、药物治疗疗。2、外治理疗疗。统筹基金支支付比例75%，月统筹基基金最高支支付限额150元。（18）肺间质纤纤维化1、药物治疗疗。2、氧气吸入入。3、必要的检检查。统筹基金支支付比例75%，月统筹基基金最高支支付限额150元。（19）帕金森氏氏病药物物治治疗疗。。统统筹筹基基金金支支付付比比例例75%，月月统统筹筹基基金金最最高高支支付付限限额额150元。。（20）慢慢性性肺肺源源性性心心脏脏病病1、药药物物治治疗疗。。2、必必要要的的检检查查。。统统筹筹基基金金支支付付比比例例75%，月月统统筹筹基基金金最最高高支支付付限限额额100元。。（21）血血友友病病1、凝血血因子子及血血浆治治疗。。2、必要要的检检查。。统统筹基基金支支付比比例75%，月统统筹基基金最最高支支付限限额1200元。（22）慢性性丙性性肝炎炎1、药物物治疗疗：干干扰素素（限限院内内用））、利利巴韦韦林。。2、必要要的检检查。。统筹基基金支支付比比例75%，月统统筹基基金最最高支支付限限额2000元。4、郑州市市基本医医疗保险险门诊规规定病种种申报鉴鉴定程序序（1）申报：：参保人员员任选一一家一类类（一类类门诊定定点医疗疗机构除除外）或或二类定定点医疗疗机构作作为本人人门诊规规定病种种诊疗定定点医院院，携带带《医疗保险险手册》（或医疗疗保险IC卡）在该该定点医医疗机构构医保办办填写《门诊规定定病种申申请表》一式两份份，交一一寸近期期免冠彩彩色照片片3张，提供供近期在在二类及及以上定定点医疗疗机构的的诊断证证明、病病历、相相关检查查材料。。（2）初审：：定点医疗疗机构医医保办对对参保人人员申报报资料进进行初审审，不符符合条件件的由定定点医疗疗机构告告知申报报人员；；初审符符合条件件的，按按病种和和单位进进行分类类整理。。（3）体检：：医保中心心统一安安排，按按病种分分批组织织申报人人员参加加体检。。定点医医疗机构构负责通通知申报报人员所所在单位位（包括括体检时时间、地地点和注注意事项项），所所在单位位通知各各申报人人员。（4）鉴鉴定定：医医保保中中心心组组织织““门门诊诊规规定定病病种种””专专家家委委员员会会集集体体研研究究，，对对体体检检结结果果进进行行鉴鉴定定。。（5）办办证证：：医保保中中心心根根据据鉴鉴定定结结果果，，对对符符合合条条件件的的申申报报人人员员按按定定点点医医疗疗机机构构进进行行汇汇总总，，并并通通知知定定点点医医疗疗机机构构。。定定点点医医疗疗机机构构携携带带符符合合条条件件人人员员的的相相关关资资料料及及照照片片到到郑郑州州市市劳劳动动保保障障局局医医疗疗保保险险处处办办理理《门诊规定病病种就医证证》，并将《门诊规定病病种就医证证》发给本人。。（6）就医：符合条件的的人员凭““门诊规定定病种就医医证”和《医疗保险手手册》（或医疗保保险IC卡），在本本人选定的的定点医疗疗机构就医医，应由统统筹基金支支付的医疗疗费用按规规定记帐，，应由个人人负担的医医疗费用由由个人用现现金或个人人帐户支付付。（7）年度复审审：《门诊规定病病种就医证证》有效期为一一个自然年年度。期限限届满30日前应进行行复审，持持证人提供供近期在二二类及以上上定点医疗疗机构的诊诊断证明、、病历、相相关检查材材料报定点点医疗机构构，经市医医保中心复复审，符合合门诊规定定病种鉴定定标准的，，市医保中中心加盖复复审章，签签注有效期期限，《门诊诊规规定定病病种种就就医医证证》可继继续续使使用用。。未未经经复复审审，，《门诊诊规规定定病病种种就就医医证证》不得得继继续续使使用用，，发发生生的的医医疗疗费费用用统统筹筹基基金金不不予予支支付付。。程序2005年上半年下半年申报元月1日-30日9月10日-30日初审2月1日-28日10月1日-20日体检3月1日-20日10月21日-11月10日鉴定3月21日-4月10日11月11日-30日办证4月11日-20日12月1日-10日年度复审报送材料11月5日-20日（报送定点医疗机构）复审11月21-12月15日符合合门门诊诊规规定定病病种种的的外外地地就就医医人人员员，，应应当当在在本本人人选选择择的的三三家家定定点点医医疗疗机机构构中中的的一一家家进进行行门门诊诊规规定定病病种种的的诊诊治治，，门门诊诊费费用用每每年年审审核核报报销销一一次次。。门诊规规定病病种中中，恶恶性肿肿瘤门门诊放放化疗疗、慢慢性肾肾功能能不全全（失失代偿偿期）），门门诊透透析治治疗、、异体体器官官移植植门诊诊抗排排异治治疗费费用每每半年年审核核报销销一次次。参保人员报报销时应当当将门诊病病历、处方方、原始发发票寄送所所在单位，，单位于7月5日前或1月5日前报送医医疗保险经经办机构；；没有单位的的，可以直直接报送医医疗保险经经办机构。。需统筹基金金支付的医医疗费用，，由医疗保保险经办机机构按规定定时间拨付付给外地就就医人员所所在单位，，由单位及时时核发给本本人；没有有单位的，，直接拨付付给本人。。（五）两个个定点管理理目前定点医医疗机构194家，定点药药店387家1、定点医疗疗机构*定点医疗疗机构审查查和确定的的原则：方便参保人人员就医并并便于管理理；兼顾专专科与综合合、中医与与西医，注注重发挥社社区卫生服服务机构的的作用；促促进医疗卫卫生资源的的优化配置置，提高医医疗卫生资资源的利用用效率，合合理控制医医疗服务成成本和提高高医疗服务务质量。*哪些医疗疗机构可以以申请定点点资格？经卫生行政政部门批准准，并取得得《医疗机构执执业许可证证》的医疗机构构，以及经经军队主管管部门批准准有资格开开展对外服服务的军队队医疗机构构。2、定点零售售药店*审查和确确定的原则则：保证基本医医疗保险用用药的品种种和质量；；引入竞争争机制，合合理控制药药品服务成成本；方便便参保人员员就医后购购药和便于于管理。*目的：：规范医疗服服务行为引入竞争机机制：三个个自主权，，三个竞争争（六）三个个目录管理理：1、药品目录录《城镇职工基基本医疗保保险用药范范围管理暂暂行办法》(劳社部发〔1999〕15号)（1）药品目录录中的药品品应具备的的基本条件件：临床必必需、安全全有效、价价格合理、、使用方便便、市场能能够保证供供应的药品品，并符合合下列条件件之一：《中华人民民共和国国药典》收载的药药品；符合国家家药品监监督管理理部门颁颁发标准准的药品品；国家药品品监督管管理部门门批准正正式进口口的药品品。（2）药品目录录的基本结结构：首先，药药品目录由由三部分组组成，即西西药部分、、中成药部部分和中药药饮片部分分。西药和和中成药部部分采用““准入法””制定；中中药饮片部部分采用““排除法””制定。其次，，西药药和中中成药药部分分又分分为甲甲类目目录和和乙类类目录录。*甲类目目录的药品品是临临床治治疗必必需，，使用用广泛泛，疗疗效好好，同同类药药品中中价格格低的的药品品。*乙类目目录的药品品是可可供临临床治治疗选选择使使用，，疗效效好，，同类类药品品中比比甲类类目录录药品品价格格略高高的药药品。。第三，《药品目录录》中的药品品按照药药物学和和临床科科室用药药相结合合的办法法进行分分类。（3）制定药药品目录录的权限限：第一，国国家组织织专家制制定国家家《基本医疗疗保险药药品目录录》，并负责责新药增增补和调调整。第二，各各省、自自治区、、直辖市市可根据据当地经经济水平平、医疗疗需求和和用药习习惯，对对国家制制定的““乙类目目录”适适当进行行调整，，增减之之和控制制在15%。对本省省（区、、市）《药品目录录》“乙类目录录”中易易滥用、、毒副作作用大的的药品，，可按临临床适应应症和医医院级别别分别予予以限定定。各省省不得自自行进行行新药增增补。增增补进入入国家乙乙类目录录的药品品，各省省可根据据实际情情况确定定是否纳纳入本省省的乙类类目录。。第三，各各统筹地地区执行行国家制制定的甲甲类目录录和本省省（区、、市）的的乙类目目录，并并对乙类类目录中中的药品品根据当当地实际际，制定定个人自自付比例例。根据据实际情情况，制制定急救救、抢救救期间药药品使用用的管理理理办法法。（4）基本医医疗保险险基金支支付药品品费用的的原则使用“甲甲类目录录”的药药品所发发生的费费用，按按基本医医疗保险险的规定定支付；；使用““乙类目目录”的的药品所所发生的的费用，，先由参参保人员员自付一一定比例例后，再再按基本本医疗保保险的规规定支付付；使用用中药饮饮片所发发生的费费用，除除基本医医疗保险险基金不不予支付付的药品品外，均均按基本本医疗保保险的规规定支付付。（5）药品目目录调整整的原则则国家《药品目录录》原则上每每两年调调整一次次，各省省（区、、市）《药品目录》进行相应调调整。国家家《药品目录》的新药增补补工作每年年进行一次次，各地不不得自行进进行新药增增补。（6）制定药品品目录的组组织领导国家《药品目录》的组织制定定工作由劳劳动保障部部负责。成成立由七部部委组成的的评审领导导小组。成成立遴选专专家组和专专家咨询小小组。2、诊疗项目目：（1）基本医疗保保险诊疗项项目应符合合的条件：：临床治疗必必需、安全全有效、费费用适宜的的诊疗项目目；由物价价部门门制定定收费费标准准的诊诊疗项项目：：由定点点医疗疗机构构为参参保人人员提提供的的定点点医疗疗服务务范围围内的的诊疗疗项目目。（2）分类：：第一，，基基本医医疗保保险准准予支支付费费用的的诊疗疗项目目是指指临床床诊疗疗必需需、效效果确确定、、费用用适宜宜的诊诊疗项项目。。第二，，基基本医医疗保保险支支付部部分费费用的的诊疗疗项目目，主主要是是一些些临床床诊疗疗必需需、效效果确确定但但容易易滥用用或费费用昂昂贵的的诊疗疗项目目。包包括：：A、诊疗疗设备备及医医用材材料类类：如如应用用X射线计计算机机体层层摄影影装置置（CT），立立体定定向放放射装装置（（γ-刀，χ-刀）；；体外外震波波碎石石与高高压氧氧治疗疗；心心脏起起搏器器、人人工关关节、、人工工晶体体、血血管支支架等等体内内置换换的人人工器器官、、体内内置放放材料料。B、治疗疗项目目类：：如血血液透透析、、腹膜膜透析析；肾肾脏、、心脏脏瓣膜膜、骨骨髓移移植；；心脏脏激光光打孔孔、抗抗肿瘤瘤细胞胞免疫疫疗法法。第三，，基基本本医疗疗保险险不予予支付付费用用的诊诊疗项项目，，主要要是一一些非非临床床诊疗疗必需需、效效果不不确定定的诊诊疗项项目以以及属属于特特需医医疗服服务的的诊疗疗项目目。包包括：：A、服务务项目目类：：如挂挂号费费、出出诊费费。B、非疾病病治疗项项目类：：如美容容、健美美项目、、健康体体检、预预防保健健性的诊诊疗项目目。C、诊疗设设备及医医用材料料类：如如电子束束CT、应用正正电子发发射断层层扫描装装置（PET）；义齿齿、义眼眼、义肢肢、助听听器等康康复性器器具；各各种自用用的保健健、按摩摩、检查查和治疗疗器械。。D、治疗项项目类：：如各类类器官或或组织移移植的器器官源或或组织源源；除肾肾脏、心心脏瓣膜膜、角膜膜、皮肤肤、血管管、骨髓髓移植外外的其他他器官或或组织移移植；气气功疗法法、音乐乐疗法等等辅助性性治疗项项目。E、其他类类：如各各种科研研性、临临床验证证性的诊诊疗项目目。（3）支付付原原则则：属于于基基本本医医疗疗保保险险准准予予支支付付费费用用的的诊诊疗疗项项目目，，按按基基本本医医疗疗保保险险的的规规定定支支付付。。属属于于基基本本医医疗疗保保险险支支付付部部分分费费用用的的诊诊疗疗项项目目，，先先由由参参保保人人员员自自付付一一定定比比例例后后，，再再按按基基本本医医疗疗保保险险的的规规定定支支付付。。属属于于基基本本医医疗疗保保险险不不予予支支付付费费用用的的诊诊疗疗项项目目，，其其费费用用由由个个人人自自费费。。为了使使参保保人员员在使使用药药品和和诊疗疗项目目方面面享有有充分分的自主权权和知知情权权，政策策规定定，定定点医医疗机机构使使用《药品目目录》以外的的药品品和““乙类类目录录”药药品、、支付付部分分费用用的诊诊疗项项目和和不予予支付付费用用的诊诊疗项项目，，应经经患者者本人人或家家属签签字同同意，，否则则，发发生的的医疗疗费用用基本本医疗疗保险险基金金不予予支付付。药品品、、诊诊疗疗项项目目分分类类汇汇总总表表总数数量量甲甲类类数数量量乙乙类类数数量量丙丙类类数数量量甲甲类类占占总总乙乙类类占占总总丙丙类类占占总总乙乙类类平平项目目比比例例项项目目比比例例项项目目比比例例均均比比例例药品品2551516166037520.23%65.07%14.7%8.3%诊疗疗项项目目4820322593066566.91%19.30%13.79%11.69%3、医医疗疗服服务务设设施施范范围围及及支支付付标标准准：：基本本医医疗疗保保险险医医疗疗服服务务设设施施费费主主要要包包括括住住院院床床位位费费及及门门（（急急））诊诊留留观观床床位位费费。。我市市规规定定，，床床位位费费按按普普通通病病房房三三人人间间标标准准执执行行，，省省、、市市、、县县医医院院床床位位费费支支付付标标准准分分别别为为25元。参参保保人人员员的的实实际际床床位位费费低低于于基基本本医医疗疗保保险险住住院院床床位位费费支支付付标标准准的的，，以以实实际际床床位位费费按按基基本本医医疗疗保保险险的的规规定定支支付付；；高高于于基基本本医医疗疗保保险险住住院院床床位位费费支支付付标标准准的的，，在在支支付付标标准准以以内内的的费费用用，，按按基基本本医医疗疗保保险险的的规规定定支支付付，，超超出出部部分分由由参参保保人人员员自自费费。。国家规定定，基本本医疗保保险基金金不予支支付的生生活服务务项目和和服务设设施费用用主要包包括：就就（转））诊交通通费、急急救车费费；空调调费、电电视费、、电话费费、食品品保温箱箱费、电电炉费、、电冰箱箱费及损损坏公物物赔偿费费；陪护护费、护护工费、、洗理费费、门诊诊煎药费费；膳食食费；文文娱活动动费以及及其他特特需生活活服务费费用。已知起付付标准为为600元，统筹筹基金最最高支付付限额为为60000元，该参参保人员员个人自自费、自自付医疗疗费用和和统筹基基金支付付的医疗疗费用计计算方法法如下：：（1）个人自自费医疗疗费用：：200元（药品品目录以以外药品品费用））（2）个人按按规定应应先自付付乙类药药品费用用：4000×10%=400元（使用用的乙类类药品不不同，个个人自付付比例也也不同，，本例假假定自付付比例为为10%）（3）个人负负担的起起付标准准费用：：600元（4）本次住住院应由由统筹基基金支付付的医疗疗费用：：（15825-200-400-600）×95%=13893.75元（因该该参保人人员为退退休人员员，且在在二类定定点医疗疗机构住住院，所所以统筹筹基金支支付比例例为95%）（5）个人负负担的起起付标准准以上、、最高支支付限额额以下的的医疗费费用：（15825-200-400-600）×5%=731.25元（6）本次住住院个人人负担的的医疗费费用总额额：200+400+600+731.25=1931.3元（即以以上第一一、二、、三、五五之和））（二）筹筹资标准准和渠道道破产、困困难企业业退休人人员大病病统筹医医疗保险险筹资标标准，按按郑州市市上年度度在岗职职工平均均工资的的6%筹集，个个人账户户按上年年度退休休费发放放标准的的4.5%筹集。资金来源源渠道为为：破产企业业退休人员员大病统统筹医疗疗保险费费由市财财政提供供；困难企业业退休人员员大病统统筹医疗疗保险费费企业无无力解决决的，可可由企业业提出申申请，经经市国资资委审核核同意后后，向市市财政部部门借款款，待企企业经营营好转时时由企业业归还。。（三）享享受待遇遇*建立个个人帐户户：按照照上年度度退休费费的4.5%划入*在住院、门门诊规定定病种治治疗及家家庭病床床、外地地就医等医疗费费用，按按照《郑州市城城镇职工工基本医医疗保险险暂行规规定》享受基本本医疗保保险统筹筹基金支支付待遇遇。（四）认认定办法法市国资委委初审后后，会同同市人力力资源和和社会保保障局、、市财政政局、市市经委和和企业主主管部门门共同审审查认定定。（九）外地就医、、急诊、转转诊1、外地就医医人员：指在外地居居住一年以以上退休人人员和用人人单位委派派在外地工工作一年以以上的在职职人员。上上述人员于于11月1日至12月10日将填写的的选择的医医疗机构登登记表报医医保中心。。住院费用用起付标准准根据本人人所住医院院类别比照照本市同类类定点医疗疗机构的标标准执行。。乙类药品品的首付比比例费用和和支付部分分费用的诊诊疗项目的的首付比例例费用纳入入统筹基金金支付范围围，自费费费用仍由个个人负担。。在省、市、、县级定点点医疗机构构住院的，，统筹基金金支付比例例在职职工工分别为70%、75%，80%，退休人员员分别为78%、80%、82%；超过统筹筹基金最高高支付限额额的符合规规定的医疗疗费用，商商业补充医医疗保险赔赔付比例为为75%。统筹基金金最高支付付限额、商商业补充医医疗保险最最高赔付限限额按有关关规定执行行。2、急诊（1）参保人员员在定点医医疗机构经经：门诊紧紧急诊治后后不需要住住院的，其其急诊费用用由个人负负担；经门门诊紧急诊诊治后入院院治疗的，，其急诊费费用可并入入住院费用用结算；经经门诊紧急急抢救无效效死亡的，，其符合基基本医疗保保险规定的的急诊费用用，统筹基基金支付80％。（2）参保人员员在非定点点医疗机构构（或外地地医疗机构构）急诊住住院的，应应在住院一一周内告知知医疗保险险经办机构构；住院费用起起付标准按按三类医疗疗机构执行行，乙类药药品的首付付比例费用用和支付部部分费用的的诊疗项目目的首付比比例费用纳纳入统筹基基金支付范范围，自费费费用仍由由个人负担担。统筹基金支支付比例在在职职工为为70%退休人员为为78%，超过统筹筹基金最高高支付限额额的符合规规定的医疗疗费用，商商业补充医医疗保险赔赔付比例为为75%。在非定点医医疗机构（（或外地医医疗机构））发生的门门诊费用和和非急诊住住院费用，，由个人负负担，个人人账户和统统筹基金不不予支付。。3、转诊：指指转外地、、定点医疗疗机构之间间、定点与与非定点（（包括外地地）之间（1）转外地及及非定点：：经三类类或二类专专科定点医医疗机构检检查、会诊诊仍不能确确诊治疗的的，由经治治医师填写写转诊申请请表，转出出科室主任任、医疗机机构医保办办签字，医医保中心审审批，一般般治疗期不不超过两个个月。（危危重病人可可先转诊，，转诊后3日内按上述述办法办理理手续），，住院7日内办理转转院的视为为连续住院院（2）定点转定定点：住院院3日内办理转转院手续的的，视为连连续住院，，不在支付付起伏标准准，支付标标准同急诊诊支付比例例。上述情况除除定点医疗疗机构之间间转院外，，其他均需需个人垫支支，每季度度末月20日前将相关关材料报送送到医保中中心，次月月的18至22日领取报销销费用，与与休息日向向后顺延。。（十）不属属基本医疗疗保险的范范围情况：：1、出国或或港、澳、、台地区期期间发生的