临床用药管理与药学保健

第六节药物临床应用及药学保健一、药物临床应用管理概述药物临床应用，是用药物预防、诊断和治疗疾病的医疗过程。医师和药学专业技术人员在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的原则。医师应尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权（一）临床用药管理发展过程用药管理(drugusecontrol，drugusemanagement)是集知识、理解；判断；操作过程、技能、管理和伦理为一体的系统，目的在于保证药物使用的安全性药师临床用药管理最重要和有效的方法，就是对药品的获得、开处方、给药和全程进行监测并有效管理20世纪70年代，随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临床用药领域临床药师主要任务参加查房，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对特殊药物进行治疗药物监测(TDM)，确保药物使用有效和安全；向医护人员和其他药学人员提供药物情报咨询服务；监测和报告药物不良反应和有害的药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等这些任务始终贯临床用药管理主题药学保健90年代开始崭露头角，开创了医院药学的新时代医院药学工作模式由以“药品为中心”向“以病人为中心”的根本转变药学保健基本原则以病人为中心面向用药结果其目标不只是治愈疾病，而是强调通过实现药物治疗的预期结果，改善病人的生存质量药师向病人提供药学保健的具体任务发现、防止和解决用药过程中出现的问题药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责，即由传统的管理药品提高到管理药品的使用及其结果用药管理是现代医院药学工作的中心(二)合理用药(rationaldruguse)是临床用药管理的基本出发点、核心和归宿；合理用药最起码的要求：将适当的药物，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人使用适当的疗程，达到适当的治疗目标合理用药以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品安全、有效强调以最小的治疗风险获得尽可能大的治疗效益；而经济则强调以尽可能低的治疗成本取得尽可能好的治疗效果，合理使用有限的医疗卫生资源，减轻病人及社会的经济负担临床合理用药涉及到医疗卫生大环境的综合治理，依赖于国家相关方针政策的制定和调整，受到与用药有关各方面人员的道德情操、行为动机、心理因素等影响。当前，临床用药管理已经成为医院药事管理研究讨论的重要课题合理用药是临床用药的理想境界，临床用药管理首先必须正视临床不合理用药的现状，分析造成这种现状的各种因素，然后有针对性地寻求解决的办法（一）不合理用药的主要表现1．用药不对症

多数情况属于选用药物不当，也有是开错、配错、发错、服错药物造成。无用药适应证而为保险或安慰性用药，或有用药适应证而得不到药物治疗则属两侧极端情况2．使用无确切疗效的药物受经济利益驱动，给病人使用疗效不确切的药物。有些情况属于宣传报道的疗效与实际疗效不符3.用药不足

首先指剂量偏低，达不到有效治疗剂量。再就是疗程太短，不足以彻底治愈疾病，导致疾病反复发作，耗费更多医药资源4．用药过分

（1）给药剂量过大（2）疗程过长（3）无病用药，指长期使用以保健为目的的药品，及不必要的预防用药（4）轻症用重药，“重”有两层含义，一层指贵重药，另一层指用药分量重，治疗普通感冒也要主治药、辅助药形成系列，预防药、对症药、保健药配套使用5.使用毒副作用过大的药物

无必要地让病人承受较大的治疗风险，容易发生可避免的药物不良反应或药源性疾病

6．不适当当合并用药药合并用药又又称联合用用药，指在在一个病人人身上同时时或相继使使用两种或或两种以上上的药物，，治疗一种种或多种同同时存在的的疾病合并用药不不适当无必要地合合并使用多多种药物；；不适当地地联合用药药，导致不不良的药物物相互作用用7．不合理理给药方案案未在适当的的时间、间间隔，经适适当的途径径给药8．重复给给药多名医生给给同一病人人开相同的的药物或者者提前续开开处方（二）不合合理用药因因素1．医师因因素医师是疾病病诊断和治治疗的主要要责任者，，掌握着是是否用药和和如何用药药的决定权权，即只有有具有法定定资格的医医师才有处处方权。因因此，临床床用药不合合理，医师师有不可推推卸的责任任医生个人的的医药知识识、临床用用药经验、、药物信息息掌握程度度、职业道道德、工作作作风、服服务态度，，都会影响响其药物治治疗决策和和开处方行行为，导致致不合理用用药2．药师因因素药师在整个个临床用药药过程中是是药品的提提供者和合合理用药的的监督者药师对不合合理用药的的主要责任任调配处方时时审方不严严；对病人人的正确用用药指导不不力；缺乏乏与医护人人员的密切切协作与倍倍息交流3．护士因因素护理人员负负责给药操操作，住院院病人口服服药品也经经护士之手手发给病人人。给药环环节发生的的问题也会会造成临床床不合理用用药，如未未正确执行行医嘱，使使用了失效效的药品，，临床观察察、监测、、报告不力力，给药过过程操作不不规范等4．病人因因素病人积极配配合治疗，，遵照医嘱嘱正确服药药是保证合合理用药的的另一个关关键因素。。病人不遵遵守医生制制定的药物物治疗方案案的行为称称为病人不不依从性(non-compliance)。。病人产生生不依从的的原因主要要有：对药药物疗效期期望过高；；理解、记记忆偏差；；—不能耐耐受药物不不良反应；；经济承受受能力不足足；滥用药药物等5．药物因素素药物本身的作作用是客观存存在的，无合合理与不合理理的问题，关关键是药物的的一些特性容容易造成不合合理用药药物固有性质质导致的不合合理用药(1)药物作作用和使用，，因人而异采用《药典》》规定的常用用剂量，病人人获得的疗效效可能各不相相同。而严重重的药物不良良反应往往是是个别现象，，只发生在极极少数病人身身上。有些病病人对某些药药品会产生严严重的过敏反反应，甚至危危及生命(2)多药并并用，使药物物不良相互作作用发生机率率增加药物相互作用用分体外相互作作用(又称药药物配伍禁忌忌)和体内相相互作用。前前者由药物之之间的理化反反应，药物与与赋形剂之间间的相互作用用造成。后者者包括药动学学相互作用和和药效学相互互作用药动学相互作作用可影响合并使使用的其他药药物的吸收、、分布、代谢谢和排泄，使使受影响药物物毒性增强，，或者疗效减减弱药效学相互作作用①生理活性的相相互作用，疗疗效增强或拮拮抗②药物作用部位位的相互作用用，如竞争受受体或靶位，，增敏受体，，改变作用部部位递质及酶酶的活力等6．社会因素素主要是药品营营销过程中的的促销活动、、广告宣传以以及经济利益益驱动等（三）不合理理用药后果1．延误疾病病治疗有些不合理用用药直接影响响到药物治疗疗的有效性，，轻者降低疗疗效，治疗失失败或得不到到治疗2．浪费医药药资源不合理用药可可造成药品乃乃至医疗卫生生资源(物资资、资金和人人力)有形和和无形的浪费费3．发生药物物不良反应甚甚至药源性疾疾病药物不良反应应和药源性疾疾病的病原都都是药物，差差别在于对病病人机体损害害的程度药源性疾病指人类在治疗疗用药或诊断断甩药过程中中，因药物或或者药物相互互作用所弓I起的与治疗疗目的无关的的不良反应，，致使机体某某一（几)、、个器官或某某一(几)个个局部组织产产生功能性或或器质性损害害而出现各种种临床症状4.药疗事事故因用药不当所所造成的医疗疗事故不合理用药的的不良后果被被称为事故的的，一方面是是发生了严重重的甚至是不不可逆的损害害，如致残致致死；另一方方面是涉及到到人为的责任任药疗事故分级级三等药疗事故故：因用药造造成严重毒副副反应给病人人增加重度痛痛苦者二等药疗事故故：因用药造造成病人残废废者一等药疗事故故：因用药造造成病人死亡亡者四、药学保健健(pharmaceuticalcare)又称药疗监护护或药疗保健健药师工作模式式以保障供应药药品移向以临临床为主以药品为中心心转向以病人人为中心药学保健（pharmaceuticalcare）20世纪90年代，““以病人为中中心”的医院院药学服务模模式率先在美美国宣传推行行这就是药学学保健，它在在医院药学发发展史上具有有重要的意义义医院药学实行行药学保健模模式，并不只只是增加几项项面向病人的的业务；而是是必须对医院院药剂科的整整个业务，尤尤其是药师职职业，进行重重新设计传统的医院药药剂科工作直直接对象是药药品制剂，基基本功能是满满足临床医疗疗对药品的需需求药学保健要求求药剂科工作作的直接对象象是病人，基基本功能是通通过药师直接接向病人提供供称职和负责责的药物治疗疗，保证获得得预期的用药药结果，进而而改善病人的的健康相关生生存质量(healthrelatedqualityoflife，，HRQOL)，满足病病人对降低治治疗成本、提提高药物治疗疗质量的要求求药学保健与传传统医院药学学服务模式区区别传统的医院药药学服务模式式中，药师一一方面对保管管、制备和调调配的药品制制剂质量负责责，另一方面面对调配处方方药品的准确确性负责，即即直接对医生生负责在药学保健中中，药师直接接对病人负责责(建立契约约关系)，对对病人委托的的药物治疗过过程和结果负负责。药师有有固定的病区区和病人，面面对面接触病病人，直接参参与病人药物物治疗方案的的制定实施、、监控和结果果评价；与医医生一道负责责与病人用药药有关的一切切事务，并对对药物治疗结结果负有法定定的责任（一）药学保保健定义药师任务是是提供药学学保健药学保健是是直接、负负责地提供供与药物治治疗相关的的保健，其其目的是达达到改善病病人生命质质量的确切切效果（美美国药剂师师协会）药学保健囊囊括了药师师、病人和和其他卫生生专业人员员协作设计计实施、监监测药物治治疗计划的的过程，为为病人创造造特定的治治疗结果，，包括3项项主要功能能1.确认潜潜在或实际际存在的与与药物治疗疗相关的问问题2.解决决实际存在在的与药物物治疗相关关的问题3.预防防潜在的与与药物治疗疗相关的问问题药学保健是是卫生保健健的组成部部分应与其他部部分相结合合在药学保健健中，药师师给病人带带来直接的的利益，并并直接对提提供给病人人的保健质质量承担责责任药学保健最最基本关系系是一种共同同的互益关关系，病人人承认提供供者(药师师)的权威威性，药师师以其能力力接受责任任并承担义义务药学保健基基本目标处理过程和和相互关系系不受实践践场所的影影响（二）药学学保健的功功能作用及及方法1．收集和和整理具体体病人的信信息①病人基本本情况②病人管理理信息③医学指标标④药物治疗疗情况⑤病人行为为及生活方方式⑥病人社会会状况及经经济情况药师应通过过各种途径径收集病人人当前的全全面的信息息。其中，，与病人进进行直接交交流，建立立起一种直直接的联系系尤为重要要，这可让让药师理解解病人的需需要和期望望建议使用计计算机信息息管理系统统，以利于于信息能为为其他卫生生专业人员员共享，为为病人的治治疗带来更更大便利2.确定定存在的药药物治疗问问题⑴没有医疗指指征用药⑵该病情没有有处方的药药⑶处方药物不不适合特定定的医疗情情况⑷剂量、剂型型、给药途途径、服用用方法、不不良反应等等⑸重复治疗⑹病人对处方方药物过敏敏⑺急性或潜在在的药物不不良反应⑻有临床意义义的急性或或潜在的药药物与药物物、药物与与疾病、药药物与营养养品、药物物与实验室室检测的相相互作用⑼社交性或娱娱乐性药物物使用对医医疗的干扰扰⑽未能达到药药物治疗的的全部效果果⑾由于经济济条件的影影响产生的的对病人药药物治疗的的问题⑿病人缺乏乏对药物治治疗的理解解⒀病人没有有坚持药物物治疗方案案3．确定卫卫生保健需需要确定和记录录与药物治治疗相关的的保健要素素时，应考考虑病人总总体上的需需要和期望望的结果，，以及其他他卫生人员员的评估、、目标和治治疗计划，，以此改善善或阻止病病人健康的的恶化4．明确药药物治疗目目标药物治疗应应综合反映映药物、疾疾病、实验验室检查以以及具体病病人的信息息，同时要要考虑到伦伦理和生命命质量5．设计药药物治疗方方案治疗方案应应适合前述述的药物治治疗目标，，还要适应应药物经济济学原则，，遵守卫生生系统中的的用药政策策，如临床床保健计划划和疾病管管理计划等等。方案设设计应能从从卫生系统统和病人的的能力及财财政来源两两方面实现现最佳的药药物使用6．制定方方案监测计计划监测计划应应能有效地地评价具体体病人韵药药物治疗目目标的结果果，发现实实际存在的的和潜在的的不良影响响。对每厶厶目标均应应确定可测测量和可观观察的参数数，要确立立目标的终终点以评估估目标是否否实现7．发展药药物治疗方方案与病人和其其他卫生专专业人员合合作发展的的方案和计计划，应系系统而有逻逻辑，并应应代表病人