《烧伤外科诊疗指南及操作规范(2025版)》

《烧伤外科诊疗指南及操作规范(2025版)》一、总则本规范基于近年烧伤外科临床研究进展、循证医学证据及国内专家共识制定，适用于各级医疗机构烧伤科及相关科室对烧伤患者的诊断、治疗及康复全程管理。核心目标为：降低早期死亡率、减少创面感染与瘢痕形成、最大程度保留功能与外观、改善患者远期生活质量。二、院前急救与转运规范2.1致伤源终止与初步处理烧伤发生后需立即终止致伤源接触：-热力烧伤（火焰、热液等）：迅速脱离热源，熄灭衣物火焰（“停、躺、滚”原则），避免奔跑加重损伤；-化学烧伤（酸、碱等）：立即用大量流动清水冲洗（至少30分钟），若为生石灰等遇水放热物质，需先清除颗粒再冲洗；-电烧伤：立即切断电源或用绝缘物移开带电体，避免施救者触电；-吸入性损伤（烟雾、有毒气体）：转移至通风处，保持呼吸道通畅，避免强行拖拽导致颈椎损伤。2.2冷疗实施标准黄金半小时原则：伤后30分钟内启动冷疗可显著减轻热力损伤深度。冷疗方法：-水温：15-20℃（儿童及大面积烧伤可适当提高至20-25℃，避免低体温）；-持续时间：至少20分钟（深II度及以上烧伤延长至30分钟）；-禁忌：大面积烧伤（>20%TBSA）、婴幼儿（<3岁）、合并低体温或休克风险者，冷疗时间缩短至10分钟内，避免加重体温流失。2.3转运注意事项-生命体征监测：转运前评估意识、呼吸、循环（ABC评估），开放静脉通道（如烧伤面积>15%TBSA）；-创面保护：用清洁无菌敷料或保鲜膜覆盖（避免使用棉絮、粉剂等易污染物品）；-体位管理：头面部烧伤取半卧位，合并吸入性损伤者保持气道通畅，必要时提前气管插管；-信息记录：记录致伤时间、致伤源性质、冷疗开始及结束时间、已实施处理措施（如补液量）。三、入院评估与分级诊疗3.1烧伤严重程度评估采用“面积+深度+合并伤”综合评估体系：-面积计算：成人用九分法（头面颈9%、双上肢18%、躯干27%、双下肢46%），儿童调整为头颈部（9%+12-年龄）、双下肢（46%-12+年龄）；小面积烧伤（<5%TBSA）可用手掌法（单掌面积≈1%TBSA）。-深度判断：采用四度五分法（I度、浅II度、深II度、III度、IV度）：-I度：红斑、痛觉敏感，3-5天自愈；-浅II度：水疱饱满、基底红润、痛觉敏锐，1-2周愈合；-深II度：水疱小/扁、基底红白相间、痛觉迟钝，3-4周愈合（易留瘢痕）；-III度：焦痂形成、皮革样硬、无痛觉，需手术植皮；-IV度：累及肌肉、骨骼等深部组织，需联合骨科等多学科处理。-吸入性损伤诊断：依据病史（密闭空间烧伤）、症状（声嘶、咳嗽、碳末痰）、体征（口咽黏膜水肿、呼吸频率>30次/分）及纤维支气管镜检查（气道黏膜充血、坏死）。3.2分级诊疗标准-轻度烧伤：<10%TBSA（儿童<5%）II度烧伤，门诊治疗；-中度烧伤：10%-29%TBSA（儿童5%-15%）或III度<10%，收住烧伤科普通病房；-重度烧伤：30%-49%TBSA（儿童15%-25%）或III度10%-19%，收住烧伤监护病房（BICU）；-特重度烧伤：≥50%TBSA（儿童≥25%）或III度≥20%，需多学科联合救治。四、液体复苏规范化操作4.1复苏原则与公式目标导向复苏：以尿量（成人0.5-1ml/kg/h，儿童1-2ml/kg/h）、心率（<120次/分）、平均动脉压（>65mmHg）、乳酸（<2mmol/L）为核心指标。推荐使用改良Brooke公式（第1个24小时）：-烧伤后前8小时输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2；-晶体液（乳酸林格液）：成人1.5ml×%TBSA×kg，儿童2ml×%TBSA×kg；-胶体液（血浆或白蛋白）：成人0.5ml×%TBSA×kg，儿童0.75ml×%TBSA×kg；-基础水分（5%葡萄糖）：成人2000ml，儿童60-80ml/kg。4.2特殊人群调整-儿童：需额外补充生理维持液（4:2:1原则：第10kg4ml/kg/h，第20kg2ml/kg/h，超过20kg部分1ml/kg/h）；-老年患者：合并心功能不全者，晶体与胶体比例调整为1:1，监测中心静脉压（CVP8-12cmH₂O）；-电烧伤：因深部组织损伤重，补液量增加20%-30%，碱化尿液（碳酸氢钠）预防肌红蛋白尿。4.3复苏终点判断避免“过量复苏”（表现为肢体肿胀加重、肺水肿），当满足以下指标时可减少补液：-尿量达标且稳定2小时；-乳酸降至正常（<2mmol/L）；-碱剩余（BE）>-2mmol/L；-四肢末梢温暖、毛细血管再充盈时间<2秒。五、创面处理核心技术5.1急性期清创（伤后24-48小时）-浅II度创面：保留完整水疱皮（天然生物敷料），低位剪破引流渗液；已破损水疱清除腐皮，用0.9%氯化钠冲洗后覆盖银离子敷料或水胶体敷料；-深II度创面：早期（伤后48小时内）削痂至点状出血层，避免过度清创；-III度创面：切痂范围达健康组织（可见脂肪或筋膜层），大张切痂（>10%TBSA）需分次进行，避免单次失血过多；-化学烧伤：碱烧伤需延长冲洗至60分钟，酸烧伤创面用5%碳酸氢钠中和（仅限明确致伤物时）。5.2创面覆盖策略-生物敷料：异体皮（48小时内辐照处理）用于大面积烧伤（供皮区不足时），覆盖后3-5天观察存活情况（无感染可保留2周）；-人工真皮：适用于深II度或III度创面（如关节、面部），底层（胶原层）植入后14-21天覆盖自体刃厚皮；-自体皮移植：刃厚皮（0.2-0.3mm）用于非功能部位，中厚皮（0.3-0.6mm）用于功能部位（手、关节）；微粒皮（1:8-1:10扩创）用于大面积烧伤；-负压封闭引流（VSD）：适用于感染创面（每日引流量<10ml可移除）、植皮区（提高皮片存活率），压力设置-125至-150mmHg，每3-5天更换。5.3慢性创面管理（>2周未愈）-瘢痕增生期（伤后3-6个月）：外用硅酮凝胶（每日2次，持续6个月）、穿戴压力衣（压力25-30mmHg，每日>23小时）；-顽固性溃疡：排除感染（细菌培养+药敏）、血管性因素（多普勒超声），采用富血小板血浆（PRP）局部注射或皮瓣移植；-色素异常：稳定期（伤后1年）可行激光治疗（调Q激光或点阵激光）。六、感染防控与抗生素使用6.1创面感染诊断标准符合以下2项或以上可诊断：-创面分泌物增多（>10ml/24h）、异味（腐臭味）；-创面周围红肿（浸润范围>2cm）、皮温升高；-体温>38.5℃或<36℃，白细胞>15×10⁹/L或<4×10⁹/L；-焦痂溶解、创基出血点减少。6.2预防措施-环境控制：BICU空气洁净度≥10万级，接触创面时严格手卫生（洗必泰消毒）；-创面封闭：尽可能在伤后72小时内封闭III度创面（降低细菌定植风险）；-导管管理：深静脉置管≤7天，每日评估必要性，拔管时做导管尖端培养。6.3抗生素使用原则-经验性用药：伤后3天内以革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌）为主，选用一代头孢（头孢唑林）；3天后革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）占比升高，选用哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类（美罗培南）；-目标性用药：根据创面分泌物/血培养结果调整，疗程不超过7天（避免耐药）；-特殊情况：吸入性损伤合并肺炎时，联合覆盖厌氧菌（甲硝唑）；真菌感染（白色念珠菌）时，使用氟康唑（400mg/d）。七、特殊部位烧伤处理要点7.1头面颈部烧伤-气道管理：伤后6小时内评估吸入性损伤风险（纤维支气管镜），中重度损伤（声门水肿）立即气管插管（避免延迟导致窒息）；-创面处理：暴露疗法（保持干燥），避免受压（用无菌纱垫垫高头部）；眼睑烧伤需每日清洁结膜囊（0.9%氯化钠冲洗），防止睑球粘连；-营养支持：经鼻胃管进食（避免经口导致创面污染），早期（伤后24小时内）启动肠内营养（500ml/d，逐步增加至目标量）。7.2手部烧伤-体位固定：伤后即保持“功能位”（掌指关节90°、指间关节15°-20°、拇指外展对掌），用石膏或支具固定；-手术时机：深II度/III度创面伤后5-7天手术（水肿消退后），优先修复虎口、指蹼等功能区域；-康复介入：术后24小时开始被动活动（防止关节僵硬），2周后主动活动（握力球训练），3个月后评估是否需瘢痕松解术。7.3会阴部烧伤-排便管理：留置尿管（避免尿液污染），控制饮食（低渣流质）减少排便，排便后立即用生理盐水冲洗创面；-创面覆盖：优先用生物敷料（如猪皮）覆盖，避免长期暴露导致感染；-性功能保护：阴茎烧伤需保留包皮（避免尿道狭窄），阴囊烧伤早期植皮（防止睾丸粘连）。八、营养支持与代谢管理8.1能量需求计算采用Curreri公式（成人）：25kcal/kg+40kcal/%TBSA（烧伤面积>20%时）；儿童用Schofield公式（基础代谢×1.5-2.0）。-蛋白质需求：1.5-2.5g/kg/d（烧伤面积>30%时增加至2.5-3.0g/kg/d），其中支链氨基酸占25%-30%；-糖脂比例：葡萄糖≤4mg/kg/min（避免高血糖），脂肪供能占30%-40%（中长链脂肪乳）。8.2肠内营养实施-途径选择：经鼻胃管（首选，简单易行）；胃潴留（>200ml/次）时改用鼻空肠管；-启动时间：伤后6-8小时（无休克时），初始速度20-30ml/h，逐步增加至80-100ml/h；-监测指标：每日胃残余量（<150ml）、大便次数（1-2次/d），每周测前白蛋白（目标>150mg/L）、转铁蛋白（>2.0g/L）。8.3肠外营养补充当肠内营养无法达到目标量60%时，补充肠外营养：-葡萄糖：胰岛素比例1:4-1:6（控制血糖6-8mmol/L）；-电解质：每日补钾3-4g（尿量正常时），钙1-2g（避免低钙抽搐）；-微营养素：维生素C200mg/d（促进胶原合成），锌15-20mg/d（加速创面愈合）。九、康复治疗全程管理9.1急性期（伤后0-2周）-体位与制动：四肢抬高（高于心脏15-20cm）减轻水肿，关节部位用支具固定于功能位；-物理治疗：超短波（促进血液循环）、冷疗（减轻疼痛），每日2次，每次15分钟；-心理干预：创伤后应激障碍（PTSD）筛查（PCL-5量表），早期进行认知行为治疗（CBT）。9.2修复期（伤后2-8周）-运动疗法：主动关节活动（ROM训练），每日3次，每次每个关节活动10-15次；-瘢痕干预：压力衣（伤后2周开始穿戴，持续6-12个月）、硅胶贴（夜间使用）；-职业训练：手部烧伤患者进行抓握、捏持等精细动作训练（使用积木、筷子）。9.3后遗症期（伤后>8周）-手术矫正：瘢痕挛缩（影响功能）行Z字成形术或皮瓣移植；-功能重建：肌腱粘连