吸入麻醉药应用及管理王祥瑞

吸入麻醉药的应用及管理上海第二医科大学附属仁济医院王祥瑞吸入麻醉是有效的麻醉方法在中、高流量吸入麻醉过程中,存在着吸入麻醉药的浪费和环境污染等缺点吸入麻醉药的应用1952年Foldes及其助手提出了低流量麻醉的概念,经过多年的基础研究和临床实践后,提出了完整的理论体系并建立了经典的实施方法1974年Virtue又提出了最低流量麻醉,并于1978年召开了第一届国际低流量麻醉学术会议,制定了操作规范吸入麻醉药的应用何谓低流量麻醉(Lowflowanesthesia,LFA)？低流量麻醉是指采用紧闭回路在新鲜气流量不超过1000ml/min的条件下施行的吸入全身麻醉按Simionescu的建议，根据新鲜气流量的大小分类何谓低流量麻醉小流量＝250~500ml/min低流量＝500~1000ml/min中流量＝1~2L/min高流量＝2~4L/min极高流量＞4L/min以低流量新鲜气体实施麻醉半紧闭重复吸入系统低流量麻醉0.5L/minO2;0.5L/minN2O最低流量麻醉0.3L/minO2;0.2L/minN2O何谓低流量？改进麻醉教学，有利于住院医生的培养环境方面 è 减少工作场所N2O的浓度 (采用极低流量时可降至15ppm)

è

减少吸入性全麻药向大气中的发散 (温室效应/臭氧层的破坏）低流量麻醉的优点低流量麻醉的优点麻醉药方面的支出最多可节省75%

节省情况取决于下列因素：麻醉的长短麻醉药品的价格流量减低的程度低流量麻醉的优点临床方面提高麻醉气体的温度和绝对湿度

减少凉的和干燥的FGF的份额,增加了循环利用保温保湿的呼出气体的份额这样保温保湿的气体可以保护呼吸道上皮纤毛和黏膜纤毛可减少隐形失水1ml麻醉药液体产生的挥发气量=麻醉药液比重分子量x22.4挥发性麻醉药消耗量的计算挥发性气换算麻醉药液量=所需麻醉药挥发气量1ml麻醉药液体产生的挥发气量1ml氨氨氟醚(20℃)产生生挥发气气量氨氟醚分分子量184,比重1.521ml氨氨氟醚(20℃℃)产生生挥发气气量=1(ml)x1.52(比比重)………………………………………1ml的的重量量=1(ml)x1.52/184(分子子量)…………………1ml的克克分子子量=1(ml)x1.52/184x22.4(克分子子容积积)…1ml的的气态态容积积=198ml1ml氨氟氟醚(20℃)产产生挥挥发气气量当吸入入气流流量为为5000ml/min,氨氨氟醚醚浓度度为1%(0.01),每每小时时(60min)氨氨氟醚醚消耗耗量为为(5000x0.01x60)/198=15.1ml1ml氨氟氟醚(20℃)产产生挥挥发气气量当吸入入气流流量为为1000ml/min,氨氨氟醚醚浓度度为1%(0.01),每每小时时(60min)氨氨氟醚醚消耗耗量为为(1000x0.01x60)/198=3.03ml1ml氨氟氟醚(20℃)产产生挥挥发气气量当吸入入气流流量为为500ml/min,氨氨氟醚醚浓度度为1%(0.01),每每小时时(60min)氨氨氟醚醚消耗耗量为为(500x0.01x60)/198=1.515ml通气回回路系系统无重复复吸入入系统统Non-rebreathingSystems:指系统统中所所有呼呼出气气体均均被排排出.吸入系系统与与呼气气系统统隔离离新鲜气气流量量远大大于分分钟通通气量量新鲜气气中各各气体体浓度度等于于吸入入气中中浓度度通气回回路系系统部分重重复吸吸入系系统PartialRebreathingSystem:系统中中部分分呼出出混合合气仍仍保留留在系系统中中.CO2吸收剂剂将呼呼出气气中的的二氧氧化碳碳滤除除新鲜气气流量量低于于分钟钟通气气量、、高于于氧摄摄取量量新鲜气气流中中的麻麻醉气气体浓浓度高高于吸吸入气气中浓浓度（（诱导导、维维持阶阶段））通气回回路系系统完全重重复吸吸入系系统；；紧闭闭系统统系统中中没有有呼出出气排排出新鲜气气流量量等于于患者者氧摄摄取量量量化麻麻醉quantitativeanaesthesia:O2新鲜气气流量量=O2摄取量量N2O新新鲜气气流量量=N2O摄摄取量量麻麻醉醉药用用量=麻麻醉药药摄取取量最小新新鲜气气流量量新鲜气气流量量应大大于O2andN2O摄取量量吸入性性麻醉醉药的摄取取量气体丢丢失设备泄泄漏弥散，，比如如胃肠肠道,皮皮肤，，塑料料管道道，钠石灰灰罐吸吸收部部分挥挥发性性麻醉醉气采样气气旁流式式气体体监护护仪的的采样样气如何预预测紧紧闭麻麻醉的的氧需需？麻醉期期间的的基础础代谢谢率取取决于于病人人的体体重和和体温温。根据Brody公公式计计算出出静息息状态态下机机体的的耗氧氧量（（VO2）VO2=10kg3/4例如：：某患患者70kg,其VO2=10×（（24.2）=242mlO2/min如何预预测紧紧闭麻麻醉的的氧需需？在体温温低于于37.6℃时时,每每下降降1℃℃,需需氧量量下降降10%。。VO2at36.6℃=242-24=218mlO2/minVO2at35.6℃=218-22=196mlO2/min如何预预测紧紧闭麻麻醉的的氧需需？必须个个体化化考虑虑氧耗量量减少少低血容容量休休克，，甲减减和主主动脉脉夹闭闭增加需需氧量量恶性高高热，，甲亢亢，烧烧伤，，败血血症除非组组织灌灌注减减少，，否则则增加加麻醉醉深度度并不不明显显改变变基础础代谢谢率。。如何预预测紧紧闭麻麻醉的的氧需需？根据Aldrate提提出的的2.5倍倍数法法则2.5××10××W3/4ml/min此值为为(CloseCircuitAnesthesia，CCA）的的上上限和和LFA的的下下限AldreteJA.Apracticalperspectiveonlow,minimalandclosedsystemanesthesia[J].ActaAnesthesiologicaBelgica,1984,35:251-256.耗氧量量与二二氧化化碳生生成的的关系系如何何？二氧化化碳的的生成成量近近似于于80%的的耗氧氧量（（例如如：呼呼吸商商=0.8）VCO2=8kg3/4=8*24.2=194mlCO2/min维持正正常二二氧化化碳需需多少少通气气量？？分钟通通气量量是肺肺泡通通气量量和解解剖死死腔及及机器器死腔腔通气气量的的总和和正常二二氧化化碳约约为肺肺泡二二氧化化碳浓浓度的的5.6%40mmHg/(760mmHg-47mmHg)=5.6%肺泡通通气量量必须须达到到：194mlCO2/5.6%维持正正常二二氧化化碳需需多少少通气气量VA=VCO2/5.6%=194ml/min/5.6%=3393ml/min解剖死死腔约约为1ml/kg/次次解剖死死腔=体重重×1ml/kg=70ml/次机器死死腔由由正压压通气气时呼呼吸机机回路路中丢丢失的的通气气量组组成维持正正常二二氧化化碳需需多少少通气气量如果回回路的的顺应应性和和气道道峰压压已知知，则则此死死腔可可由计计算得得知机器死死腔=顺应应性××压力力=10ml/cmH2O×20cmH2O=200ml/次次维持正正常二二氧化化碳需需多少少通气气量呼吸频频率为为10次/分时时,由由计量量计测测量的的总通通气量量应该该为:VT=3393+700+2000=6093ml/min，总总潮气气量为为609ml氧气一个恒恒量，，取决决于患患者的的代谢谢摄取取率(BrodyFormula)氧化亚亚氮（（N2O）N2O不在体体内代代谢，，其摄摄取率率定义义为肺肺泡-动脉脉血气气体的的分压压差，，该值值在麻麻醉的的初始始阶段段很高高，但但随着着组织织中气气体分分压升升高并并趋于于饱和和时，，摄取取率降降低。。(SeveringhausFormula)VN20=1000xt-1/2(ml/min).VO2=10xBW(kg)3/4(ml/min)麻醉过过程中中患者者对麻麻醉气气体的的摄取取吸入性性麻醉醉药假定麻麻醉气气体所所占比比例在在麻醉醉系统统中保保持不不变，，那么么吸入入性麻麻醉药药在麻麻醉过过程中中的摄摄取率率应呈呈指数数形式式下降降VAN=fxMACxlB/GxQxt-1/2(ml/min)(LoweFormula)吸入麻麻醉药药的摄摄取分分数麻醉药药开开始60’以后120’’以后后N2O0.130.070.05氟烷0.50.40.35安氟醚醚0.40.350.3异氟醚醚0.40.350.3七氟醚醚0.15地氟醚醚0.5麻醉过过程中中各种种气体体的摄摄取率率麻醉中中各种种吸入入性麻麻醉药药的摄摄取率率麻醉过过程中中各种种气体体摄取取率的的特性性O2相对恒恒定麻醉药药逐渐渐减少少N2O进行行性减减少,如N2O供给给没有有逐渐渐降低低,则则吸入入气中中的氧氧浓度度会逐逐渐冲冲淡如何预预计挥挥发性性麻醉醉药的的摄取取量？？肺泡对对麻醉醉药的的摄取取取决决于该该药的的血/气分分配系系数（（λb/g），，肺泡泡/静静脉血血浓度度差（（CA-V），，心排排量（（Q））摄取量量=λλb/g××CA-V×Q先决条条件低流量量麻醉醉机良好的的监测测设备备精确的的新鲜鲜气供供气系系统(设置稳稳定、、精确确、可可靠））极低的的系统统泄漏漏情况况自动泄泄漏检检测(连接处处要少少，呼呼吸活活瓣及及CO2吸收罐罐的漏漏气要要少)采样气可回回收自动检测出出低流量状状态分钟通气量量不受新鲜鲜气流量的的影响(e.g.freshgasdecoupling)麻醉机要求求麻醉机要求求流量计一一般要求流流量计的最最低刻度为为50-100ml/min,每一刻度度为50m/min挥发罐要要求精密度度高的,除除了压力和和温度补偿偿外,在低低流量麻醉醉时仍然能能挥发出预预设浓度麻醉回路整整个回路路的密封性性良好,系系统压力为为20cmH2O时气体体的泄漏量量应小于100ml/min。气体监监测室的样样气回收麻醉机要求求CO2吸收装置应应使用用大容量的的CO2吸收装置,一般为2–3L麻醉呼吸器器多使用用上升型呼呼吸风箱,可随时发发现漏气,若使用下下降型风箱箱,应将储储气囊放平平,不宜悬悬挂以免漏漏气当新鲜气流流非常接近近患者氧摄摄取量时可可以通过监监测下列参参数以避免免通气回路路中气体的的变化è气道压è分钟通气量量è吸入气氧浓浓度è呼吸气中麻麻醉药的浓浓度è(如果新鲜气气流量≤1L/min)低流量麻醉醉监测低流量麻醉醉监测机器及患者者自身方面面的因素可可以造成某某些生命体体征的变化化，而这些些变化与低低流量并无无关系：心电图血压体温脉搏氧饱和和度二氧化碳值值和二氧化化碳描记图图诱导阶段高流量预充充阶段潮气量远小小于功能残残气量和回回路的容量量（通常功能残残气量为3000ml,回回路的容量量为6000ml,共有9000ml的空空间）一般需要3个时间间常数(时时间常数=容积/气体流量量)才能能充满这个个空间高流量预充充阶段新鲜气体流流量(FreshGasFlow，FGF）=3L/min时时,时时间常数=3min,需9min充满功能能残气量和和回路FGF=4.5L/min时,时间常常数=3min,需6分分钟充满功功能残气量量和回路高流量的预预充是可尽尽快达到预预期的吸入入麻醉药浓浓度术前用药同同往常起始阶段（（持续10-20分分钟）è高流量新鲜鲜气流约4L/minè挥发罐设置置：Isoflurane1.0-1.5vol.%Enflurane2.0-2.5vol.%Halothane1.0-1.5vol.%诱导阶段充分去氮快速达到所所须的麻醉醉深度在整个回路路系统中充充入所要的的气体成分分避免气体容容量失衡诱导阶段Foldes方案案在初始阶段段预设高流流量的预充充量,即新新鲜气体流流量为5-5.5L/min(O21-1.5L/min、N2O4L/min),同时时吸入挥发发性麻醉药药约1MAC预充3分分钟后将FGF降降为1L/min(O20.5L/min、N2O0.5L/min)Foldes和Duncalf方方案1985年年FGF为为5L/min(O2:2L/min、、N2O:3L/min)预充8-12分钟钟将新鲜气体体流量降至至1L/min(O2:0.5L/min、N2O:0.5L/min),认为这这样可以充充分去氮BaxterAD.Lowandminimalflowinhalationalanaesthesia[J].CanJAnaesth,1997,44(6):643-652.Grote方案预充阶段FGF为为6L/min(O2:2L/min、N2O:4L/min),预充充5分钟钟将新鲜气体体流量降至至1L/min(O2:0.5L/min、N2O:0.5L/min),认为这这样也可以以充分去氮氮起始阶段的的长短取决决于新鲜气气流的大小小起始阶段可可因下列因因素缩短:è非常高的新新鲜气流以以加速去氮氮è高效能的吸吸入麻醉药药è增加麻醉药药吸入浓度度以加快麻麻醉起效时时间è逐步降低新新鲜气流量量起始阶段应应有多长?新鲜气流量量降低时氧氧浓度的变变化为保证吸入入气中氧浓浓度至少达达到30%，设定如如下：è低流量：50vol.%O2(0.5L/min)è最低流量：：60vol.%O2(0.3L/min)快速调整氧氧浓度升至至最低报警警限以上：：è将新鲜气流流中的氧浓浓度升高10vol.%è将新鲜气流流中N2O的浓度降低低10vol.%如何设定新新鲜气流量量以保证吸入气中的的安全浓度度如何设定新新鲜气流量量以保证吸吸入气中中的安全浓浓度降低新鲜气气流量可以以增加新鲜鲜气和回路路中麻醉药药物的浓度度差应对措施：：è调高挥发罐罐的设置è欲想改变回回路中麻醉醉气体的浓浓度，挥发发罐上的设设置必必须显著高高于或低于于目标麻醉醉气体浓度度挥发罐的设设定过长的时间间常数可以以使呼吸回回路中的气气体成分变变化严重滞滞后可以通过下下列措施迅迅速改变麻麻醉深度静脉补充镇镇痛剂和催催眠剂增加新鲜气气流量，比比如增至4.4L/min(按挥发罐刻刻度设定目目标浓度)低流量麻醉醉时麻醉深深度的调整整由于低流量量时时间常常数长，挥挥发罐可在在手术结束束前关闭冲洗回路所所需时间随随着下列因因素而延长长è流量下降的的程度è麻醉维持时时间苏醒阶段苏醒阶段低流量麻醉醉的苏醒手术结束前前15分钟钟关闭挥发发罐(长时间麻醉醉可以为30min）让患者过渡渡到自主呼呼吸(可能的话采采用SIMV模式以避免免意外的通通气不足或或低氧血症症)拔管前5-10分钟钟关闭N2O并增加氧流流量至5L/min苏醒阶段何时不适宜宜用低流量量和最低流流量麻醉麻醉诱导期期以面罩实施施的短时间间麻醉有气道不密密闭的情况况存在：例例如纤支镜镜检查注意事项糖尿病人的的新鲜气体体流量不应应＜1000ml/min，，长时间紧紧闭麻醉有有可能发生生丙酮蓄积积。嗜酒的病人人新鲜气流流量也不就就应＜1000ml/min，以免发发生乙烯醇醇蓄积。吸烟病人，，长时间紧紧闭麻醉，，可使COHb上升升过高，应应予注意。注意事项CO生理值值=0.4~0.8%,抽烟烟者可达10%（正正常时，内内源性CO生成很少少，0.42~0.07cc/h)紧闭麻醉2h，呼吸吸系统CO=20~210ppm(平均80ppm),紧闭麻醉醉6h,CoHb=0.5~1.5%,吸烟者3~3.5%CO毒毒性=CO浓度度（ppm)××接触触时间间(h)Itox=300时时,无无反应应;6