寄生虫疟原虫

疟原虫隶属孢子虫纲，种类有130多种，分别寄生于两栖类、鸟类、爬行类和哺乳类等动物。寄生于人体的仅4种，即间日疟原虫，三日疟原虫，恶性疟原虫和卵形疟原虫。它们所引起的疾病统称为疟疾。

疟疾属世界六大热带病之一，也是我国历史上五大寄生虫病之一，对人类危害极大。近年的统计表明，疟疾发病人数为3—5亿/年，死亡人数为110—270万/年，非洲5岁以下儿童死亡人数为约100万/年。在我国，主要有间日疟原虫和恶性疟原虫，三日疟原虫较少见，而卵形疟原虫仅有个别病理报告。一、形态疟原虫在人体内主要寄生于红细胞，在此以间日疟原虫红细胞内发育各期为代表介绍其形态。疟原虫经瑞氏或姬氏染色后的状态：细胞核呈紫红色；细胞质呈蓝色；疟色素呈棕褐色。此外，被寄生的红细胞形态的变化及其变化特点可帮助鉴别疟原虫种类。间日疟原虫红内期各期1.早期滋养体（环状体）①细胞质较少，淡蓝色，环状，直径约为红细胞直径的1/3；细胞核点状，位于虫体一侧，红色。被寄生的红细胞无明显变化。2.大滋养体

虫体形状不规则；细胞核增大；细胞质增多，常含空泡，并伸出伪足；出现棕黄色疟色素；被寄生的红细胞胀大，并出现染成鲜红色的薛氏小点。3.未成熟裂殖体核开始分裂；细胞质尚未分裂，伪足和空泡消失；疟色素开始集中；寄生的红细胞继续胀大，薛氏小点更为明显。4.成熟裂殖体①裂殖子12～24个，排列不规则；疟色素集中成堆；虫体占满胀大了的红细胞。被寄生的红细胞出现胀大而失去其双凹面形状。5．配子体(1)雌配子体圆形或椭圆形，占满胀大的红细胞。核致密，较小，深红色，偏于虫体一侧；胞质致密，蓝色；疟色素分散。(2)雄性配子圆形，略大于正常红细胞；核大而疏松，淡红色，常位于中央；胞质色蓝而略带红；疟色素分散。恶性疟原虫红内期各期1．早期滋养体（环状体）①环小而纤细，约为红细胞直径的1/5；细胞核1个或2个。一个红细胞内常有2个或几个虫体寄生。虫体多位于红细胞的边缘，被寄生的红细胞不胀大。2．配子体(1)雌配子体两端尖细，新月形；细胞核小而致密，深红色；细胞质深蓝色；疟色素黑褐色，紧密分布于核的周围。(2)雄配子体两端钝圆，腊肠形；细胞质蓝而略带红色；细胞核疏松，淡红色；疟色素棕黄色，分布于核的周围。恶性疟原虫血涂片形态两种疟原虫的形态比较（姬氏染色）间日疟原虫恶性疟原虫环状体大小核胞质

疟色素大滋养体形状一般情况下外周血液中不可查见核胞质疟色素间日疟原虫恶性疟原虫未成熟裂殖体核一般情况下外周血液中不可查见胞质疟色素成熟裂殖体大小一般情况下外周血液中不可查见裂殖子疟色素间日疟原虫恶性疟原虫雌配子体大小形状核胞质疟色素雄配子体大小形状核胞质疟色素二、生活史四种人体疟原虫的生活史基本相似，需经有性生殖与无性生殖两个世代，分别在人和雌性按蚊两个宿主体内交替进行。二、生活史在雌性按蚊体内的发育在人体内的发育

红细胞外期红细胞内期配子体形成期（一）在人体内发育疟原虫在人体内先后寄生于肝细胞和红细胞内，进行裂体增殖（无性生殖）。此外，在红细胞内除进行裂体增殖外还可形成配子体，开始有性生殖的初期发育。1.红细胞外期雌性按蚊叮咬人体子孢子随蚊的涎液进入人体子孢子随血流入肝脏进行裂体增殖形成红外期裂殖体释出数以万计红外期裂殖子入侵肝细胞形成休眠子进入外周血P.v子孢子体眠学说间日疟原虫和卵形疟原虫的子孢子存在速发型和迟发型两种类型。速发型子孢子引起疟疾的初次发作。迟发型子孢子侵入肝红细胞后，需经过一段时间的休眠期（称为体眠子）后，才开始红外期发育，再侵入红细胞，从而引起疟疾的复发。大滋养体红外期裂殖子侵入红细胞环状体裂殖体先后经过胞胲、胞质的分裂裂殖子红细胞破裂侵入新的红细胞2.红细胞内期3．配子体形成经过数次红细胞内裂体增殖后，部分裂殖子侵入红细胞后不再进行裂体增殖而逐渐发育成雌、雄配子体，为有性生殖做好准备。（二）在按蚊体内发育1．配子生殖（有性生殖）当雌性按蚊刺吸疟疾患者血液时，疟原虫随血液进入蚊胃后，仅雌、雄配子体能存活并分别继续发育成雌、雄配子，雌雄配子受精结合形成合子，再发育成动合子，后者穿过蚊胃壁，在其弹性纤维膜（基底膜）下形成囊合子（卵囊）。2．孢子增殖（无性生殖）卵囊逐渐长大，囊内的核和胞质反复分裂进行孢子增殖形成许多子孢子并游离于卵囊内。子孢子可自动逸出卵囊进入蚊血腔，移至蚊涎腺内。当蚊再次叮吸人血时，就可使人感染。间日疟原虫恶性疟原虫①红外期发育时间6～8天(速发型)6～7天②红内期发育周期48小时36～48小时③红内期发育场所外周血环状体及成熟配子体在周围血，其余在皮下脂肪及内脏毛细血管中两种疟原虫发育过程比较间日疟原虫恶性疟原虫④对红细胞的选择性网织红细胞各期红细胞⑤无性体与配子体出现于外周血液中相隔时间2～5天7～11天⑥28℃时在蚊体内发育成熟的时间8～10天9～10天两种疟原虫发育过程比较在人体内发育肝细胞内红细胞内

红细胞外期（裂体增殖）红细胞内期（重复进行裂体增殖）配子体形成子孢子裂殖体

裂殖子环状体大滋养体未成熟裂殖体成熟裂殖体裂殖子雌配子体雄配子体在按蚊体内发育

子孢子（集中于涎腺）

在蚊胃及胃壁发育子孢子卵囊动合子合子雌配子雌配子体雄配子雄配子体部分裂殖子侵入其他红细胞生活史的几个要点1．在中间宿主（人）体内的发育（尤其是红内期裂体增殖阶段）2．在终宿主（雌性按蚊）体内的发育3．感染阶段4．寄生部位5．传播媒介和传播途径6．子孢子体眠学说三、致病机制与临床表现疟原虫致病阶段主要是红细胞内期原虫。从疟疾全过程来看，子孢子侵入人体后到临床发作前，都经过一段①潜伏期，继之为红细胞内的裂体增殖所引起的周期性寒热发作(②疟疾发作)。若干次发作后，可出现③贫血及④脾肿大；有时严重者还可引起⑤重症疟疾（常见于恶性疟）。疟疾若未彻底治疗可出现⑥再燃。间日疟原虫可导致疟疾的⑦复发。其他可有疟疾肾病和妊娠疟疾等。（一）潜伏期

即子孢子侵入人体到出现第一次疟疾发作之间的时间，相当于红外期发育及在红内期裂体增殖最初的几个周期所需的时间。间日疟的潜伏期短者12～17天，长者约6～12个月或更长。而恶性疟一般为9～14天。经输血输入大量无性体，或机体免疫力降低时，潜伏期常较短。（二）疟疾发作指疟原虫在红细胞内裂体增殖所引起的周期性寒热发作。1．发作的机理(1)每次裂体增殖完成后，导致红细胞破裂，大量裂殖子、疟原虫的代谢产物及红细胞碎片等一并进入血流，被吞噬细胞及中性粒细胞吞噬，刺激这些细胞产生内源性热原质，和疟原虫的代谢产物一起作用于丘脑的体温调节中枢，引起发热。(2)随着血内刺激物被吞噬和降解，机体大量出汗，体温逐渐恢复正常，机体进入发作间歇阶段。(3)发作具有周期性，与红内期裂体增殖周期一致。典型的间日疟隔日发作一次，恶性疟疾起初为隔36～48小时发作一次。如为混合感染则发作的时间间隔则无规则。一个未经治疗的初发病人，一般连续发作数次至十几次，机体产生了免疫力，消灭了大部分原虫，发作可停止。2．典型的发作表现(1)寒战期：寒战期病人面白唇紫，浑身发抖，俗称“打摆子”，可持续1～2小时。(2)高热期：发冷消失，体温上升可高达40℃以上，患者烦燥不安，高热难受。(3)出汗退热期：在高热期后即大汗淋漓，体温迅速下降。整个过程持续几小时至十几小时，随后转入间歇期，直至下一次发作。（三）贫血是疟疾患者的主要临床表现之一。疟疾导致贫血的机理有：

1．红细胞内期疟原虫直接破坏红细胞；2．脾吞噬红细胞的功能亢进影响了血红蛋白的合成；3．免疫病理损害；4．骨髓造血功能受抑制。（四）脾肿大开始时是由于充血引起，后来由于疟原虫及其代谢产物的不断刺激，导致巨噬细胞大量增生，引起脾脏显著肿大。“热带巨脾综合征”

------免疫反应结果（五）疟疾的再燃疟疾患者经多次发作后，机体产生了免疫力，或者经治疗后，血中的大部分疟原虫被消灭，疟疾发作可以停止。疟疾初发停止后，患者若无再感染，仅由于体内残存的少量红细胞内期疟原虫在一定条件下（例如，其抗原发生了变异，逃避了人体的免疫力）重新大量繁殖引起疟疾的再次发作，称为疟疾的再燃。几种疟疾均可出现再燃。（六）疟疾的复发间日疟初发患者红细胞内期疟原虫已被消灭，在无再感染的情况下，肝细胞中迟发型休眠子在某种因素的作用下结束休眠，开始红外期裂体增殖，产生的裂殖子释放入血，并引起疟疾发作，称为复发。间日疟原虫和卵形疟原虫疟疾可有复发现象。（七）重症疟疾重症疟疾绝大多数由恶性疟原虫引起，一般认为其致病机制细胞黏附和毛细血管阻塞所致。重症疟疾表现为发病急、病情险恶、病死率高。临床上多见为脑型疟疾，常见于5岁以下儿童，表现为持续高热，剧烈头痛，抽搐，昏迷等。（八）其他类型疟疾如疟疾肾病、妊娠疟疾、先天疟疾、输血疟疾等。四、疟疾免疫的特点（一）先天抵抗力1．红细胞表面疟原虫入侵受体的缺失如间日疟原虫裂殖子受体：Duffy血型抗原，Duffy血型阴性者红细胞膜上无此受体，P.v不能侵入这些细胞。恶性疟原虫裂殖子受体：血型糖蛋白，缺乏血型糖蛋白A的红细胞对恶性疟原虫易感性低。2．异常血红蛋白镰状红细胞贫血患者（Hb基因异常）对恶性疟原虫有一定抵抗力，且感染后症状较轻，病死率较低。3．红细胞酶的缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者对疟原虫有先天抵抗力。（二）获得性免疫1．疟原虫抗原疟原虫抗原来源广，成份复杂。有些抗原与虫体侵入宿主细胞有关，有的可诱导机体产生一定的免疫力。已知具有较强抗原性和免疫原性的分子有：环子孢子蛋白（CSP）、裂殖子表面蛋白（MSP）等。2．带虫免疫和免疫逃避(1)带虫免疫人类感染疟原虫后多能产生一定的免疫力从而显示健康状态，能抵抗同种疟原虫的再感染，但不能完全杀灭体内原有的原虫，即患者血液中维持低水平的原虫血症，这种状态称为带虫免疫。(2)免疫逃避部分疟原虫具有逃避宿主免疫效应的能力，能在宿主存在免疫力的情况下继续生长发育，这种现象称为免疫逃避，其机制比较复杂。五、诊断（一）病原学诊断方法：取外周血制作厚血膜和薄血膜，经姬氏或瑞氏染色后镜检查找疟原虫。恶性疟应在发作开始时采血；间日疟应在发作后数小时至十几小时采血。（二）免疫学诊断应用于流行病学调查，主要方法有间接免疫荧光法（IFA）、间接血凝试验（IHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等，可检测循环抗体和循环抗原。（三）分子生物学技术如应用DNA探针检测疟原虫的核酸，或PCR法扩增少量疟原虫的DNA，以提高检出率等。六、流行（一）疟疾分布疟疾呈世界性分布，以热带和亚热带地区为主，目前全球疟疾发病人数仍有3～5亿，导致每年数百万人死于疟疾。现在，全球80％以上的疟疾病例主要在非洲。2002年报告全国疟疾发病数为3万5千多例；全国估计实际发病数约为38.7万例。在我国，疟疾主要流行于长江以南及黄河下游地区。间日疟分布较广，恶性疟主要见于南方少数山区，现在基本上仅限于海南省及云南的少数地区。（二）流行环节1．传染源外周血中有配子体的病人及带虫者。血中带红内期者经输血也可得传播。2．传播媒介：雌性按蚊。平原地区中华按蚊为主长江及以南山区丘陵地区嗜人按蚊为主南方山区：微小按蚊为主，海南林区则为大劣按蚊3．易感人群除了前述的遗传因素外，人对疟疾普遍易感。疟区儿童以及非疟区居民进入疟区的无免疫力人群易受感染。4.影响因素：自然因素和社会因素。七、防治（一）治疗患者和带虫者，控制传染源间日疟用氯喹和伯氨喹啉治疗。恶性疟可单服氯喹；在恶性疟对氯喹产生抗性地区（如海南省、云南省）宜采用几种抗疟药合并治疗方案。抗疟