广医大内科学讲座：水平衡紊乱-脱水

水平衡紊乱

脱水广州军区武汉总医院江亚芳概念脱水又称细胞外液缺乏或者低血容量。原因

一、水的来源紊乱1、摄入量不足或过多；2、由于疾病或药物或治疗不当导致来源紊乱。二、水的去路紊乱1、肾外性:各种疾病导致去路紊乱；泌尿、消化、呼吸、内分泌、皮肤或第3间隙(胸腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻、内出血、挤压综合征）不能排出或排除过多；2、肾性：肾外因素(渗透性泌尿，滥用利尿剂，醛固酮分泌不足、中枢性尿崩症)；肾脏疾病：3、医源性。诊断一、判定有无脱水1、全身体液过多或过少。（1）细胞外液量过少（高钠）。（2）细胞内液量过少（脱水）。（3）细胞内外液量均少（重度脱水）。细胞外液容量判定容量不足的临床表现轻中重失液量(%)2~33~66~9体重↓(%)369口渴++++++尿量↓↓↓↓↓↓~无尿低血压不显著直立性或血压偏低持续性或休克脉率↑↑↑↑↑↑中枢神经表现--烦躁、谵妄幻觉、意识障碍b.细胞间液量：皮肤弹性↓，皮肤和粘膜湿度（腋下和股部）↓，眼窝下陷，希氏病容（眼压下降）、婴儿前囟、静脉萎缩（三陷）。体重和液体出入量变化（10%左右）。C.D、不同病因低血压时血流动力学参数检测指标容量不足心力衰竭外周血管阻力左心房压↓↓↓正常心排血量↓↓↓↑外周血管阻力↑↑↓↓总外周阻力=平均动脉压-CVP心输出量平均动脉压心输出量或心输出量=脉压×心率平均动脉压≈SP+2DP/3平均动脉压≈SP+DP/3（心率快时）2、体液属高渗或低渗（1）高渗：高渗性脱水，高钠；（2）低渗：低渗性脱水，稀释性低钠；（3）等渗：失水=失钠。细胞外液渗透压判定：a.口渴、口干、舌干裂，或不欲进水，血浆渗透压升高或下降1-2%（3-6mOsm/kg.H2O）；b.尿量变化：少尿或无尿c.胸骨或胸骨上窝有指压印，示低渗、细胞内液过多；d.眼结膜水肿，视神经孔头水肿（眼脉络丛循环障碍）示低渗；e.瞳孔及眼外肌：动眼神经受压、瞳孔散大、眼睑下垂、眼球向外下偏斜。

f.精神症状：低渗：淡漠模糊妄想昏迷；高渗：激动幻觉狂燥昏迷；

g.循环衰竭：BP、HRh.Sun:Scr＞20：1；Hb;Rbc;Hct↑i.电解质：低渗血症中，Na↓81%，Cl↓80%,K↓66%

二、判定脱水程度和性质病状轻度中度重度神志皮肤前囟、眼眶唇粘膜尿量末稍循环失体重量(%)小儿失体重量(%)失体水量(L)失细胞外量（ml/Kg）性怪、睡不安稍干、弹性可稍凹稍躁稍减好2-3(3)2-51-230-50烦躁不安干、弹性差明显凹陷干躁显著减少欠佳4-8(6)5-103-560-90神志不清、谵妄、幻觉白冰冷、弹性差极凹陷干裂几乎无尿障碍10-13（9）10-158-1580-125表1脱水程度致死性脱水，昏迷、无尿、死亡，脱体重量22%~30%，脱体水量15~20L低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水病因中毒性消化不良菌痢、腹泄久长期禁盐激素、利尿过多中毒性消化不良过去营养状况较好呕吐病程短腹泄新生儿脱水热感染性高热饮食水少尿崩症症状口渴皮肤弹性粘膜脉搏血压尿量SNammol/L估计失Na不明显极差湿快很低正常（休克时少）＜13515mmol/L明显差干细弱低少135-1458-12严重尚可极干稍快可正常极少＞150＜5表2脱水性质评价低血容量(脱水)指征：1、体重↓3~6~9%2、体温↑，>37.5℃3、呼吸增快>20-28Rpm4、脉搏↑，>100bpm5、血压↓，立位SP↓10-15mmHgSP↓<60mmHg数小时，有肾损伤6、Hct、Hb、Alb、BuN、SG↑7、尿量↓，尿比重＞1.0358、有条件时可行BCM检查（BodyCompositinonMonitor）原理：利用生物阻抗光谱测量内容：（1）水合状态OH（overhydration），OHpost，HD后UFV（ultrafitrationvolumelf）TBW（Totalbodywater）ECM（Extracellularwater）ICM（Intracellularwater）（2）营养状况BMI（Bodymassindex）BCM（Bodycellmass）LTM（Leantissuemass）LTI（Leantissueindex）ATM（Adiposetissuemass）FAT（Lipidmass)FAI（Fattissueindex）（3）快速可靠确定尿素分布容积（KT/V）三、判定有无酸硷平衡失调，属何类型？脱水的时候，因为细胞外液和血容量均减少、尿量减少，体内酸性代谢产物不能完全排除，在血内潴留，可发生酸碱失衡代谢性酸中毒。

1、酸中毒呼酸代酸2、硷中毒呼硷代硷四、判定有无电解质代谢失调

脱水时细胞外液量减少，有效循环血量不足，兴奋容量感受器使ADH和ADS分泌增加，远端肾小管重吸收钠和水增加，尿量减少，尿液浓缩，因为尿素、钾、磷酸盐、硫酸盐、氯化铵和氯均排泄增加，严重时尿钠极度下降，或为0，血钠升高。钠、钾、氯、钙、镁、磷降低？增高？处理一、目的：维持机体内环境的稳定和平衡1、恢复血容量；2、恢复细胞内外容量和渗透压；3、预防和纠正酸硷失衡和电解质紊乱；4、恢复和保护重要器官功能（脑、心、肺、肝、肾、胰腺）；5、纠正糖、蛋白质和脂质代谢紊乱；6、供给营养和能量。二、原则脱水治疗的第一步（第一个24h内完成）即需要重建细胞外液和血容量，为此首先需：（一）定量（补液的量，补多少？）：输入液体的量应根据疾病严重程度（具体病情）或老人、儿童、婴幼儿（具体病人）进行个体化治疗，边治疗，边观察。先确定补液量，补多少？缺多少？补多少。补液量=正常需要量+1/2丧失量+额外丧失量+继续丢失量1、正常需要量（生理需要量）正常需要量（ml/Kg）按体重=Kg×40（男）~30（女）×修正系数体重（Kg）修正系数体重修正系数＜62.5＜561.25＜162.0056~1061.00＜361.5＞1060.75按体表面积=M2×1500（ml）许氏BSA（M2）=0.0016×身高（cm）＋0.0128×体重（Kg)-0.1529

正常成人每日需2~2.5L，一般按2L计算。小儿每日需水量见表3。年龄ml/kg(体重）4天内4天以上—12月1~3岁4~9岁10~14岁50~80120~160100~14070~11050~90表3小儿每日水的需要量平均100ml/kg.dBw＞20kg＜100ml/kg.dBw＜20kg＞100ml/kg.d生理需要量需要用什么液补充？主要用晶体溶液小儿的需要量可用3：1溶液补充。如生理盐水超过生理需要量1/4时，可引起盐性利尿，结果水不能充分被机体利用。如生理盐水少于生理需要量的1/4时，即有发生水中毒的可能，这是由于小儿肾功能调节不全之故。但新生儿要用4：1溶液。成人生理需要量可用10%GS1500ml，NS500-700ml。继续丢失量用什么液体补充？输液过程中，如仍有呕吐、腹泻或保留胃肠减压时，可用1：1溶液补充(半张液)。2、丧失量（前一日丧失量）根据病史症状、体征、实验室检查(电解质、Hct、BuN)，评估脱水程度，性质补给。根据脱水程度：中度重度小儿10Kg5%（500ml）10%（1000ml)成人60Kg4%(2400ml)8%(4800ml)根据体重下降补给：下降多少补多少，如3Kg补3L（3000ml）。根据失水程度：BW50kg补升（L）轻=Kg×3%（0.03）1.5L

中=Kg×6%（0.06）3.0L

重=Kg×9%（0.09）4.5L补毫升（ml）轻=Kg×301500ml

中=Kg×603000ml

重=Kg×904500ml根据血钠补水：男性补水量=体重（Kg）×4×下降SNa(mmol/L)

＋生理需要量女性补水量=体重（Kg）×3×下降SNa(mmol/L)

＋生理需要量BW50kgNa152mmol/L男50×（152-142）×4＋1500=3500ml女50×（152-142）×3＋1500=3000ml用于表现为高钠血症的失水大于失钠的病人b.BW2=Na1×BW1/Na2

BW1=原体液量

BW2=现在体液量

Na1=正常SNa+142mmol/L

Na2=测定SNa+如：Kg60SNa162

BW2=142×60×0.6/162=142×36/162=31.5治疗前丢失量：BW1-BW2=36-31.5=4.5L当天补一半，开始1h内补0.8-1L，先快后慢滴。c.xm=W×60/100×（1-）xP=W×55/100×(1-142/Na)W=体重50Na=SNa152Xm=男性需水量50×60%×(1-)=2LXp=女性需水量50×55%×(1-)=1.8L根据Hct增加量补给：血管内红细胞压积会按体液丢失的比例增加补液量（L）=（患者Hct-正常Hct/正常Hct）×体重×0.2正常Hct=男性48%-女性42%如60KgHct56%男性补液量=（56-48/48）×60×0.2=2L女性补液量=（56-42/42）×60×0.2=4L在出血情况下按本公式计算不准确3、额外丧失量（实际属生理需要量）正常呼吸蒸发不显性脱水0.4~0.5ml/Kg/d①呼吸：加快或气管切开，增加正常（350ml）2~3倍/d；②皮肤蒸发体温＞38℃，每上升1℃，增加正常（200~250ml）10%左右/d。气温在32℃以上，每增高1℃，应增加当天需要量的10%（200ml左右），出汗、湿透一身衣服时，失水约1000ml，大汗淋漓，1小时失水可达3000ml，严重时每日失水可达14L以上。③消化道额外丧失：在有呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、肠瘘等消化道额外液体丧失时，应补充其实际丧失量（参考下表），并按损失液体种类的不同，补充不同的液体。③消化道额外丧失表5消化道每丧失100ml液体应补液及电解质补充液（ml）消化液5%GS0.9%Nacl1/6M乳酸钠10%Kcl胃液胰液小肠液胆汁40-20-60507067-5010300.6-1.50.4-1.50.3-1.50.4-1.5④体表和体腔渗出丧失：在挤压伤，灼伤（40-70%应补1.0~1.5L/d）胸腹腔液体丢失，应补足其实际丧失量（其中应含适量胶体）手术过程2~3h，应补充500ml。⑤肾脏丢失⑥代谢水4、继续丢失量：指补液过程中，仍继续丢失的液体量，应按实际情况补充脱水纠正后，第二天的液量为生理需要量和继续丢失量。100千卡食物代谢12克水，2500千卡食物代谢300ml水1公斤肌肉分解850ml水例2男性体重丢失4.5kg，原体重70Kg

体重丢失的百分率=体重丢失数÷原体重数

4.5÷70=0.06(6%)

总体液丢失=0.06x70=4.2L中度脱水细胞外液ECF=1/3x4.2=1.4L

细胞内液ICF=2/3x4.2=2.8L

生理需要量=2.5L

第一天总体液补充量=1.4+2.8+2.5=6.7L

先补2500+1/2（4200）=4600ml4600÷24h=192ml(h)×10gtt(ml)÷60(min)=32gtt/ml补液注意：1、速率：失液量过大，1日内输不完，可分2天，避免输液不当、过快、致左心衰和肺水肿、脑水肿，防重于治。2、液量：失液量少，按计算补完后，未能纠正脱水，可酌情加量，应根据病人病情变化，决定补给，量出为入，宁缺勿滥。3、应根据实际需要，选择晶体和胶体、单纯补晶体，无法保证足够的容量效力。胶体能维持有效循环血量，改善微循环，保证组织灌注，降低并发症和死亡率。其中羟乙基淀粉的容量效应可达100%，能有效扩容6h以上，较晶体显著降低腹腔内压，组织水肿，改善微循环障碍。（二）定性（溶液性质，补什么？）已丢失的液体量用什么液体补充？缺什么？补什么？一般按脱水性质，等渗补等渗，低渗补高渗，高渗补低渗。脱水并发休克时，应先用等渗电解质和胶体，在无化验又无法正确估计脱水的性质时，因为临床上等渗脱水多见，可先按等渗脱水补充。

一般补液程序应是：恢复血容量，纠正渗透压，调整酸硷和电解质平衡

原则：先盐后糖，先浓后淡；先快后慢，见尿补钾。纠酸补碱1、恢复血容量，调整渗透压：恢复血容量所用的溶液是晶体、胶体和血液（55%血浆、45%红细胞，血小板纤溶凝血物质）。恢复细胞外液和血容量最有用的等渗溶液有：NS、乳酸钠林格氏液、2:1溶液(2份生理盐水:1份1.4%碳酸氢钠)。调整渗透压，不能单用葡萄糖，会使SNa更稀释[注：GS氧化0.2g/h/Kg，有高血糖和糖尿病时注意应用少量（＜0.5g/h/Kg）]Moore公式：正常血容量=体重7%，正常HCT=42%血浆缺失量=估计的正常血容量－估计的正常血容量×估计的正常HCT病人的HCT①等渗性脱水：水和电解质丢失近似，经机体调节，其渗透压可保持在280~310mosm/KgH2O

应用等渗液补充，暂时分不清何种性质脱水，可用混合液2：2：1(2份GS，2份NS，1份1/6乳酸钠或1/4碳酸氢钠，为3/5张力)，4：3：2(4份NS，3份GS，2份等渗乳酸钠或碳酸氢钠，为2/3张力)，乳酸钠林格试液（为三氯溶液+乳酸钠），复方电解质葡萄糖溶液（GS27g/L，乳酸钠20g/L，Na60mmol/L，K10mmol/L,cl50mmol/L，用于低钾维持），亦可用NS与10GS交替作闭式输液（5%GS+NS）可输500mlNS，再输10%GS，或5%GS+NS交替静液。用于累积丢失量。②低渗性脱水：渗透压＜280mOsm/L主要丢失电解质致血容量不足，一般应给高渗电解质液，先NS；必要时可用高渗3-5%Nacl，也可应用4：3：2溶液。但在输注低渗性溶液时，必须注意防止细胞内水肿（尤其脑水肿）和低渗透血症（可导致急性溶血，高血钾猝死）。若有休克应补等渗电解质和胶体。纠正低渗性脱水不能矫枉过正，有人用7.5%Nacl+万文（羟乙基淀粉）纠正低钠血症，导致CPM。纠正低渗性脱水的血浆渗透压1-4mOsm/h，14-24mOsm/d,在最初2-3小时内可提高10-12mOsm/L,以防发生CPM。③高渗性脱水：失水＞失钠，渗透压＞310mOsm/L应补低张液(<240mmol，1/3-1/8张力），也可应用6：2：1，千万不能单补水（5%GS）而不补钠，因为：a.单补5%GS，渗透压维持不久，会发生细胞外液低渗→细胞内水肿（尤其脑水肿），1gGS产生0.6mlH2O+Co2↑.b.高渗脱水，细胞内分解代谢亢进，胞浆中大颗粒物质变为小颗粒物质，原来结合着电解质解离，使细胞内高渗，吸水性增强，若单补水，会更加重细胞内水肿。c.高渗性脱水时，葡萄糖穿过细胞膜进入细胞内不产生细胞内外渗透压梯度，细胞内水分不外移，加重脑水肿。d.用氯化钠(0.45%)不穿过细胞膜，致细胞内水分外移，不加重脑水肿，还可兴奋ADH分泌，降低渗透压，不致引起CPM。e.由ADH过少引起者可注射垂体后叶素或鼻腔吸入尿崩亭；因渗透性利尿剂引起者则应终止用药。2、调整酸碱平衡（另叙）3、调整电解质（详另叙）①根据症状体征补充Na、K补钠补钾轻中重0.5g/kg0.75g/Kg1.25g/Kg2~3mmoL/kg3~4mmoL/kg4~6mmoL/kg②根据公式补Na、K：男Na(mmol)=(142-X)×BW（kg)×60%女Na(mmol)=(142-X)×BW（kg)×50%男/女Na(mg)=(142-X)×BW（kg)×0.6(0.5)×58.5男/女：K(mmol)=(4-X)×BW（kg)×20%男/女：K(mg)=(4-X)×BW（kg)×0.2×74.5此公式仅只补细胞外液的K，还需要加每日生理需要量③根据丢失途径补充电解质a.出汗多，可按补液全量补充等渗盐水；b.呼吸快，以5%GS；c.胃肠道丢失（见表5）d.体表和体腔渗出，补液中应含胶体，保证热量。年龄基础代谢需要一般代谢需要足月新生儿（1-7日）未成熟儿（1-7日）＜1岁2-3岁3-12岁青年和成年495360-555555-4030-25120-110100-9090-7070-45表6各年龄的能量需要（car/kg·d）4、能量补充（三）定时（补液速度，补多久）：因输入药物和病情不同而异1、病急(如休克)为迅速扩大有效血容量，可快速VD或IV→1000ml/h；一般200-300ml/h（40-60gtt/min）；病情好转可继续给已丢失量，6~8h内输完，注意见尿补钾。2、生理需要量和继续丢失量：在补完已丢失液量后，16h内以平均速度补完；若只需补充生理需要量，可以平均速度在12h~24h补充，防止发生低血钠和肺水肿，2ml(30gtt)/min3、根据各器官病损而异：心肾功不全(BuN>21.4mmol/L（60mg/dl）)宜慢，60-200ml/h(15-40g/min)，肝功不全，输入NH4cl宜慢，以防氨脑发生4、根据输入药物性质：钠、钾、镁等（另叙），THAM大剂量快DV可出现如下经验

①呼吸中枢抑制；②室颤，心脏骤停；③低血压；④低血糖高渗溶液：5~10%GS+NS,5%GS+乳酸钠林格氏液,3~5%NaCl+10%GSVD，min<2~4ml(30~60gtt)5、计算24h晶体补液速度：0.5ml/kg/h？1.0ml/kg/h？1.5ml/kg/h？2.0ml/kg/h？例如：病人体重60公斤

0.5ml/kg/h，30ml×24=720ml＜1000ml

1.0ml/kg/h，60ml×24=1440ml＜2000ml1.5ml/kg/h，90ml×24=2160ml＜2500ml容量正常的理想补液速度

2.0ml/kg/h，120ml×24=2880ml＞2500ml比理想输液更快。再测出滴速(滴/分)，注意脱水、心肺功能6、输液滴速（滴数gtt/分钟（min））①输液总量÷要求的时速=ml/h②每小时输入ml数÷60=ml/min③每ml所含液体滴数（一般是15滴，个别20滴×每分钟输入ml数=滴数/min）举例：5%GS1000ml,8h内滴完1ml=15gtt每分钟多少滴？根据公式：

=滴速/分钟根据公式：1000ml÷8=125ml/h=31gtt/min

ml/h×滴速/ml60min(h)125ml/h×15gtt/ml60计算输入量和排出量Q4-8h检测一次尿排出量，如是危重病人，接受钾溶液应每h检测一次尿量，如尿量减少，可发生高钾血症，因为钾由肾脏排出，过多或连续静脉输液可发生补液过多，高钾血症（四）定途径（补液途径，从哪里补？）一般取口服或鼻饲，或VD或IV，V切开。注：钾盐宜慢VD，切忌IV，可加用输液泵昏迷病人VD＞3天，仍不能进食，应鼻饲以补充营养和液体。渗透压血浆药液意义等渗