石大内科学课件05泌尿系统疾病-5 IgA肾病

IgA肾病1授课目的与要求掌握IgA肾病病理及临床特点，诊断与鉴别诊断以及治疗原则；熟悉IgA肾病的发病机制；了解预后。2一、定义IgA肾病，又称Berger’s病，是一种系膜增殖性肾小球肾炎，是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病;IgA肾病是免疫病理学分类名称。3IgA肾病分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病4发病机制粘膜免疫与IgA肾病：呼吸道或消化道感染后起病或出现肉眼血尿。骨髓源性IgA的作用血清IgA1水平的升高；

IgA1在系膜区沉积；5IgA肾病发病机制

IgA1铰链区糖基化缺乏：IgA1结构异常→肝脏清除↓→血清IgA1水平↑→自发聚合而形成多聚体→与自身抗体形成IgA1IC→沉积与系膜区系膜细胞分泌炎症因子，活化补体IgA肾病6IgA肾病发病机制细胞免疫的作用：IgA特异性辅助T细胞↑T抑制细胞↓B细胞IgA分泌↑7IgA肾病病理改变LM:

弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，病变程度可轻重不一；轻微性肾小球病变；局灶性肾小球肾炎；毛细血管内增生性肾小球肾炎；IgA肾病病理8IgA肾病病理改变LM:

系膜毛细血管性肾小球肾炎；新月体肾小球肾炎；局灶节段性肾小球硬化（FSGS)；增生硬化性肾小球肾炎；IgA肾病病理9IgA肾病病理改变IF:以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布;常伴有C3的沉积;一般无Clq、C4沉积；IgA肾病病理10IgA肾病病理改变EM：电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样；可见系膜细胞增殖和系膜区增宽，系膜基质增多11轻微病变型IgA肾病：系膜区可见嗜复红蛋白(↑)沉积(Masson,×200）12轻微病变型IgA肾病13FSGS型IgA肾病(Masson,×400）14IgA肾病：毛细血管内增生型(PASM×400）15系膜增生型IgA肾病(PASM×400）16膜增生型IgA肾病(PASM,×400）17新月体型：细胞新月体形成(PAS,×400）18硬化型IgA肾病：肾小球硬化19IgA肾病：小管间质病变，肾小管蛋白管型20IgA肾病：IgA团快样沉积于系膜区（IF)2122IgA肾病临床表现

IgA肾病可发生于任何年龄，20～30岁最常见；

10岁以下及50岁以上者不常见；男性多于女性，男女比例在2～3:1。年龄23IgA肾病临床表现

半数以上的IgA肾病患者有诱发因素，如 常见的上呼吸道感染；少数有泌尿系统和肠道感染；烧伤和剧烈运动等。诱因24IgA肾病临床表现肉眼血尿无症状血尿和蛋白尿急性肾炎综合症肾病性蛋白尿和肾病综合征急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭25肉眼血尿占临床表现40%～50%；常见于20～30岁成人；尿液呈棕色，不是红色，很少见血块；上呼吸道感染发作的24～72小时内出现；持续3～5天消失；IgA肾病临床表现26肉眼血尿两次眼观血尿之间可有镜下血尿；肉眼血尿有反复发作特点；肉眼血尿发作时可有全身轻微症状，如低热、腰痛、全身不适等；27无症状性血尿和蛋白尿占IgA肾病的30%~40%；常在体检时偶然发现；呈持续性或间发性镜下血尿；镜下血尿伴或不伴蛋白尿(通常<2g/24h)；28急性肾炎综合症占10％～15％呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度浮肿等急性肾炎综合症的表现美国多见29肾病综合征肾病性蛋白尿常伴肾病综合征肾病综合征大约占IgA肾病10～20%可发生在IgA肾病早期(微小病变或活动性增殖性肾炎)也可发生在晚期慢性肾损害治疗反应及预后与病理改变程度有关30急性肾功能衰竭占IgA肾病的不到5%发生的原因及机制有二：(1)新月体IgA肾病：急性严重免疫损伤，伴坏死性肾炎和新月体形成(2)急性肾小管阻塞：大量肾小球性血尿，红细胞阻塞肾小管，肾小球损害轻微。(3)IgA肾病迅速恶化也可发生在妊娠妇女。31慢性肾功能衰竭最初诊断时，已有肾功能损害和高血压。肾功能正常的患者高血压发生率为24%，已有肾功能不全的IgA肾病患者约2/3合并高血压；40%IgA肾病患者于诊断20年内发展为慢性肾衰；每年约1~2%的IgA患者进入终末期肾功能衰竭32IgA肾病的诊断发作性肉眼和/或镜下血尿，血清IgA水平升高，应拟诊为IgA肾病，并应及时行肾活检以明确诊断。IgA肾病免疫病理学特异性表现为肾小球系膜区有颗粒性IgA沉积。33IgA肾病的鉴别诊断链球菌感染后急性肾小球肾炎：薄基底膜肾病:紫癜性肾炎(IgA-ANCA):狼疮性肾炎(C1q沉积):慢性酒精性肝硬化:34薄基底膜肾病:常为持续性镜下血尿；常有阳性血尿家族史；免疫病理显示：IgA阴性电镜：弥漫性基底膜变薄，<280nm35慢性酒精性肝硬化:50%～90%的患者肾组织显示以IgA为主的免疫球蛋白沉积；鉴别点：肝硬化的表现；36IgA肾病的治疗1.减少IgA的产生(扁桃腺摘除，避免麦胶蛋白，预防性抗生素)2.阻止和清除IgA沉积(IgA沉积机制未明，远景)3.减轻IgA沉积后免疫和炎症反应(免疫抑制，抗炎)4.延缓慢性进展性IgA肾病原则37IgA肾病的治疗单纯血尿及/或轻度蛋白尿(<1g/d)大量蛋白尿或肾病综合症急进性肾小球肾炎慢性肾炎38单纯血尿及/或轻度蛋白尿(<1g/d)

一般无特殊治疗；避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物；对于扁桃体反复感染者应做手术摘除；预后良好，肾功能长期正常。39大量蛋白尿或肾病综合症病理改变轻微者（如轻微性肾小球病变、轻度系膜增生性肾炎），糖皮质激素和细胞毒药物可获得疗效；病理变化重者则常无效；大量蛋白尿长期得不到控制者，常进展至慢性肾衰竭，预后较差。40急进性肾小球肾炎细胞新月体形成，可强化治疗甲泼尼龙冲击治疗；环磷酞胺冲击治疗；血浆置换已达到透析指征，应配合透析治疗；预后差，多数患者肾功能不能恢复。41慢性肾炎合并高血压者：血管紧张素转换酶抑制剂：糖皮质激素：糖皮质激素对于尿蛋白大于lg/d肾功能正常的患者具有降低尿蛋白和防止肾功能恶化的作用；免疫抑制剂：通常与糖皮质激素合用；42年龄：老年临床：尿蛋白定量、血压、