重医大内科学课件04消化系统疾病-4消化性溃疡

1

消化性溃疡

Pepticulcer2一、概述

是一种发生在消化道的慢性溃疡，因其形成与胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用有关而得名。主要发生在胃和十二指肠，也可发生在食道的下段，十二指肠降段、水平段、升端，Meckel憩室（具有功能性胃腺）以及胃肠吻合术后毗邻的小肠。

以胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)常见。3溃疡与糜烂的区别：溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层糜烂：粘膜缺损不超过粘膜肌层4AlthoughtheincidenceofpepticulcerdiseaseinWesternCountrieshasdeclinedoverthepast100years,

around1in10Americansarestillaffected.

SonnenbergAandEverhartJE(1996)TheprevalenceofselfreportedpepticulcerintheUnitedStates.AmJPublicHealth86:200–205二、流行病学TheannualfinancialburdenofpepticulcerdiseaseintheUS,includingdirectandindirectcosts,isestimatedas

US$3.4billion.SandlerRSetal.(2002)TheburdenofselecteddigestivediseasesintheUnitedStates.Gastroenterology

122:1500–15115男性好发

DU男：女=4.4~6.8:1GU男：女=3.6~4.7:1DU较GU更常见DU：GU=1.5~5.6：1年龄特点

DU常见于中青年

GU的平均年龄较DU晚10年季节性:秋冬和冬春之交远比夏季常见6三、病因和发病机制

损害粘膜的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御-修复因素减弱。HpNSAIDsH+及胃蛋白酶乙醇胆盐胰酶攻击因素粘液-HCO3-屏障粘膜屏障粘膜血流细胞更新PGE细胞因子防御因素8胃十二指肠粘膜的防御机制1.粘液-HCO3-屏障粘液细胞分泌的粘液和HCO3-，混合在一起覆盖于粘膜的表面形成凝胶状的不流动层。2.粘膜屏障粘膜上皮顶部的细胞膜及其细胞之间的紧密连接，称为粘膜屏障。9103.粘膜血流给予粘膜和粘膜下组织供应氧和营养物质带走组织中的H+和代谢产物向粘膜表面细胞输送HCO3-

，防止细胞过度酸化。4.细胞更新正常情况下，细胞凋亡与细胞增殖保持平衡。115.PGE促进粘膜的血液循环促进粘膜分泌HCO3-促进粘膜细胞的DNA合成6.细胞因子

EGF、FGF、TGF

对粘膜创伤修复有重要的调节作用12(一)Hp

PU的主要病因1.PU患者中Hp感染率高1390%~100%70%~80%142.Hp感染者发生PU的危险性显著增加

前瞻性研究：10年中15%~25%HP感染者发生PUAlimentPharmacol

Ther2005;21:909–915

153.根除Hp可促进溃疡愈合不含抑酸药物的根除Hp治疗方案（铋剂+两个抗生素）可治愈溃疡。经常规抑酸治疗不能愈合的溃疡，根除Hp后大多数可以愈合。只用1周的含PPI的根除Hp治疗治疗方案的溃疡愈合率至少相当于常规抑酸治疗方案的愈合率。164.根除Hp显著降低溃疡复发率溃疡频繁复发是PU自然史的主要特点之一常规抑酸药物治愈后，停药后年复发率50%~70%根除Hp后PU的年复发率降至5%以下175.Hp致PU的发病机制

1）Hp在胃内存活的原因Hp产生的尿素酶水解尿素产生的氨在Hp周围形成“氨云”，中和周围胃酸，从而保护Hp。Hp存在粘附因子，它使Hp特异地粘附胃上皮，其毒素作用上皮细胞。Hp菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，提供运动动力。使其能寄宿于最适部位。18192）Hp损害粘膜的防御修复机制

空泡毒素（VacA）蛋白：使细胞产生空泡尿素酶：直接或间接破坏粘膜屏障粘液酶：降解粘液脂多糖、酯酶、磷脂酶：破坏粘膜细胞的完整性

203）Hp引起高胃泌素血症①Hp感染引起炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D细胞减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放胃泌素的抑制作用减弱；②Hp尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜pH升高，破坏的胃酸对G细胞释放胃泌素的反馈抑制。214）Hp引起消化性溃疡机制的假说A“漏屋顶”假说

“屋顶”：胃粘膜屏障“雨”：胃酸

Hp不但使“屋顶”越来越漏，而且使“雨”越下越大。

这一假说强调了Hp感染所致的防御因素减弱，可解释Hp相关GU的发生。222.六因素假说：将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来，解释Hp在DU发病中作用。23(二)NSAIDs

服用NSAIDs患者50％常见胃粘膜糜烂胃溃疡：10～30％20～30％溃疡出血小剂量阿斯匹林：PU发生率29%24直接损伤胃粘膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱前列腺素对粘膜有保护作用25(三)胃酸和胃蛋白酶

PU的形成是由于胃酸-胃蛋白酶的自身消化所致，胃酸是溃疡发生的主要决定性因素。

Noacid,noulcer.PU只发生与胃酸相接触的部位抑制胃酸分泌可使溃疡愈合胃酸完全缺乏时不发生PU26组织胺H2R乙酰胆碱M3R胃泌素CCKB生长抑素ATPcAMPCa2+H+K+质子泵壁细胞泌酸示意图+++28PU患者胃酸分泌增多的有关因素：①壁细胞总数增多胃泌素Hp和遗传因素②壁细胞对刺激物敏感性增强；壁细胞对五肽胃泌素和进餐刺激后的胃酸分泌比正常人多29③胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷；正常人pH<2.5,G细胞不分泌胃泌素,部分PU丧失这一机制。

Hp尿素酶微碱环境抑制D细胞产生生长抑素④迷走神经张力增高3031(四)遗传因素重要性不如以前,一般认为是多基因等位遗传(五)其他危险因素1.吸烟吸烟影响溃疡形成和愈合的确切机制不明。2.胃十二指肠运动异常胃排空加快,导致十二指肠粘膜的酸负荷增加胃排空减慢,导致胃酸负荷增加十二指肠液反流反流液直接损伤胃粘膜323应激和心理因素应引起重视4.饮食与PU关系不明确5.病毒感染与PU关系不明确33DU与GU发病机制的主要不同点1.DU攻击因素增强占主要

DU只发生在：最大胃酸分泌(MAO)>10mmol/L

壁细胞总数>10亿个2.GU防御因素下降占主要

胃酸分泌多在正常范围，且常偏低。尽管胃酸完全缺乏时不发生GU，但粘膜防御功能削弱占主要。34四、病理部位:DU多发生在球部，GU多在胃角和胃窦小弯。数目:一般为单个，也可多个。大小:DU<15mm，GU<20mm。

巨大溃疡(DU>20mm，GU<30mm)形态:圆形、椭圆形、线形、不规则形深度：粘膜肌层浆膜层35五、临床表现（一）特点①慢性过程，反复发作。②发作呈周期性，与缓解期相互交替。③季节性，多在秋冬、冬春之交。④发作时上腹痛呈节律性。36主要症状上腹痛性质：钝痛、灼痛、胀痛、剧痛部位：模糊，不很确定发生并发症时症状性质发生改变（二）症状37（三）体征溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。382.幽门管溃疡

发生幽门梗阻可能性大复合性溃疡中GU较单独的GU恶性率低1.复合溃疡GU+DU

少见，易发生在50~60岁餐后很快出现疼痛早期易出现并发症内科疗效差，常需手术治疗（四）特殊类型的消化性溃疡393.球后溃疡

发生于十二指肠球部以下的溃疡具有DU特点，治疗效果差，易出血。4.无症状性溃疡

15%-35%，无任何症状，以老年人为多见多在出现并发症时发现5.老年人消化性溃疡临床表现多不典型，无症状或症状不明显较多401.胃镜检查和粘膜活检有确诊价值漏诊率低<5%~10%能作Hp检测，对治疗有指导意义区分胃溃疡的良恶性对发现胃体后壁溃疡和十二指肠巨大溃疡比X-线更可靠六、实验室检查4142432.X线钡餐直接征象：龛影确诊溃疡良性者外凸于胃、十二指肠钡剂轮廓之外周围有一光滑的堤，其外为辐射状粘膜皱襞间接征象：提示溃疡局部压痛胃大弯痉挛性切迹球部激惹和畸形46优点：无痛苦缺点：X-线未发现溃疡，不能完全排除不能作Hp检测区分胃溃疡的可靠性不高选择原则无禁忌症，首选内镜患者不能承受，可选X-线检查473.幽门螺杆菌检查常规检测项目侵入性试验：快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜涂片染色镜检、微需氧培养、PCR。非侵入性试验：

13C-UBT、14C-UBT敏感性和特异性高血清抗HpIgG抗体检测常用于流行病学调查，不宜用作判断Hp是否根除的指标。484.胃液检测对PU诊断和鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的诊断5.血清胃泌素检测主要用于胃泌素瘤的诊断诊断意义不大，不宜常规检查。49七、诊断

病史很重要，是诊断的主要线索胃镜检查和粘膜活检有确诊价值

X线钡餐直接征象有确诊确诊溃疡50八、鉴别诊断1.功能性消化不良指具有消化不良的症状，经客观检查未发现溃疡和其他脏器（如肝胆胰）的器质性疾病，或仅发现轻度胃炎。多见于女性。鉴别有赖于内镜或X-线。2.慢性胆囊炎和胆结石不典型者易于PU混淆，鉴别有赖于内镜、B超。513、胃癌早期症状与PU相似，甚至可以短期愈合III型（凹陷性）早期胃癌的内镜最易与GU混淆活检有助于鉴别

注意怀疑胃癌者即使病理报告阴性必须在短时间内复查内镜并活检对胃溃疡患者应加强随访524、胃泌素瘤胰腺的非β

细胞瘤，能分泌大量的胃泌素，引起壁细胞增生并分泌大量胃酸，导致不典型部位的多发性溃疡。特点：易出血、易穿孔、难治。鉴别要点：部位不典型（十二指肠降段、水平段、升段、甚至空肠的近端）。空腹血清胃泌素>500pg/L胃酸分泌过多BAO>15mmol/LMAO>60mmol/LBAO/MAO>0.6535.钩虫病钩虫寄居于十二指肠，可引起十二指肠炎、渗血、甚至出现黑粪，症状酷似DU。凡来自农村、有消化不良、贫血者，应常规大便找钩虫卵。阳性者应驱虫。54九、并发症由于有效的药物治疗，并发症逐渐减少。出血发生率15%~25%穿孔幽门梗阻发生率2%~4%癌变

DU无癌变，GU发生率<1%。长期GU病史，年龄大于45岁，症状顽固经严格的内科治疗无效，大便隐血持续阳性，应考虑GU癌变可能，应作胃镜。55十、治疗消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症治疗目的56(一)一般治疗1.生活规律，劳逸结合。2.定时进餐，少食多餐，避免刺激性食物。3.戒烟、戒酒4.慎用NSAID57(二)药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除HP581.抑制胃酸分泌的治疗

组织胺H2R乙酰胆碱M3R胃泌素CCKB生长抑素ATPcAMPCa2+H+K+质子泵壁细胞泌酸示意图+++60

1)H2RA

①分类

Cimetidine400mg/200mg

Ranitidine150mg/50mg

Famotidine20mg/20mg(山之内)

Nizatidine150mg(礼来)

Roxaidine

61②临床疗效无明显差异

抑酸能力相差20—100倍,但常规剂量不同减少了作用强度的差异。大多数DU4-6W,GU6-8W可以治愈。

③新产品副作用相对较少

cimetidine

副作用多，有头痛、腹泻、阳痿，与细胞色素P450部分结合，至少影响41种药物，其中具有临床意义3种(华法令、茶碱、苯妥因)。62

停药后胃酸分泌很快恢复，并可以出现反跳性分泌。⑤不能改变PU的自然病程

2年复发率70%~80%，

5年复发率几乎达100%,

维持治疗仍可达20%~25%。

632)质子泵抑制剂

ProtonPumpInhibitors(PPIs)

Omeprazole

奥美拉唑

Lansoprazole

兰索拉唑

Pantoprazole

泮托拉唑

Rabeprazole

雷贝拉唑

Esomeprazole

埃索美拉唑

PPIs的分子结构PPIs的作用及 其机制弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞（分泌强酸小管）次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基

H+，K+-ATP酶（α亚基）共价二硫键

H+K+-ATP酶失活66几种疾病的抑酸最佳水平

疾病

pH

每天时限

PU>3>18hGERD>4>18h

根除Hp>5>18hPU出血

>6>20h

FD>3>12hSachG.Alim

PlarTher2000.14:1383672.根除Hp治疗1)以PPI为基础

Hp根除率高能提高胃腔内抗生素浓度对Hp有直接的抑制作用6869702)铋剂为基础+两种抗菌素铋剂标准剂量+甲硝唑0.4+阿莫西林0.5bid×2W铋剂标准剂量+甲硝唑0.4+四环素0.5bid×2W铋剂标准剂量+甲硝唑0.4+克拉霉素0.25bid×1W713)抗Hp治疗中应注意的问题1.方案中的甲硝唑0.4可用替硝唑0.5替代2.Hp对甲硝唑耐药率较高，影响疗效，可用呋喃唑酮0.1替代甲硝唑3.四联疗法多用于治疗失败者，尽量选用未用过的抗菌素724)如何选用治疗方案

活动性溃疡疼痛明显时，选用PPI为基础的方案。以疗效为主：含克拉霉素，Hp根治率高10%~20%。考虑经济问题：H2-RA或铋剂+两种抗菌素短疗程：含克拉霉素的方案为1周不同方案的根除率100%80604020

PPI-2联PPI-3联B-3联RB-3联PPI-B3联4联（疗法）

530946144536201767（例）743.