临床思维和循证医学方法

关于临床思维和循证医学方法第一页，共二百九十四页，2022年，8月28日

本章主要讲授

一、诊断资料的搜集与临床思维二、临床诊断思维三、临床判断与治疗决策四、循证医学思维模式第二页，共二百九十四页，2022年，8月28日

第一节诊断资料的搜集与临床思维第三页，共二百九十四页，2022年，8月28日什么是临床思维？临床思维是医学在临床诊断、治疗过程中运用思维工具来进行的思维什么是临床思维工具？

临床思维工具是临床思维主体把握客体的理论观念、思维方法和物质技术手段。

第四页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床思维（clinicthinking）

临床思维是指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法;也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病的个体的逻辑思维过程。

第五页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床思维包括：

临床诊断思维和治疗决策实质上是各种思维形式和思维方法的综合运用。第六页，共二百九十四页，2022年，8月28日正确的诊断必须全面客观地占有临床资料。临床诊断资料的搜集，包括采集病史、体格检查、实验室检验及各种影像等辅助检查几个方面。实际上，从医生接触病人获得最初的感性材料开始，就是一个在临床印象即诊断假说引导下，边搜集、边整理概括、边分析对照并提出初步临床判断的思维和认识过程。第七页，共二百九十四页，2022年，8月28日

一、临床思维主体和客体什么是临床思维主体？

临床思维主体就是临床思维的承担者或从事者。什么是临床思维的客体？

临床思维客体就是临床思维主体所认识的客观对象或事物的形象，一般指已经纳入临床思维活动领域的病例或疾病现象。第八页，共二百九十四页，2022年，8月28日从科学认识论的角度来看，临床诊断是临床主体借助一定的媒介按照一定的思维方式对客体表现所作的解释和说明。第九页，共二百九十四页，2022年，8月28日与临床思维主体和客体相联系的还有医生和病人的关系，即医患关系。在医疗活动中，医生从了解病情、进行检查到提出诊断意见、实施治疗，都是在与病人直接接触和交往中完成的。一方面是病人寻求帮助，另一方面是医生给予帮助，这种关系是一种特殊的人与人的关系。这种关系的模式或状况对临床思维的有效性有很大影响，甚至影响到医疗的效果和质量。第十页，共二百九十四页，2022年，8月28日国外一些著名的临床学家（哈里逊《内科学》）都认为：“强调病人和医生之间建立密切关系的重要性怎么也不会过分。因为绝大多数病例，其诊断和治疗直接依赖于这种关系，临床医生的基本品质之一是博爱仁慈。治疗病人的秘密就在于关心病人。”第十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日思维主体的第一个艺术品质就是关心和同情病人。病人在接受医疗时，是把自已的身体甚至生命托付给医生，医生必须真诚地关心病人，态度和蔼，愿意花时间从各方面去了解和解决病人的疾苦，才能获得病人的信赖。密切的医患关系必须建立在这种对病人的全面了解，相互信赖和相互交流的基础上。“这种关怀与信赖的交换，虽然不同于友谊和爱，却可起到相同的效果。这样就在医患之间产生了一种相互依赖性，这不仅没有害处，相反则增强了疗效，并有利于疾病的痊愈。”第十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床思维主体的另一个艺术品质就是不把病人看作单纯的“病例”或“疾病”。“病人之对于医生并不仅仅是症状、体征、功能障碍、器官损害和精神紊乱的集成。病人是人，他恐惧、希冀、寻求解脱，希望得到帮助和保证。医生不仅要机智，还应对病人具有同情和理解。……一个真正的医生应具有像莎士比亚那样广泛的兴趣，对聪明和愚笨，骄傲和恭顺，禁欲的英雄和哀鸣的无赖都一样。他关心的是人民。”

第十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床思维三要素科学思维信息临床实践第十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床实践从临床中学习，多参加临床实践离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充

Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.

－WilliamOsler第十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日病史采集体格检查辅助检查临床观察第十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日

二、病史资料的搜集与理论分析什么是病史？病史是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，亦称病案。第十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日病史在临床诊断中的作用：其一，病史是搜集病情资料的开端。其二，它是临床思维的起点和打开诊断之门的钥匙，没有临床资料便不能提供临床思维活动的客观基础。其三，全面而真实的病史能提供临床诊断的依据并引导进一步检查的方向。第十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日（一）采集病史资料的一般要求询问病史：即引导病人全面正确地回顾病史，是一种临床技能，也是一种艺术。第十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日一般要注意以下几个方面：第一，询问病史比较理想的是病人以自己的语言来叙述其症状或发现的问题。医生应以真诚的关心创造和谐的气氛，使病人平静地陈述病史。医生还应不失时机地亲切插话，使病人的陈述有利于诊断资料的搜集。同时，要不断权衡病史的价值或轻重主次，对有些疾病还应注意抓住重点进行问诊，如起病（诱因、时间、主要症状）和本次就诊的原因等。第二十页，共二百九十四页，2022年，8月28日第二，写病史要有顺序和主次，不能杂乱无章，如果按时间顺序记录，则现病史为重点；如果按问题分类，则应将主要临床问题放在首位。第二十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日第三，医生应注意不要暗示病人回答所提出的问题，要耐心地听取病人所叙述的全部症状表现。第二十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日第四，采集病史资料的同时注意运用比较分析等方法形成疾病假说，对可能性较大的假说再详细询问。当医生接触病人后，便产生对病人一般情况的印象。在听取病人陈述其主要症状及病情进程时，医生就开始分析产生这些症状的病理生理基础，同时根据自己的医学知识和临床经验，把所得到的病情资料同已知疾病的临床表现进行比较，提出几种可能的假说。第二十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日通过初步评价分清主次，对可能性较大的假说进一步了解其详细情况和相关因素，通过进一步分析比较，选择出有可能成立的假说或初步的临床印象。第二十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日第五，要全面系统地调查病史，否则遗漏了疾病的主要线索就会导致误诊。第二十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日（二）病史资料的分析全面系统的病史资料包括：病因病征病程病情等内容第二十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日1.病因分析：

病因指发生疾病的原因或引起人体致病的原因。任何疾病都有一定的原因。病人就医时，经常会问医生：我怎么会得这个病的？作为医生是不能拒绝回答这个问题的。因此，医生就必须关心病因问题。诊断疾病的第一步就是寻找导致疾病的各种原因，为明确诊断提供依据。第二十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日

医生如何寻找病因证据和分析病因：

第一，了解病人是否暴露于危险因素。

危险因素是能使疾病发生的可能性增加的因素。医生常常是首先从病人身上得到危险因素的信息，然后才去寻找病因的证据。第二十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日例如，人类免疫缺陷病毒（HIV）是艾滋病的病因，没有HIV侵犯人的T淋巴细胞，病人就不会患艾滋病。同性恋、性接触、血液传播是危险因素。医生往往是先了解病人是否接触这些危险因素后才去寻找病人体内是否存在HIV病毒的证据。第二十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日第二，寻找病因证据在很多情况下，危险因素与病因几乎无法严格区别。例如，肝炎对肝癌既是危险因素又有因果联系；吸烟是肺癌的危险因素也包含了病因信息。

第三十页，共二百九十四页，2022年，8月28日第三，病因的多样性分析包括分析机体防御功能情况和外部致病因素，分析直接致病因素和间接诱发因素，分析自然生物因素和心理社会因素。第三十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日第四，因果转化链条分析疾病的原因和结果常常互相转化，某种原因引起某种疾病，该疾病又成为另一种疾病的原因。形成一串互为因果、不断转化的链条。第三十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日例如，肺炎球菌可使免疫功能低下的人感染肺炎，肺炎球菌毒力强的可导致中毒性休克；休克如不能尽快地被恢复，又会损害肝、肾，引起弥漫性血管内凝血，使病情逐渐加重。因此，必须注意分析病因因果转化的特殊发展进程。第三十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日

2.病征分析

病征是表现在外面显示出是什么病的征象，是疾病的表现形式。病征作为疾病史的表现形式，主要是症状的演变史。第三十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日

症状是指在疾病状态下机体生理功能发生异常病人的感受。

症状分析包括：分析症状的真实与虚假主要症状与次要症状症状的发展变化症状的显现过程不同阶段症状的联系等第三十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日3、病程分析病程指患某种疾病的整个过程。病程分析包括：分析病程的连续性和阶段性，分析既往史和现病史之间的关系。完整的病程资料常常对论断和鉴别诊断起关键作用。第三十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日

4.病情分析

病情是指疾病变化的情况。

病情分析一般包括：分析发病的缓急病情的轻重典型症状的有无资料的阳性与阴性等第三十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日病情分析要坚持具体病情具体分析的思维原则。例如，典型的急性心肌梗死大多数表现为突然发生的胸骨后剧烈疼痛，这种典型症状能提供比较充分的确诊依据。但有的病人不那么典型，只有上腹部疼痛或急性充血性心力衰竭。第三十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日三、临床思维与体征资料的搜集什么是体征？

体征是临床医生检查病人时查出的病理形态的改变。什么是体征资料？

体征资料即医生查体所见，是比较客观的临床资料。第三十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日系统地查体是搜集病史资料的延续，是全面占有病史资料的过程，也是扩展思维视野的过程。第四十页，共二百九十四页，2022年，8月28日

1.查体的作用和局限性查体的重要作用表现在：

查体是获得体征资料的基本方法，可避免先入之见，有时可获得意外发现。查体是医生早期获得客观诊断依据的重要途径。体征资料是医生亲眼所见的客观证据，它可以弥补患者主诉的不足。查体具有核实病史资料的意义。第四十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日查体的局限性表现在：体征资料只反映病人局部的、静止的征象，不能反映疾病的过程性及其来源。例如，发现肝脾肿大，并不能提示它从何而来，更不能显示肝脾何时开始肿大，进展快慢。要克服这种局限性必须将各种局部体征联系起来进行全面系统地考察，必要时有选择性地进行实验室检查或其它特异性检查。第四十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日2.查体要在临床思维引导下进行查体本身是一种技术操作，但离不开临床思维的引导。例如，查什么、怎么查、为什么查等问题，实质上是思维判断的结果。查体始终是和临床思维结合在一起的，是一个边查边想、边想边查的过程。医生从病史调查中形成初步临床印象后，便在这种印象的引导下有的放矢地进行查体，以验证自己的临床印象或补充、修改最初的临床印象即临床假说。第四十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日在临床思维引导下正确查体一般要注意以下几点：第一，贯彻全面查体和重点查体相结合的原则。在全面查体的前提下，突出与病情有关的部位和项目进行重点查体，能使医生在短时间内获取有价值的信息，对迅速作出正确判断和及时处理十分重要，特别是急重症病人。第四十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日第二，既注意发现主要体征，又注意伴随的相关体征。主要体征能提示诊断思维的方向，而结合相关体征进行分析，则能起到排除或肯定某种疾病的作用，将二者结合起来对诊断和鉴别诊断十分重要。第四十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日第三，既要有意识地去发现阳性体征，也要注意阴性体征的意义。阳性体征是诊断的正面依据，阴性体征是进行鉴别的重要资料。第四十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日第四，注意搜索隐性体征。明显的体征容易发现，而隐性体征容易被忽略，而有时恰恰是隐性体征起着关键性的作用。

第四十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日案例：著名临床学家张孝骞讲过一个病例：有一个病人，因为找不到他高血压的原因，诊断为“原发型高血压。”后来偶然发现他外耳道有一个小结节，病人自己没有感觉到，医生当时也没有注意这个体征。但他没有放过这个“意外”症征，经外科及耳鼻喉科检查，发现这是一种交感神经节细胞瘤，它是颈静脉的一个瘤子，通过颈静脉孔到颞内，再从外耳道长出来。以后经手术证实病人的高血压就是这个瘤子引起的。第四十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日

四、实验室检查的选择和评价实验室检查包括：常规检查特殊检查影像检查其它辅助检查第四十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日

1.实验室检查的作用和局限性

现代医院中，自动化、微量化、数字化和智能化的实验室检查技术与方法的发展和应用，对推动临床医学的发展起了重要作用。

第五十页，共二百九十四页，2022年，8月28日

实验室检查的作用：实验室检查是辅助诊断的重要手段，它深化了医生对疾病的认识；实验室检查能提供更多有价值的临床资料，补充病史和查体的不足；实验室检查能帮助医生确定疾病的性质、程度和进行鉴别诊断。第五十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日实验室检查的局限性：实验室检查既有重要作用又有一定的局限性。应该用辩证的思维方法去看待，不能将实验室检查一定程度上的客观性和精确性绝对化，盲目滥用或片面依赖特殊检查，而忽视临床思维过程中的其它环节。第五十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日2.选择实验室检查方法的思想原则

第一，目的性原则既要从诊断的实际出发，有目的有针对性地选择检查项目。如检验临床印象（假说）或探求临床思维的新线索等。具体选择检查方法时可以多问几个为什么，如为什么要做这项检查？该项检查的特异性如何？有什么临床意义？估计会有什么发现等等。第五十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日第二，程序性原则即一般应按照一定的程序选择检查项目。其一，简易的检查应先于复杂的检查。其二，无创伤性检查应先于创伤性检查。其三，先特异性强的检查，必要时再辅助以特异性不强的检查，不能靠大撒网来碰运气。其四，高技术检查不应排斥行之有效的常规检查，切忌盲目追求高技术检查。第五十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日3.正确看待实验室检查结果

任何精细的实验室检查都不能避免假阴性或假阳性，医生切不可用辅助检查代替临床思维，对检查结果轻率地做出判断。

第五十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日要注意以下几点：第一，要正确看待检查结果的正常和异常。一般来说，实验室检查反映了患者体内某些形态，生理和生化等方面的改变，是医生诊断疾病的重要依据。有些检查可以肯定或排除某种疾病。但由于实验室检查不可避免地带有一定的局限性，因此，必须依靠医生正确的临床思维来把握。第五十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日正确看待检查结果的正常和异常要注意以下两点：

其一，不能把某项检查结果孤立起来，绝对肯定或绝对否定，而要结合病史和查体进行综合分析，对任何检查结果的可信度都要有分析的看待，它要受到检查部位、标本采集、试剂的配制、仪器的精度和灵敏度、方法的特异性、操作的程序和规范等许多因素的干扰和影响。第五十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日此外，还有对实验室检查结果作出判断的人的因素。医生决不能依赖实验室资料的堆积来解决问题，而忽视细心观察和临床思维的价值。第五十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日其二，当检查结果与临床所见不一致时，要做必要的重复检查，并比较其结果有无变化。例如，粟粒性肺结核在发病初期X线陶片上并不出现病灶。一般病程三周以上胸片肺野内才可见大小一致、分布均匀的细小颗粒状病变。在这种情况下，如果临床所见有肺淋巴结肿大，就应该重复涂片检查或做胸片。总之，对检查结果的正常与否，必须具体情况具体分析。第五十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日第二，要根据疾病的发展变化来分析实验室检查结果一是要处理好疾病发展的动态和检查结果静态之间的矛盾，必要时重复有意义的检查。二是要结合病史和查体进行动态分析。第六十页，共二百九十四页，2022年，8月28日例如，伤寒病患者自发病第二周后，血清凝集试验的阳性率才显著升高。对伤寒病的这个有规律性的动态变化，就必须注意用动态的观点去分析。第六十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日4.实验室检查结果的评价第一，实验室检查结果的正常和异常是有条件的，某项检查结果是一定条件下的结果。例如，机体的不同的反应性、生理病理情况的复杂性、检查方法的灵敏度和特异性的有限性、不同的病症有时可以得出相同结果的类同性等等。无条件的检查结果是不存在的。第六十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日

第二，实验室检查结果的正常与异常是相对的而不是绝对的。以数字为报告形式的各种检查结果的正常值，是经过统计处理的一个大致的范围，没有绝对分明的正常和异常的界限。第六十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日以阴性和阳性为报告形式的检查结果，虽然界限分明，但有时却不能完全排除阴性结果无病。例如，肝肿块直径在2cm以下，肝扫描就可能出现阴性。同样，阳性结果也不能完全肯定存在某病。例如，肝癌患者大部分甲胎蛋白是阳性，也有少数是阴性。第六十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日第三，实验室检查结果的正常与否具有时间性。目前一般的辅助检查只能反映机体一瞬间的状态，且多数偏重于局部，不能反映机体的变化过程。实验室检查结果的性质表明，无论何种辅助检查都不能代替问病史和查体，对辅助检查的结果必须结合病史和体征资料进行综合分析。熟练地掌握问诊和查体的艺术与方法，不断提高临床思维能力，是临床医生的基本功。第六十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日

第二节临床诊断思维

第六十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日什么是诊断？

诊断是指医生对其患者的疾病所做的结论或认定，是对疾病的一种判断。它是医生通过病情、体征及其它检查手段来判断病人所患疾病的一种特殊的认识过程，是通过疾病的表现来认识疾病的属性的一种程序。第六十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日实现这一程序必须具备系统的医学知识和一定的临床经验，掌握对病情、体征进行周密检查的技术手段及临床诊断思维方法和艺术。第六十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日

完整的诊断应包括：致病的原因主要病损部位损伤的性质和程度病人的状态第六十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日什么是诊断思维？

诊断思维是医生在临床诊断过程中运用思维工具来进行的思维，是各种思维形式和思维方法包括逻辑思维和非逻辑思维在临床诊断中的综合运用。第七十页，共二百九十四页，2022年，8月28日（一）诊断疾病的步骤与思维活动问诊特殊检查实验室检查查体综合分析资料（临床思维）初步诊断理论知识修正、确立诊断临床经验信息补充收集资料体格检查、辅助检查、演变、诊断性治疗、查阅文献、病例讨论初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断第七十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日

一、诊断的基本原则

诊断原则是指在考虑一个病人的临床结论时所应遵循的一些规则。这些规则带有普遍的指导意义，在临床诊断中必须予以重视。

第七十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日诊断的基本原则主要有以下几条：早期诊断原则个体化诊断原则辩证综合诊断原则第七十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日

1.早期诊断早期诊断的含义：

早期诊断是要求抓紧时间及时作出初步诊断以指导治疗，同时又要看到疾病是一个不断发展的过程，因而诊断也是一个相应的过程，要用发展变化的观点进行动态观察。第七十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日早期诊断的特点：强烈的时间观念；密切注视病情的演变。第七十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日早期诊断的必要性这是由救死扶伤时间的紧迫性决定的。临床工作有很强的时间性，时间就是生命，特别是危重病人，必须在很短的时间内作出判断断并实施治疗。在时间上不可能无限制地观察下去，临床医生也不可能对患者进行多种多样的检查，而只能有目的有选择地进行某些项目的检查，这就决定了临床判断往往要在根据不够充分的基础上作出，因而使临床诊断思维带有概然性。第七十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日早期诊断原则对医生的要求

一是要迅速抓住关键性体征有针对性有选择地做少量检查，在根据不充分的基础上迅速作出临床判断。

二是要运用经验和直觉思维。特别是急症的诊断，要求医生迅速启动诊断思路。第七十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日2.个体化诊断原则

临床医学所医治的是患病的个体。疾病固然有其共同的特征，但它表现在每一个病人身上都会有所不同.著名医学家张孝骞说：“每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程。”

第七十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日个体化诊断的含义

个体化诊断是在诊断过程中要在一般理论的指导下，着眼于个体疾病的差异性和对发病情况作具体分析，针对其具体的特点进行诊断。个体化诊断原则的根据个体化诊断是由患者与患者之间个体的差异性决定的。每一个病人都是一个独特的个体，没有两个疾病的表现完全相同的病人。第七十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日个体化诊断原则对医生的要求个体化诊断原则要求医生，不能公式化地照搬书本理论，见病不见人。要具体分析疾病矛盾中的个性与共性及其相互联系。疾病的表现可地地因人而异，既可同病异症，也可异病同症，必须结合患者的性别、年龄、职业、发病季节与地区进行具体分析。第八十页，共二百九十四页，2022年，8月28日例如，同样是便血，对小儿来说可能是直肠息肉；对老年人来说如平时无痔便血则可能是直肠癌；而对青年人来说则可能是痔疮。第八十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日我校一硕士研究生在读期间,一天带教老师让笔者给一腹痛患者备皮,说是胃穿孔准备急诊手术。患者中年女性,经过病史询问和体检后,笔者觉得患者像是急性阑尾炎,便回来向老师报告。他当即不耐烦地说:“我只要求你去备皮,不要说那么多。你懂不懂,患者有溃疡病,昨天做了钡餐检查,一挤一按就穿孔了嘛。”并指示立即送手术室。在手术台上,老师十分自信地在患者的上腹剑突到肚脐之间一刀下去打开了腹腔,结果却令其大为吃惊,胃、十二指肠并没有穿孔,而是阑尾炎导致的腹膜炎。考虑再三,老师没有在右下腹再开一个口,而是在助手的大力协助下从上腹正中切口做了阑尾切除。这个略带黑色幽默的典型案例说明,在实践中若过分强调事物的普遍性(消化性溃疡患者作钡餐容易引起穿孔),而忽视了基本素材的收集、整理和分析,即缺乏支持你决策的证据,违背了产生现象后面的客观规律,犯错误也就不奇怪了。第八十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日过分强调矛盾的普遍性,有时我们会犯经验主义的错误。同样,过分强调个性则有可能一叶障目,钻进牛角尖而误大事。正确认识共性与个性的对立统一,是我们在纷繁多彩、充满变数的客观世界面前能保持清醒的头脑、正确思维的基础第八十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日

3．辩证综合诊断原则

辩证综合诊断的含义

辩证综合诊断就是要全面地进行病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断，全面掌握疾病的特性。第八十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日辩证综合诊断原则对医生的要求

一是要对疾病的临床表现进行全面系统地了解，并对这些表现作出正确的解释。

第八十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日二是要全面掌握患者及其疾病矛盾的特殊性。既要判定疾病特异性、病因特异性和病理过程的特异性，又要判定个体整体反应状态的特异性；既要注意病因学诊断，又要注意发病学诊断.

第八十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日三是要具体分析判定疾病诸矛盾之间的关系。具体分析疾病外因和内因的关系、损害与抗损害的关系，各子系统的协调关系，各调控系统与受控系统的关系，揭示矛盾诸方面的关系及其在疾病发展过程中的变化。第八十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日

二、诊断的辩证思维

（一）疾病征象的辩证分析

1.一般病症与特殊病症

第一，特殊病症的含义和特点：含义：特殊病症是指在某疾病中发生率高，而在其它疾病中发生率较低，症状稳定性较强的疾病现象。第八十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日特殊病症的特点：异病异症，有利于从疾病的特殊本质上区分疾病。

例如，急性肺水肿咳粉红色泡沫痰，大叶性肺炎咳铁锈色痰，心包炎中的心包摩擦音等。第八十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日第二，一般病症的含义和特点含义：

一般病症是指对某一疾病没有多大特异性,且变异性较大的疾病现象，如头昏、乏力、恶心、呕吐等。一般病症的特点：在一些场合表现为异病同症，在另一些场合则表现为同病异症，因此需要进行鉴别诊断。第九十页，共二百九十四页，2022年，8月28日第三，正确把握一般病症和特殊病症的关系。大多数疾病都有特殊病症和一般病症两个方面的表现。第九十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日二者的区别是相对的。例如，结核性脑膜炎，脑脊液蛋白增高、糖与氧化物减低是它的特殊病症，但又有脑膜刺激症等一般病症。而对于脑膜炎来说，脑膜刺激症则是它的特殊病症。第九十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日

怎样恰当地把握一般病症和特殊病症的关系？一是要通过一般病症去抓特殊病症。重视特殊病症可以简化诊断思路，易于把握疾病的本质。二是抓特殊病症时应结合一般病症进行鉴别。三是可以把特殊病症和一般病症归纳为一个综合征结合临床实践进行思考.第九十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日

2.典型征象与非典型征象

典型和非典型征象的含义

典型征象是具有一定的确定性和特异性的疾病现象。它是从多种现实原型中概括出来的标准模式，一般在起病及发作方式、病变部位、病象组合及特征、持续时间及演变趋势等方面具有一定的特征性。

第九十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日非典型征象是不那么确定的、缺乏特异性的疾病现象。第九十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日掌握典型征象的意义一是有利于抓住疾病的主要特征，将不同的疾病区别开来。诊断学中各种疾病的诊断标准，就是以疾病的典型症状为基础制定的，目的就是便于区分疾病。二是有利于较早、较迅速、较准确地诊断疾病。第九十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日

确认非典型征象的意义

具有非典型性、个体性、变异性的征象是不同个体疾病的本质表现，是鉴别诊断的基础。由于诊断的对象始终是具有个体差异性的具体病人，而未展现全病程的早期疾病表现往往不典型，因而确认非典型征象的意义更为重要。第九十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日典型与非典型征象的关系

其一，典型征象与非典型征象的区别具有相对性；其二，典型与非典型征象是可以变异的。

第九十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日例如，大叶性肺炎的基本病变，是肺大叶的急性渗出性炎症。因此，临床上以急剧发病、寒战高热、胸痛咳嗽、咳铁绣色痰、肺大叶实变体征、x线检查呈大片致密阴影为典型表现。但是，近些年来由于抗生素的大量应用，使病变局限于较小的范围，侵犯整个肺大叶的极为少见。较多地表现为局灶性肺实变体征和X线检查呈小片状阴影。这在过去被认为是非典型表现，而现在已成为大叶性肺炎的典型表现了。

第九十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日（二）诊断的辩证思维方式

1.常见病与罕见病按诊断概率的大小，临床上经常遇到的是常见病、多发病，但疾病的概率并没有排除少见或罕见病的存在。因此，在临床诊断思维中必须处理好这对范畴的关系。既要首先考虑常见病多发病，又要适当考虑罕见病。第一百页，共二百九十四页，2022年，8月28日疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。对主要症状或体征进行分析做出诊断时，首先应考虑产生该症状或体征的常见病或多发病，同时必须结合病人的性别、年龄、职业、发病季节与地域等具体分析。诊断思维的基本原则第一百零一页，共二百九十四页，2022年，8月28日按诊断概率的大小依次推进：先考虑常见病多发病，较少误诊；后适当考虑罕见病，就不会因为“想到的可能性太少”而误诊。

第一百零二页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床上诊断常见病和罕见病容易出现的问题：一是不太注意考虑常见病里面的特殊情况；二是对罕见病常常缺乏有关知识和实践。第一百零三页，共二百九十四页，2022年，8月28日2.一元病论与多元病论

什么是一元病论？

一元病论或单一病理学原则是指用一种疾病来统一解释临床现象。什么是多元病论？

多元病论是指用多种疾病来解释不同的临床现象。第一百零四页，共二百九十四页，2022年，8月28日在多数情况下，一个病人某一特定时期总是患一种病或一个疾病系列的可能性大，而同时患两种疾病或疾病系列的可能性小，这是诊断概率在具体病人身上的体现。但是，在临床实践中也有多种疾病共存的、需要用多元病论才能解释的疾病事实。因此，必须运用辩证思维处理好二者之间的关系。第一百零五页，共二百九十四页，2022年，8月28日一方面，要尽可能用一种疾病来统一解释临床所见，不能孤立地根据多种症状提出多个疾病的诊断，否则难以指导治疗。因为一种疾病可以影响到人体功能的多个方面，医生必须用整体联系的观点来分析病情。即使同时有多种疾病存在医生诊断思维的主要方向也应指向一种主要疾病，抓主要矛盾。第一百零六页，共二百九十四页，2022年，8月28日另一方面，要从实际病情出发，是几种疾病就应该诊断为几种疾病，在治疗时主次兼顾，而不能把单一诊断绝对化影响整个治疗效果。第一百零七页，共二百九十四页，2022年，8月28日一元论观点是指不管患者的病史多曲折、症状多复杂或抽象，尽量用一种疾病去解释多种临床表现，而不是用多种疾病分别解释不同症状。但在某些情况下，若经证实确实有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，应实事求是，将所患疾病分清主次，先后排列，先解决主要矛盾，再解决次要矛盾，此为多元论。诊断思维的基本原则第一百零八页，共二百九十四页，2022年，8月28日3.原发病与继发病原发在甲处的病变继而传导反应于乙处的事实比较普遍，在临床诊断思维中，这是一对值得注意的关系范畴。临床上的误诊，有许多常常是因为颠倒了原发与继发的关系，将转移灶误诊为原发病变造成的。其中的误诊往往也是因为转移灶的病象比较突出。第一百零九页，共二百九十四页，2022年，8月28日正确处理原发病与继发病的关系一是要正确区分原发病和继发病，注意把握二者的区别及互相并存关系。二是要把继发病与原发病联系起来考虑，既注意现病史又注意既往史。第一百一十页，共二百九十四页，2022年，8月28日

要正确区分原发病与继发病应重视病史的作用、依原发病、继发病及其并存关系的线索将临床资料连贯起来进行分析，有利于它们之间的区分。因为原发病的性质往往决定着继发病的发展趋势和可能影响的范围。要注意区别症状表现，许多继发病的早期症状常与原发病症状相互重叠，必须仔细鉴别。并注意主要病症演变的先后顺序及并发症的不同特点。第一百一十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日

4.器质性疾病与功能性疾病

什么是器质性疾病？

器质性疾病是指多种原因引起的机体某一器官或某一组织系统发生的疾病，而造成该器官或组织系统永久性损害。第一百一十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日其特点为：肉眼或显微镜下看到器官、组织结构发生了病理性改变；受累器官功能减退或丧失；病情严重，病程迁延，不易治愈；病灶逐渐扩大，严重者可引起死亡。第一百一十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日如肿瘤的发生部位在消化道，就会出现食欲减退、消瘦、乏力、呕血、便血等恶性病质征象；发生在脑部，可因肿瘤的占位而出现头疼、头晕、肢体瘫痪等病变；肿瘤压迫生命中枢，就会有心跳、呼吸停止而死亡。同样，冠心病可因心机缺血、缺氧、梗塞造成实质性损害，产生严重后果。第一百一十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日什么是功能性疾病？

功能性疾病是与器质性疾病相对而言，主要是指由于大脑皮层功能失调，导致自主神经功能紊乱而产生的一系列临床症状。由于人体自主神经分布广泛，当其功能紊乱时产生的临床症状往往呈现多样性，且与器质性疾病的症状相似，易被误诊为器质性疾病，造成治疗效果不佳。。第一百一十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日功能性疾病常见的临床症状有：神经系统轻者出现反复发作性头痛、头晕、眩晕，伴有恶心呕吐。主要是由于自主神经功能紊乱，交感神经兴奋，脑血管痉挛所致。严重时出现睡眠障碍、易紧张、易激动、多思、多虑、恐惧感、情绪波动较大，甚至出现忧郁症状和厌世情绪。心血管系统轻者出现心动过速、胸闷、血压波动，舒张压增高，脉压差降低。重者出现心律不齐，频发各种类型的早搏。胃肠道轻者出现上腹饱胀不适，嗳气、食欲不振，重者由于胃肠道痉挛，会有阵发性腹痛、欲便感觉以及大便次数增多或腹泻便秘交替出现等症。第一百一十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日其它症状主要有肌肉酸痛，四肢无力，行走困难，月经紊乱，性功能障碍等。功能性疾病症状常为阵发性或周期性发作，与人的情绪变化、月经周期、外界刺激、气候变化等因素有关。功能性疾病在各年龄均可发生，一般在青春期、更年期更易发生，女性略多于男性。近年来随着生活节奏的加快，学习与工作压力增加，功能性疾病的发生似有增高的趋势。由于其症状多样性，有时表现较为严重，常与器质性疾病难以鉴别。因此，要仔细分析病史，通过检查，排除器质性疾病，确定有自主神经功能紊乱的表现，功能性疾病诊断也就能确定。功能性疾病诊断一旦确定，可通过药物对大脑皮层功能，特别是对自主神经功能的调节，并辅以适当的对症处理，一般均能取得较为满意的治疗效果。第一百一十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日在临床实践中，器质性疾病与功能性疾病这对矛盾经常处于运动变化状态，给弄清它们之间的区别和联系带来了困难，需要进行辩证分析并从动态中去把握。一方面，要看到有些病人有明显的症状而没有查出异常体征，但并不一定就没有器质性疾病。它可能是由于某些器质性疾病早期或病变比较小，无明显异常体征可见。如颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。第一百一十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日另一方面，异常体征也不一定就是由器质性疾病引起。例如，心律增快可以因为情绪激动，期前收缩或心动过速，往往并无心脏器质性病变。第一百一十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日在临床诊断中，分析病人的病象是器质性的还是功能性的、可能一直要贯穿到诊断的最后。有时候两者可以共存，由于功能性疾病的表现更突出而漏诊器质性疾病。有时两者可以合并存在，由于症状相互掩盖而导致误诊。第一百二十页，共二百九十四页，2022年，8月28日因此，在处理这一对矛盾时，尤其是在鉴别器质性还是功能性疾病遇到困难时，相对于功能性疾病应优先考虑器质性疾病；在没有充分根据排除器质性疾病以前，不轻易下功能性疾病的诊断，除非确实能排除器质性疾病。

第一百二十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日第三节

临床判断与治疗决策

什么是临床判断？

临床判断是指医生在解决病人医疗问题的临床实践中对病人病情性质和程度的断定以及有关诊断和治疗决策。第一百二十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日一、临床判断的模型、结构和功能

（一）临床判断摸型

1.科学统计模型科学统计模型强调用概率逻辑或决策理论来分析临床判断，排除非逻辑因素.第一百二十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日贝叶斯公式诊断模型：贝叶斯（T•Bayes）是18世纪英国数学家，以他的名字命名的“贝叶斯公式”是概率论中常用的一个公式，又称“假设概率公式。”第一百二十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日1959年，莱德里（R•S•IedIey）和拉斯特德（L•B•Lusted）在《医学诊断的推理基础》一文中。把贝叶斯公式用于诊断，得出患者出现了某些症状体征，最可能患的是什么疾患的诊断结沦。这个想法很快就在电子计算机上实现了，从而开辟了计算机辅助诊断的新时代。第一百二十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日贝叶斯公式可帮助医生计算在导致一定临床表现的多种疾病中哪一种疾病的可能性最大。贝叶斯公式的简单形式如下：

P（D／M）=P（D）•P（M／D）／P（M）

第一百二十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日式中：P（D）为疾病D在人群中发生的一般概率；P（M／D）为当患D时临床表现M出现的条件概率；P（M）为临床表现M在人群中发生的一般概率；P（D／M）为出现临床表现M时患D的条件概率。贝叶斯公式已得到广泛应用，但一般难以得到准确的P（D）和P（M）数据，同时这个公式也没有考虑多种疾病同时出现的复杂情况。第一百二十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日概率逻辑——临床思维中常用的方法

在多种多样的临床鉴别诊断方法中，基本上都要考虑各种疾病发生概率的大小。首先考虑概率最大的疾病，排除了概率较大的疾病后，再考虑概率较小的疾病，这种方法称为除外诊断法。第一百二十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日例如，在常见病和少见病的鉴别诊断中，优先考虑常见病、多发病，若要将常见病、多发病除外，则必须慎重考虑。这实际上就是运用了概率论中的一条“小概率事件实际不可能性原理。”第一百二十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日概率论中还有一条“小概率事件大数量必然原理”，少见病固然很少碰到，但看的病人多了总会有人患的是少见病，不适当考虑就会出现误诊，通过这种概率逻辑或除外诊断，常常可以找到符合病人真实情况可能性最大的疾病，如果取得这种疾病的直接证据便可确诊。第一百三十页，共二百九十四页，2022年，8月28日2.艺术直觉模型

艺术直觉模型强调临床判断是一门艺术，基于一种不可言传的知识和技能，不接受数学或逻辑的分析。

第一百三十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床直觉是在已有知识和经验的基础上对疾病性等的直接领悟、理解和判断。这种领悟、理解和判断取决于经验的积累。当经验积累到一定程度即能达到融会贯通，直接领悟和判断。所以，临床上经验丰富的医生根据同样的症状，考虑到的疾病比经验较少的医生要全面得多，命中的可能性也更大。第一百三十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日

3.科学统计模型和艺术直觉模型的结合由于临床判断的对象是个别的有思想、有感情的人，是生物心理社会实体，因此直觉在临床判断中具有重要作用。但直觉并不排斥逻辑，作为直觉产物的直觉假说，从表面上看带有很大的偶然性，但它其实是长期实践和思维的结果，并且直觉假说还必须通过演绎逻辑进行论证。第一百三十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日

（二）临床判断的结构和功能

1.临床判断的结构

临床判断的结构一般由以下四个方面的判断构成：关于诊断问题的判断关于治疗问题的判断关于治疗方案价值评价的判断关于预后的判断第一百三十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日

（1）关于临床诊断问题的判断在临床诊断中，医生遇到的问题多半是“这个病人可能有什么病？”对这个问题的判断，需要缩小诊断范围并运用假说——演绎方法。

第一百三十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日缩小诊断范围合理的手段是：准确地描述症状；全面正确地归纳体征；选择适合的检验项目以了解脏器系统的功能；综合有关资料以阐明所属征群类型；掌握有关病因和发病机制方面的资料等。第一百三十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日提出假说可以缩小问题空间把“这个病人可能有什么病”这样一个开放性的问题，变成“这个病人有疾病X，有疾病Y，还是有疾病Z”这样一个封闭的、易于解决的问题。这些问题待取得了疾病存在的直接证据，才能算确诊。

如肺癌病人痰中找到了癌细胞等。即使这样，也只能肯定确实患有该病，对于该病在体内存在、发展的实际情况仍只是推测。第一百三十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日（2）关于临床治疗问题的判断开始治疗时遇到的问题多半是“对这个病人的病能有哪些治疗？”对这个问题的正确判断，如果没有特异的、高度有效的疗法，那么价值判断的比重比诊断问题更大。医生根据所掌握的各种疗法的疗效及副作用的知识，结合病人个体差异性的考虑，分析、比较各种治疗措施的优缺点及其比率。设计并提出所有可供选择的、重要的治疗措施或方案。第一百三十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日（3）关于临床治疗方案价值评价的判断：这里遇到的问题是“对这个病人的病应该做什么样的治疗？可以做什么，不可做什么，应该做什么？”医生必须进一步详细地了解病人，必须考虑到病人的生活质量、个性心理特征、家庭及经济状况等，从而采取一个既有科学根据，又有价值判断的最优的治疗行动。正因为如此，所以《西氏内科学》一直都强调：医学既是一门科学又是一门艺术。第一百三十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日2·临床判断的功能其一，指导医疗行动的功能：临床判断对有关疾病的性质的断定、复杂关系的判断以及治疗方案的价值判断等，对指导医生采取适合于病人的正确的医疗行动具有不可替代的作用。第一百四十页，共二百九十四页，2022年，8月28日其二，解释功能：病人的病情资料提示的每一个问题，病人的临床表现等，都需要通过临床判断得到相应的解释。这种解释包括因果解释，机制解释或发病学及治疗学的解释等。第一百四十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日其三，描述和评价功能：在作出临床解释之前，要对病人所患疾病的情况进行描述，并依据医学理论知识作出评价，断定其属于正常还是异常范围。临床判断的这些功能作用表明，研究临床判断对于提高医生的临床判断能力更合理、更有效地解决临床问题具有重要意义。第一百四十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日

二、诊断假说（一）临床医学的“测不准原理”与诊断假说

l.临床医学的“测不准原理”

在量子力学的微观领域，有一个测不准关系，即任何一个粒子的位置和动量不可能同时准确测量，要准确测量一个，另一个就完全测不准。海森伯将这个关系称之为“测不准原理”。第一百四十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日医学实践是不精确的，以后也还会是这样。L•H•史密斯在《西氏内科学》中指出，医学像物理学一样，也有它的测不准原理。他总结了四个方面的测不准关系：第一百四十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日医学所用的检测工具是个人，因而是独特的，主观检测就不可能精确，谁能用数量确定疼痛或恶心的程度;通过个性的筛子滤出的症状，可能被夸大，也可能被抑制甚至被淡化;可供应用的资料往往是间接的、不完整的甚至是矛盾的;病人对治疗作出的反应也是多种多样的，而就治疗本身，从单纯的安慰到药物或手术治疗又千差万别。临床医学往往是建立在经验和判断之上。第一百四十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日2.假说是诊断思维的基本形式在临床诊断中，前来就诊的病人的资料不完备，疾病的临床表现又十分复杂，临床资料的不标准化或临床医学的测不准原理，使不确定性渗透着诊断过程的每一步。这种情况使诊断问题的解决带有很大的试探性。正是由于假说在解决科学问题中能引导人们试探性地前进，所以用假说解决诊断问题是必然的选择。第一百四十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日3.不可避免的“假说先行”

对于临床诊断假说的提出，传统的观点认为，诊断假说必须在收集了大量可靠的资料的基础上才能提出。认知心理学的研究表明，当面临一个复杂问题时，信息处理者不可避免地要产生某种概念框架，作为探索问题的解决办法的最早步骤。第一百四十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日

1970年，桑迪弗（Sandife）摄制了一个精神病人情况的录相，组织精神科医生观看。录相时间为30分钟。随着放映时间的增加，不断向医生提供更多的诊断资料，但每隔3－5分钟停映片刻，调查当时有哪些医生已经下了诊断。结果放映3分钟后就有3／4的医生形成了诊断意见。第一百四十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日这表明越是有经验的医生，初步的印象诊断即诊断假说的形成就越快。这种情况说明临床诊断假说并不是等到掌握了大量资料后才提出的，而且在最初的少量资料的基础上就开始了不可避免的假说先行。之所以越是有经验的医生假说的形成越快，就在于他运用了经验模型和直党思维。因而早期的假说多半是经验假说或直觉假说。第一百四十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日4.诊断假说的逻辑结构

解决诊断问题的假说不是由临床信息直接跳跃产生的，而是有一定逻辑结构的。一般包括以下四个方面的要素，并且诊断问题就是通过这四段循环往复的过程解决的。第一百五十页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床疾病模型由诊断标准形成，还包括疾病的理论模型、经验模型及相关背景知识。第一百五十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床资料即病史资料、体征资料及实验室检查获得的临床信息资料。第一百五十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日推理形成假说和提示性解释包括将临床资料同有关知识、经验和疾病模型联系起来进行分析对照，形成假说以解释搜集到的证据。第一百五十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日诊断假说的评价或判断即达到诊断决定的过程。下一个阶段的治疗决策自然也是从这个诊断判断中得出的。第一百五十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日

5.诊断假说的评价

一个正确概率较大的、比较可靠的假说，一般应具备以下三个条件：第一百五十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日相容性：即假说内部的无矛盾性和同医学科学知识的无矛盾性。完备性：能解释更多的临床表现。可推演性：从假说中能够推出可证实或可否证的判断第一百五十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日（二）形成诊断假说的方法形成临床假说的方法是灵活多样的，不同的临床事实和临床问题，其解释和说明的方式不同，形成假说的方法也就各异，没有固定不变的模式。但是将各种临床假说按其形成的方式分类，以下四种方法的较为多见：第一百五十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日由类比形成假说类比是形成假说的重要途径，许多临床假说都是通过对象之间相似性的类比提出来的。

第一百五十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日由归纳形成假说

这是从一些个别事实中推出一般原理的方法，是形成临床假说的主要方法。第一百五十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日由直觉或联想形成假说

这是形成假说的非逻辑思维方法，是临床思维的洞察力，具有展开想象、触发灵感的作用。第一百六十页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床思维范例（归纳推理）红棕色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎烧瓶状溃疡：阿米巴病小细胞低色素贫血:缺铁性贫血第一百六十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日由演绎形成假说

在临床诊断中将疾病的理论模型或经验模型同某一特定的病情资料相联系，推测患者患有某种疾病的可能，由此可以形成假说。

第一百六十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床思维范例（演绎推理）

病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。第一百六十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日

查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2>A2，P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。第一百六十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日思考步骤1、特征性表现？心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级脉搏短绌咯粉红色泡沫痰发热及球结膜出血点右半身瘫痪

第一百六十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日思考步骤2、与某种疾病相吻合？舒张期杂音→二尖瓣狭窄→风湿性心脏病脉搏短绌→心房纤颤咯粉红色泡沫痰→急性肺水肿发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音→感染性心内膜炎右半身瘫痪→脑梗塞第一百六十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日思考步骤3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒证实心房纤颤心电图证实急性肺水肿双肺底湿罗音、X线检查证实亚急性感染性心内膜炎血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实脑梗塞脑CT、脑血管造影证实第一百六十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日思考步骤

4、用所诊断的疾病解释所有的表现进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰肺动脉高压、肺淤血进行性加重发热、咯粉红色泡沫痰感染诱发急性肺水肿肝肿大、肝颈静脉回流征（+）右心功能不全球结膜出血点、脾肿大细菌栓子脱落突发头痛、偏瘫、意识障碍左心房附壁血栓或赘生物脱落→脑栓塞脑梗死肌张力减弱，Babinski征阴性。脑梗塞急性期第一百六十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日最终确定诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤急性肺水肿右心衰竭亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑栓塞、脑梗死第一百六十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日（三）诊断假说的择优

诊断假说的择优是诊断决策的基本思维操作，在临床实践中，无论是初步诊断假说的提出，还是临床鉴别诊断，或是临床病理讨论会（Cpe），当出现多个诊断假说同时存在的局面，必须对多个诊断假说进行优选，利用最佳假说的判断。第一百七十页，共二百九十四页，2022年，8月28日临床上，对诊断假说的择优，通常采用四个方面的条件：1.可检验性条件

如果诊断假说H1的命题形式比H2更有可检验性，即它的诊断标准更确定，那么应首选H1。目前，临床判断中不同的诊断标准按其强度分为四级，根据四级标准对假说进行优选，假说的可检验性强度也就相应逐级递减。第一百七十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日Ⅰ级诊断标准，即确定性标准，指建立在有明确病因学或病理学根据基础上的标准。它有直接的可检验蕴含，验证与否直接关系到诊断的确立与否。Ⅱ级诊断标准，即基本确定性标准，虽然缺乏明确的病因和病理根据但临床医生从非特异的症征中总结出特异性的组合，并为同行所公认的标准。这一级标准有间接的可检验蕴含，由于证据组合与诊断之间有特异性的关系，即使有少数例外也可以确诊。第一百七十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日

Ⅲ级诊断标准，即非确定性标准，指疾病有明确的病理变化，但诊断依据缺乏特异性，必须在排除了Ⅰ、Ⅱ类疾病的基础上方可作出诊断。这一级标准虽然有检验蕴含，但缺乏特异性。Ⅳ级诊断标准，即功能性标准，指疾病查不出病理组织学改变，仅表现为机能性障碍，诊断的成立必须以排除器质性疾病为前提。这一级标准没有检验蕴含，仅有病人自己陈述的症状，因此Ⅲ级和Ⅳ级诊断假说必须采取排除诊断法进行确诊。第一百七十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日

2.概率性条件

对诊断假说进行优选的概率性条件表明，对于同时存在的多种诊断侵说，应视其在各种场合出现的可能性大小进行选择。时空概率选择在特定时空条件下发病率较高的假说。人群概率优选假说时应考虑到同一疾病在不同种族、性别、年龄人群中的患病率的不同。危险概率若病人有接触危险因素史及接触的频率较高，则应优先考虑该危险因素所致疾病。第一百七十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日3.解释性条件

如果假说H1比假说H2能解释更多的临床事实，那么就应首选H1。由于临床异常可分为阳性资料、阴性资料和中性资料，因此，就某一诊断假说来说，对这些资料的解释力是不同的。阳性资料是对诊断假说的支持证据，诊断假说可以对它作出明确的解释。需要进一步比较的是假说对阴性资料和中性资料的解释力。为此，需要将解释性条件进一步展开，变成三个限制性条件，以适应三类资料对假说的比较和优选。第一百七十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日比较和选择阳性资料数最大的假说。

比较和选择阳性资料数和阴性资料数之差最大的假说。比较和选择对阴性资料和中性资料作出合理解释的假说。第一百七十六页，共二百九十四页，2022年，8月28日4.确证性条件

确证是指事实对科学假说的支持度。在诊断逻辑中，确证性主要是从阳性资料这个角度来比较证据对不同假说的支持。

确证性条件对诊断假说的优选可以表述为：如果诊断假说在H1证据的质量（特异性、敏感性、准确性）、证据组合的特异性、证据的分布域三个方面优于H2则说明Hı确证度高，应该首选H1。第一百七十七页，共二百九十四页，2022年，8月28日三、临床治疗决策l.诊断和治疗的关系

正确的诊断是合理治疗的基础，但治疗过程也有其特殊的规律，它涉及到与治疗有关的各种因素和条件，必须具体情况具体分析。

第一百七十八页，共二百九十四页，2022年，8月28日治疗决策是沿着诊断方向进行的：正确的治疗是以对疾病的原因、性质及其发展有了正确的了解并作出合乎实际的诊断为基础的。只有在正确诊断的基础上，才能提出合理的治疗决策并形成切实有效的治疗方案。否则就是没有根据的治疗。

第一百七十九页，共二百九十四页，2022年，8月28日正确的诊断不能保证治疗一定有效：治疗过程要受到与之有关的各种因素和条件的影响，正确的诊断并不能满足治疗所需要的一切条件，治疗过程有其特殊的规律性。有时，一些病例，虽然诊断不够明确，但是通过支持疗法增强机体自身的免疫能力和修复能力也能痊愈；有时尽管诊断正确，但因治疗方案欠妥或没有特效疗法，也会使治疗效果不好。第一百八十页，共二百九十四页，2022年，8月28日

正确的治疗决策，必须充分了解治疗过程中的特殊性，全面分析各有关因素和条件：对具体病人的性别、年龄、体质及社会心理状况进行具体分析对待；正确处理好原发与继发、主病与次病、局部与全身的关系；对疾病所涉及的各器官之间的关系及病情变化进行全面分析；对各种治疗手段的取舍和各类药物的选择要主次分明、轻重适当。

第一百八十一页，共二百九十四页，2022年，8月28日治疗过程是对诊断进行验证和补充修改的过程：在治疗过程中病情是不断变化的，要注意观察治疗中病情的变化，根据治疗反应，重新审查原来的诊断或补充完善原来的诊断。事实上治疗过程是对原来的诊断进行验证、补充修改甚至推翻的过程。医生切忌固执己见，把原来的诊断绝对化。第一百八十二页，共二百九十四页，2022年，8月28日2.临床治疗的基本原则

（1）治疗的个体化原则这条原则的根据是个体的差异性。疾病的表现是个体的，以致患同一类疾病，由于个体不同，对治疗的反应也不同。因此，必须贯彻治疗的个体化原则，做到因病情、因人、因时、因地而异。第一百八十三页，共二百九十四页，2022年，8月28日因病情而异：要注意分析不同病变中起主导作用的关键因素，根据疾病发展的不同阶段和病情中的主次关系，设计和选择治疗方案。因人而异：一是要因儿童、妇女、老人不同的生理功能特点而异；二是要注意性别的差异及疾病个体的差异，在治疗手段、药物剂量、方案、途径、方法、疗程等方面均应个体化。三是要防止疗效延伸造成医源性疾病。因时因地而异：即在治疗中要及时把握时机，要注意疾病的时间性变化适时用药，还要注意同一疾病在不同地区发病率的不同和治疗方法的差异。使具有个体差异的每一个患者的疗效最佳、副作用最小，是临床治疗艺术的根本所在。第一百八十四页，共二百九十四页，2022年，8月28日（2）治疗的整体目标原则：

这条原则的根据是，任何治疗方案的实施，都是对整个机体的“干扰”，因此，治疗决策等必须着眼于整体，使治疗对人体的损伤最小、整体效果最佳。

第一百八十五页，共二百九十四页，2022年，8月28日这条原则要求临床医生努力做到以下几点：要把握好局部治疗与全身治疗的关系。疾病过程中，局部和全身是紧密联系的，局部疾病往往以全身代谢状态的改变为前提，而且还会影响到其它的局部以至全身。要把握好对因治疗与对症治疗的关系。一般情况下病因明确，有特效疗法，应以对因治疗为主；无特效疗法，虽病因明确则以对症治疗为主。原则上应根据疾病的具体情况有所侧重或兼顾。把握好对抗治疗与调动治疗的关系。原则上应将抑制致病因素的侵袭、控制疾病的发展、改善临床症状同增强机体自身的抗病能力这两种方法结合起来整体考虑。第一百八十六页，共二百九十四页，2022年，