基本医疗保险制度

基本医疗保险制度介绍内容概要一、我国医疗保险制度变革历程二、现行的基本医疗保险制度概况三、医疗保险管理服务中的主要问题与对策一、我国医疗保险制度变革历程新医改，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务2002-20071994-199619982009“两江”（镇江、九江）试点扩大试点城市职工基本医疗保险制度的建立《国务院关于建立城市职工基本医疗保险制度的决定》国发1998第44号文计划经济时代：公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗新型农村合作医疗、农村、城市医疗救助、城镇居民基本医疗保险420世紀50年代公费医疗制度适用于机关和事业单位工作人员

适用于企业职工劳保医疗制度农村合作医疗制度

适用于农村居民改革前的医疗保障体系公费、劳保医疗的弊端缺乏稳定的医疗基金来源医疗费用增长过快，财政不堪重负对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重医疗保障覆盖面窄管理和服务的社会化程度低缺乏风险互助共济功能不限药费一全人家看吃病药“两江”试点扩大试点自发改革出台

《决定》

公费医疗

劳保医疗2005年建立城市医疗救助制度职工基本医疗保险医疗保障体系的改革补充医疗保险、商业健康保险城乡医疗救助、社会慈善捐助城镇居民基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇职工基本医疗保险制度

“三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这3个制度居于“三横”的中间一层，是基本医疗保障体系的主体部分。“底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助和社会慈善捐助进行补充。“顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。现行的基本医疗保障体系二、现行的医疗保险制度概况1、城镇职工基本医疗保险2、城镇居民基本医疗保险3、新型农村合作医疗制度1、城镇职工基本医疗保险

覆盖范围城镇所有用人单位职工及退休人员企业(国有、集体、外商投资、私营）机关单位事业单位民办非企业单位灵活就业人员、农民工社会保险法其他规定领取失业保险金人员在华就业的外国人

覆盖范围

所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳入职工基本医疗保险范围。湖南南省省城城镇镇职职工工医医疗疗保保险险参参保保情情况况参保保人人数数截止止2012年底底，，全全省省职职工工医医疗疗保保险险参参保保总总人人数数达达到到797.6万万人人，，其其中中农农民民工工31.1万人人湖南南省省职职工工医医疗疗保保险险基基本本情情况况缴费费人人数数（（在在职职））548.85万万人人，，占占参参保保人人数数69.14％％；；非缴缴费费人人数数（（退退休休））248.75万万人人，，占占参参保保人人数数30.86％％；；缴费费人人数数与与非非缴缴费费人人数数之之比比为为2.21：：1。职工医保参保人员构成城镇镇职职工工医医疗疗保保险险筹筹资资筹资资原原则则以收收定定支支，，收收支支平平衡衡，，略略有有节节余余。。筹资资标标准准由用用人人单单位位和和职职工工共共同同缴缴纳纳。。2001年年7月月以以前前全全省省均均为为6%+2%，，省省直直2001年年7月月调调整整为为7%+2%，，2005年年5月月调调整整为为8%+2%，，2009年年为为应应对对金金融融危危机机单单位位缴缴费费比比例例由由8%调调整整为为7%（（随随着着经经济济的的发发展展，，用用人人单单位位和和职职工工缴缴费费率率可可作作适适当当调调整整。。各各统统筹筹地地区区稍稍有有差差异异））。。缴费费基基数数用人单位位以上年年度本单单位职工工工资总总额为缴缴费基数数。用人人单位职职工年平平均工资资总额为为统筹地地区上年年度职工工年平均均工资总总额300％以上部部分不作作缴费基基数；低低于60％的，以以60％为基数数缴纳。。工资总额额工资总额额是指各各单位在在一定时时期内直直接支付付给本单单位全部部职工的的劳动报报酬总额额。工资总额额的计算算应以直直接支付付给职工工的全部部劳动报报酬为根根据。由由下列六六个部分分组成：：1、计计时工资资；2、、计件工工资；3、奖金金；4、、津贴和和补贴；；5、加加班加点点工资；；6、特特殊情况况下支付付的工资资。《关于工工资总总额组组成的的规定定》（1990年1月1日国家家统计计局令令第1号发布布）职工个个人缴缴纳的的基本本医疗疗保险险费，，全部部计入入个人人帐户户。用用人单单位缴缴纳的的基本本医疗疗保险险分为为两部部分，，一部部分用用于建建立统统筹基基金，，一部部分划划入个个人帐帐户。。划入入个人人帐户户的比比例一一般为为用人人单位位缴费费的30%左右右，具具体比比例由由统筹筹地区区根据据个人人帐户户的支支付范范围和和职工工年龄龄等因因素确确定。。资金用用途原则上上按以以下比比例划划入个个人帐帐户：：45岁以以下按按本人人上年年度工工资总总额的的0.7%；46岁岁以上上到退退休前前的按按1.2%；退退休人人员按按缴费费单位位上年年度职职工平平均工工资的的3.4%，但但本人人退休休费高高于缴缴费单单位上上年度度职工工年平平均工工资的的，按按本人人上年年度退退休费费的3.4％左左右划划入个个人帐帐户。。个人账账户划划拨比比例一般特特殊病病种医疗保保险待待遇尿毒症症，肾肾移植植术后后，恶恶性肿肿瘤放放化疗疗等重重大疾疾病门诊医医疗普通门诊门诊特特殊病病种通过个个人帐帐户资资金或或参保保人员员自付付一般特特殊病病种经审批批，特特门可可以纳纳入统统筹基基金支支付医疗保保险待待遇医疗保保险待待遇1、起付付标准准：就是通通常所所说的的统筹筹基金金给付付的““门槛槛费””，指指统筹筹基金金在支支付参参保职职工住住院医医疗费费之前前，由由参保保人员员按规规定需需先用用个人人帐户户或现现金支支付的的费用用。““门槛槛费””不是是参保保人额额外承承担的的费用用，而而是其其住院院医疗疗费用用的一一部分分。““门槛槛费””以下下的住住院费费用由由个人人全额额承担担，““门槛槛费””以上上的住住院费费用统统筹基基金与与个人人共同同承担担，并并且由由统筹筹基金金支付付大部部分。。原则上上控制制在当当地职职工年年平均均工资资的１１０％％左右右。1、起付付标准准：年度内内两次次或多多次住住院的的，以以医院院等级级最高高的一一次确确定起起付标标准，，具体体标准准见下下表。省本本级级基基本本医医疗疗保保险险起起付付标标准准表表2、、最最高高支支付付限限额额：：在一一个个自自然然年年度度内内，，参参保保人人的的住住院院费费用用(包包括括允允许许基基本本医医疗疗保保险险统统筹筹基基金金支支付付的的门门诊诊医医疗疗费费用用)中中在在扣扣除除自自费费、、个个人人先先负负担担费费用用、、起起付付标标准准后后，，累累计计达达到到上上年年度度昆昆明明地地区区职职工工平平均均工工资资的的4倍倍。。原则则上上控控制制在在统统筹筹地地区区职职工工年年平平均均工工资资的的４４倍倍左左右右。。到2012年年底底，，全全省省城城镇镇职职工工医医保保政政策策范范围围内内报报销销比比例例已已达达到到83%，，实实际际报报销销比比例例达达到到76%左左右右。。3、报报销销标标准准扣除除不不纳纳入入报报销销范范围围费费用用和和起起付付线线后后，，根根据据费费用用金金额额大大小小，，实实行行分分段段按按比比例例支支付付。。省本本级级基基本本医医疗疗保保险险自自付付比比例例表表注：：退退休休人人员员各各段段自自付付比比例例均均为为在在职职人人员员的的60%。4、、特特殊殊门门诊诊补补助助只是是一一种种补补助助，，而而不不是是补补足足。。其其原原则则是是：：遵遵循循科科学学分分类类、、坚坚持持对对症症治治疗疗、、定定期期复复查查病病情情、、康康复复不不再再享享受受、、统统筹筹适适当当补补助助、、费费用用共共同同分分担担。。做到““重病病多补补、小小病少少补、、治愈愈不补补”。。特殊病病门诊诊补助助的定定义特殊病病门诊诊补助助（以以下简简称““特门门”））是在在建立立统帐帐结合合的医医疗保保险制制度过过程中中，为为减轻轻部分分参保保患者者个人人负担担，减减少门门诊挤挤住院院现象象的发发生，，针对对少数数病情较较重、、病程程较长长、门门诊治治疗费费用较较大的参保保患者者实行行的门门诊医医疗费费的部部分补补助。。目前纳纳入省省直医医疗保保险特特殊门门诊补补助的的病种种共计计35种，具具体如如下：：医保病病人到到定点点初审审医院院医保保科获获取审审核结结果、、领取取《门诊特特殊病病种专专用病病历》,享受特特门补补助提供资资料：：单位位介绍绍信，，《医保诊诊疗手手册》，门诊诊病历历，有有关住住院病病历资资料，，一寸寸照片片2张定点点医医院院初初审审医保保局局审审核核定点点医医院院由定定点点医医院院统统一一申申报报，，医医保保局局每每半半年年组组织织有有关关临临床床专专家家审审核核医保保局局将将审审核核结结果果及及《专用用病病历历》返回回定定点点初初审审医医院院医医保保科科省人人民民医医院院湘雅雅医医院院省肿肿瘤瘤医医院院省脑脑科科医医院院向定定点点医医院院提提交交申申请请表表进进行行初初审审：：特殊殊门门诊诊申申报报程程序序由单单位位医医保保专专管管员员携携有有关关资资料料直直接接报报医医保保局局，，医医保局局组组织织有有关关专专家家及及时时（（每每月月一一次次））审审核核，，审审核核通通过过后立立即即进进行行特特殊殊病病种种登登记记，，并并办办理理《门诊诊特特殊殊病病种种专专用病病历历》，即即可可享享受受特特门门补补助助。。尿毒毒症症、、肾肾移移植植术术后后、、恶恶性性肿肿瘤瘤放放化化疗疗三三大大病病种种特门门审审批批““绿绿色色通通道道””；；5、、不不能能纳纳入入报报销销范范围围费费用用1））全全自自费费项项目目。。““三三个个目目录录””即即基基本本医医疗疗保保险险药药品品目目录录、、诊诊疗疗项项目目目目录录和和医医疗疗服服务务设设施施标标准准目目录录规规定定外外的的费费用用，，如如超超标标床床位位费费，，全全自自费费药药品品和和诊诊疗疗项项目目费费等等；；2）部分分自费项项目。属属于三个个目录内内，但需需部分自自付的费费用，如如乙类药药品和特特检、特特治项目目的个人人需按比比例自付付部分费费用。医保统筹筹基金不不予支付付费用的的诊疗项项目范围围(一)服服务项目目类1．挂号号费、院院外会诊诊费、病病历工本本费等；；2．出诊诊费、检检查治疗疗加急费费、点名名手术附附加费、、优质优优价费、、自请特特别护士士等特需需医疗服服务(如如：点名名手术、、点时手手术、点点名会诊诊、点名名检查、、点名护护理、加加台手术术、电话话预约看看病、家家庭医疗疗保健服服务、特特殊病房房费等)。医保统筹筹基金不不予支付付费用的的诊疗项项目范围围(二)非非疾病治治疗项目目类1．各种种美容、、健美项项目以及及非功能能性整容容、矫形形手术等等(如：：割六指指、单眼眼皮改双双眼皮、、斜视矫矫正术、、原唇变变薄术、、矫治口口吃、治治疗雀斑斑、老人人斑、色色素沉着着、腋臭臭、脱发发、白发发所发生生的医疗疗费、脱脱痣、穿穿耳、平平疣、美美容、洁洁齿、镶镶牙、牙牙列不整整矫治、、色斑牙牙治疗、、假发的的费用等等)。2．各种种减肥、、增胖、、增高项项目的一一切费用用。3．各种种健康体体检、婚婚前检查查、游泳泳体检、、出境体体检费以以及出国国工作、、探亲、、考察、、进修、、讲学期期间所发发生的医医疗药品品费用。。4．各种种预防、、保健性性的诊疗疗项目(如：各各种疫苗苗、预防防眼药、、预防接接种、疾疾病普查查、疾病病跟踪随随防费等等)。5．各种种医疗鉴鉴定、医医疗咨询询(如：：心理咨咨询、健健康咨询询、疾病病预测费费等)。。医保统筹筹基金不不予支付付费用的的诊疗项项目范围围(三)诊诊疗设备备及医用用材料类类1．应用用正电子子发射断断层扫描描装置(PET)、眼眼科准分分子激光光治疗仪仪、人体体信息诊诊断仪器器等现有有的和新新开展的的大型医医疗设备备进行的的检查、、治疗费费用(有有规定的的按规定定执行)。2．眼镜镜、义齿齿、义眼眼、义肢肢、助听听器等康康复性器器具。3．各种种自用的的保健、、按摩、、检查和和治疗器器械(如如：按摩摩器、残残废车、、各种家家用检测测治疗仪仪器、弹弹性绷带带、畸形形鞋垫、、皮钢背背甲、腰腰围、钢钢头颈、、胃托、、肾托、、宫托、、疝气带带、护膝膝带、提提睾带、、健脑器器、拐仗仗、药枕枕、药垫垫、垫敷敷袋、神神功元气气袋等费费用)。。4．省物物价部门门规定不不可单独独收费的的一次性性医用材材料。医保统筹筹基金不不予支付付费用的的诊疗项项目范围围(四)治治疗项目目类1．各类类器官或或组织移移植的器器官源或或组织源源(烧伤伤病人皮皮肤移植植除外)。2．近视视眼矫形形术。3．气功功疗法、、音乐疗疗法、保保健性的的营养疗疗法、磁磁疗等辅辅助性治治疗项目目。医保统筹基金金不予支付费费用的诊疗项项目范围(五)其他1．各种不育育(孕)症、、性功能障碍碍的诊疗项目目(如：男性性不育、女性性不孕检查、、治疗费，鉴鉴定性病检查查、治疗费，，违反计划生生育的一切医医疗费用)。。2．各项科研研的药物和仪仪器的临床验验证项目。3．住院期间间加收的一切切保险费(包包括安装心脏脏起搏器等各各种人造器官官移植手术的的保险费)。。2、城镇居民基本本医疗保险参保范围城镇中不属于于城镇职工基基本医疗保险险制度覆盖范范围的学生（（包括大学生生）、少年儿儿童和其他非非从业城镇居居民，都可以以参加城镇居居民医疗保险险。筹资标准城镇居民基本本医疗保险实实行个人缴费费和政府补助助相结合的筹筹资机制。政政府对所有参参保的城镇居居民给予补助助，个人适当当缴费，2013年不低低于60元，，对于享受最最低生活保障障的人等困难难群体政府再再给予补贴。。2013年年各级财政对对居民医保参参保补助标准准为不低于人人均280元元，到2015年财政补补助将达到人人均360元元。待遇标准居民医保基金金主要用于支支付住院和部部分门诊大病病医疗费用，，并设有起付付线和封顶线线。近年来，，大部分地区区建立了居民民医保门诊统统筹，逐步将将门诊常见病病、多发病纳纳入保障范围围。2012年底，多数数地区城镇居居民医保政策策范围内住院院费用报销比比例达到70%以上，实实际报销比例例60%左右右。覆盖范围农村居民多数以家庭为为单位参加自愿参加一般以县（市市）为单位进进行统筹3、新型农村合作作医疗以政府资助为为主2013年人人均财政补助助标准280元2015年人人均财政补助助标准提高到到360元个人缴费为辅辅2013年人人均个人缴费费60元资金筹集三、医保管理理服务中的主主要问题与对对策1、医保、医医院、患者关关系问题2、医疗保险险基金支付压压力较大3、参保人员员感觉个人负负担较重4、住院医疗疗中的均次费费用问题1、医保、医医院、患者关关系问题三者之间的关关系医院医保购买医院医疗疗服务提供有偿医疗疗服务代表参保人员员购买医疗服服务、监督医医疗行为提供有偿医疗疗服务患者保障基本医疗疗待遇参加医保医保与参保患患者的主要矛矛盾主要是参保患患者对医保政政策缺乏全面面了解，以及及较高的医疗疗期望与基本本医疗保障有有限的报销政政策之间的矛矛盾。患者在在就医时，希希望医院为其其提供的服务务越多、越高高档、个人自自付越少越好好，而目前医医保政策只保保障基本医疗疗，医院只能能严格按照医医保政策和有有限的支付标标准进行治疗疗。解决矛盾的办办法医保管理部门门应加大医保保政策宣传力力度,简化化办事手续,提高工作效效率。医保管管理部门通过过培训、咨询询、在医院设设立宣传板等等多种渠道宣宣传医保政策策,特别是是容易混淆的的政策,尽可可能让参保人人员在发生医医疗费用之前前,就大致致了解自己应应当承担的比比例,从而而减少不必要要的矛盾。医院与患者的的主要矛盾医疗信息不对对称与患者医医疗预期疗效效之间的矛盾盾医院、医生逐逐利行为与参参保患者的个个人负担之间间的矛盾医生与患者对对医保政策的的理解程度不不同和宣讲力力度不够导致致的矛盾。解决矛盾的办办法医务人员应积积极主动地维维护患者的生生命健康权、、平等权、知知情同意权、、参与权和隐隐私权。掌握医保政策策，加大对患患者医保政策策的宣传力度度医院必须坚持持公益性和社社会效益原则则，在医保制制度约束下，，合理争取经经济效益。医院与医保之之间的主要矛矛盾一是医保基金金的有限性与与医疗服务的的无限性之间间的矛盾。二是参保患者者就诊数量的的不确定性与与医保量化指指标的固定性性之间的矛盾盾。三是医保机构构审核的局限限性和患者病病情的复杂性性变化性之间间的矛盾。解决矛盾的办办法医保机构与医医院签订明确确的医疗保险险服务协议，，规定合理保保障范围，医医疗机构严格格执行。医院应配合和和接受医保机机构对医保基基金使用的审审核和监督，，确保医保基基金的合理使使用。医疗保险机构构作为基金的的提供方应加加快建立对医医疗机构提供供服务的约束束体系和激励励机制。2、医疗保险险基金支付压压力较大主要原因一是退休人员员比例偏高，，导致划入个个人帐户比例例高，统筹基基金占总收入入的比例偏低低。二是人均缴费费基数上升速速度低于社会会平均工资增增长速度，征征缴相对减少少。三是新医改以以来，医保待待遇水平持续续提高，基金金压力不断增增大。全省职工医保保住院率增长长情况全省历年职工工医保住院人人次（单位：万人次次）职工医医保支支付情情况全省职职工医医保个个人自自付比比例变变化情情况历年全全省职职工医医保基基金支支出增增长图图（单单位:亿元元）四是医疗机机构扩扩张，，医疗费费用上上涨快快，均均次住住院费费用与与住院院率持持续增增长。。全省2008年年、2009年年、2010年年、2011年年、2012年年均次次住院院医疗疗费分分别6218元元、6394元元、6757元元、7279元元、7272元元。五是医医疗机机构违违规骗骗取、、套取取医保保基金金的现现象层层出不不穷。。过度医医疗、、挂床床住院院、分分解住住院、、诊断断升级级、降降低入入院指指征标标准、、冒名名住院院、虚虚假诊诊疗等等现象象在一一些医医院不不同程程度地地存在在，直直接导导致基基金流流失。。确保医医保基基金平平稳运运行的的措施施1、严严格核核定基基数、、依法法依规规征缴缴。2、加加强监监督管管理、、严防防基金金流失失。3、积积极推推行医医疗保保险付付费方方式改改革与与总额额控制制。3、参参保人人员感感觉个个人负负担较较重主要原原因一是医医疗资资源配配置不不尽合合理，，医院院盲目目追求求医疗疗设备备的档档次和和医院院的硬硬件规规模，，重检检查、、多检检查转转嫁医医疗成成本。。二是部部分医医生唯唯利是是图，，为拿拿回扣扣，超超医保保药品品目录录开高高档药药、进进口药药、高高价药药，增增加患患者负负担。。三是医医院为为应对对医保保考核核，要要求住住院患患者门门诊购购药或或缴费费转移移费用用指标标。四是药药品价价格虚虚高不不下，，过度度医疗疗、滥滥用药药物，，药占占比居居高不不下。。从葛兰兰素史史克看看跨国国药企企如何何在华华行贿贿国内药药企的的相关关费用用情况况根据同同花顺顺Ifind数数据统统计，，2012年140家上上市药药企的的累计计销售售费用用高达达498亿亿元，，远远远超过过他们们创造造的同同期净净利润润310亿亿元。。恒瑞医医药2012年年营业业收入入只有有54亿元元，而而销售售费用用高达达23亿元元；华华润三三九营营业收收入只只有69亿亿元，，销售售费用用是22亿亿元。。2012年年年年报报显显示示，，上上市市公公司司中中新新药药业业、、益益佰佰制制药药、、昆昆明明制制药药、、同同仁仁堂堂和和东东北北制制药药，，2012年年净净利利润润分分别别是是4.4亿亿元元、、3.3亿亿元元、、1.82亿亿元元、、5.7亿亿元元和和1488万万元元，，而而同同期期会会议议费费用用分分别别是是4.7亿亿元元、、2.95亿亿元元、、2.72亿亿元元、、2.17亿亿元元和和2.1亿亿元元。。7月月23日日，，央央视视新新闻闻1+1报报道道了了漳漳州州市市纪纪委委查查处处的的医医生生腐腐败败案案件件：：““从从今今年年年年初初至至今今，，他他们们用用了了近近半半年年的的时时间间