核心制度反馈课件

核心医疗制度督察情况反馈侯国平

核心医疗制度督察情况反馈1一、病历书写制度落实情况由于大多数核心医疗制度都在病例中体现，我想先从《病历书写制度》落实情况进行交流：一、病历书写制度落实情况由于大多数核心医疗制度都在病2

（一）、病历书写的变迁

过去几十年我国均为手写病历，近几年我院大多数科室改为打印病历，从今年开始我院试行电子病历。（一）、病历书写的变迁过去几十年3（二）、病历书写存在的问题1、书写病历时代：以字迹潦草，难以辨认为主。2、电子病历：由于我院电子病历系统还未完善，故存在诸多的书写不便，如书写过程还不能直接引用医技检查结果等，给在座的各位带来了很多麻烦，但各位在书写中仍然存在许多不足之处，我只读近期所发现的一些常识错误请各位及时更正。（二）、病历书写存在的问题1、书写病历时代4（1）患者的地址、电话、身份证号经常发现未填写。这些重要的信息如有漏填，在运行病历检查考核中是要扣分（罚款）（2）各科室均在使用模板病历：在书写下一个患者病历时，经常出现患者姓名、性别、年龄等错误，这些严重违反了病历书写规范，导致病历完全失去法律效力（法院不采信或直接判院方承担完全责任）（3）医嘱：经常发现开具临时医嘱而无病程记录。（1）患者的地址、电话、身份证号经常发现未填写。这些重要的信5（4）使用中成药，特别是使用中药针剂未在病程记录中进行辨证应用。（5）首程中未突出中医特色，很多病历无中医辨病辨证分析和理法方药的运用。（6）上级医师查房，尤其是副主任医师查房，记录的内容不规范、不深入，而且无中医药方面的带教内容。（7）辅检：经常发现辅助检查结果不在病程记录汇报，对出现的异常检查结果不分析，甚至检查时出新的疾病不补充诊断。（4）使用中成药，特别是使用中药针剂未在病程记录中进行辨证应6核心制度反馈课件7核心制度反馈课件8

2、运行病历：我上面所讲的病历书写存在11个方面缺陷，在运行病历检查中每发现一处缺陷都实行扣分制；目前首程、入院记录的书写时限还未关闭，暂不作处罚；病历记录，重点督查急危重病人、新入院、新手术病人及存在医疗纠纷可能的患者。2、运行病历：我上面所讲的病历书写存在11个方面缺陷，在9（四）、病历归档要求各位医生在电脑中点“出院”和“提交，旧档时限为7日以前的病历，5月份的考核中个别科室因旧档不及时给予扣分。（四）、病历归档要求各位医生在电脑中点“出101、病历的复印：必须经过医务科授权，否则发现科室私自复印、或打印病历一份，扣2分，造成不良后果的按医院制度加倍处罚。（柳金华案）2、病历的借阅：医师个人借阅要求一周内归还；用于科研借阅要求一月内归还。1、病历的复印：必须经过医务科授权，否则发现科室私自复印、或11

二、其他核心医疗制度落实情况1、医师值班、交换班制度（1）随意换班现象时有发生，是医疗安全的潜在隐患。（2）床边交换班（急危重、新入院、新手术患者）做得不够。二、其他核心医疗制度落实情况1、医师值班、交换班制度12

2、手术分级管理制度对越级手术的随意性很大：在越级手术时，至少要求上级医师在场。3、术前讨论制度重点要落在：如何防范术中出现的意外，防止并发症的发生。2、手术分级管理制度134、首诊负责制度（1）对复诊2次病情无明显好转，必须请上级医师或专科医师会诊。（2）下班时，对首诊患者实行床边交接班，并做好记录。4、首诊负责制度14

5、疑难病例讨论制度科内讨论做得不够，凡诊断为某一疾病而有合并症者，或诊断为两种疾病同时存在均属疑难病例；而对三日内疗效不佳者必须进行科内讨论，超过一周仍然疗效不佳者应组织院内讨论5、疑难病例讨论制度156、危重病人抢救制度大多数科室只登记大抢救而忽略了小抢救（举例说明），同样小抢救要上医嘱，要记病程记录，要记在“抢救记录本”内，要在病案首页填写抢救次数6、危重病人抢救制度167、新手术、新项目申报审批制度，医疗缺陷报告制度，临床路径管理制度各科几乎均未开展。8、医疗质量控制制度各科室流于形式。各科质控员要静下心来检查病历，发现的问题及时在科内解决。7、新手术、新项目申报审批制度，医疗缺陷报告制度，临床路径17

9、手术标识制度个别科室连病历内未做标识，更不谈在患者体肤做标识。10、危急值报告管理制度部分临床科室只作登记，未记录处理经过或处理结果等内容。9、手术标识制度18

关于“手足口病的防治”关于“手足口病的防治”19核心医疗制度督察情况反馈侯国平

核心医疗制度督察情况反馈20一、病历书写制度落实情况由于大多数核心医疗制度都在病例中体现，我想先从《病历书写制度》落实情况进行交流：一、病历书写制度落实情况由于大多数核心医疗制度都在病21

（一）、病历书写的变迁

过去几十年我国均为手写病历，近几年我院大多数科室改为打印病历，从今年开始我院试行电子病历。（一）、病历书写的变迁过去几十年22（二）、病历书写存在的问题1、书写病历时代：以字迹潦草，难以辨认为主。2、电子病历：由于我院电子病历系统还未完善，故存在诸多的书写不便，如书写过程还不能直接引用医技检查结果等，给在座的各位带来了很多麻烦，但各位在书写中仍然存在许多不足之处，我只读近期所发现的一些常识错误请各位及时更正。（二）、病历书写存在的问题1、书写病历时代23（1）患者的地址、电话、身份证号经常发现未填写。这些重要的信息如有漏填，在运行病历检查考核中是要扣分（罚款）（2）各科室均在使用模板病历：在书写下一个患者病历时，经常出现患者姓名、性别、年龄等错误，这些严重违反了病历书写规范，导致病历完全失去法律效力（法院不采信或直接判院方承担完全责任）（3）医嘱：经常发现开具临时医嘱而无病程记录。（1）患者的地址、电话、身份证号经常发现未填写。这些重要的信24（4）使用中成药，特别是使用中药针剂未在病程记录中进行辨证应用。（5）首程中未突出中医特色，很多病历无中医辨病辨证分析和理法方药的运用。（6）上级医师查房，尤其是副主任医师查房，记录的内容不规范、不深入，而且无中医药方面的带教内容。（7）辅检：经常发现辅助检查结果不在病程记录汇报，对出现的异常检查结果不分析，甚至检查时出新的疾病不补充诊断。（4）使用中成药，特别是使用中药针剂未在病程记录中进行辨证应25核心制度反馈课件26核心制度反馈课件27

2、运行病历：我上面所讲的病历书写存在11个方面缺陷，在运行病历检查中每发现一处缺陷都实行扣分制；目前首程、入院记录的书写时限还未关闭，暂不作处罚；病历记录，重点督查急危重病人、新入院、新手术病人及存在医疗纠纷可能的患者。2、运行病历：我上面所讲的病历书写存在11个方面缺陷，在28（四）、病历归档要求各位医生在电脑中点“出院”和“提交，旧档时限为7日以前的病历，5月份的考核中个别科室因旧档不及时给予扣分。（四）、病历归档要求各位医生在电脑中点“出291、病历的复印：必须经过医务科授权，否则发现科室私自复印、或打印病历一份，扣2分，造成不良后果的按医院制度加倍处罚。（柳金华案）2、病历的借阅：医师个人借阅要求一周内归还；用于科研借阅要求一月内归还。1、病历的复印：必须经过医务科授权，否则发现科室私自复印、或30

二、其他核心医疗制度落实情况1、医师值班、交换班制度（1）随意换班现象时有发生，是医疗安全的潜在隐患。（2）床边交换班（急危重、新入院、新手术患者）做得不够。二、其他核心医疗制度落实情况1、医师值班、交换班制度31

2、手术分级管理制度对越级手术的随意性很大：在越级手术时，至少要求上级医师在场。3、术前讨论制度重点要落在：如何防范术中出现的意外，防止并发症的发生。2、手术分级管理制度324、首诊负责制度（1）对复诊2次病情无明显好转，必须请上级医师或专科医师会诊。（2）下班时，对首诊患者实行床边交接班，并做好记录。4、首诊负责制度33

5、疑难病例讨论制度科内讨论做得不够，凡诊断为某一疾病而有合并症者，或诊断为两种疾病同时存在均属疑难病例；而对三日内疗效不佳者必须进行科内讨论，超过一周仍然疗效不佳者应组织院内讨论5、疑难病例讨论制度346、危重病人抢救制度大多数科室只登记大抢救而忽略了小抢救（举例说明），同样小抢救要上医嘱，要记病程记录，要记在“抢救记录本”内，要在病案首页填写抢救次数6、危重病人抢救制度357、新手术、新项目申报审批制度，医疗缺陷报告制度，临床路径管理制度各科几乎均未开展。8、医疗质量控制制度各科室流于形式。