浅谈血气分析课件

浅谈动脉血气分析Arterialbloodgasanalysisinbrief浅谈动脉血气分析ArterialbloodgasanaCONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用COHb和MetHb对ABG的影响问题：从一份血样中获得SaO2、%COHb、%MetHb值相加可得到最大值是？A100%B200%C150%D由血红蛋白水平决定√COHb和MetHb对ABG的影响问题：从一份血样中获得Sa男性，50岁。主因头痛、呼吸困难就诊。急查：血常规ABG（FiO2=0.21）测SPO297%PH7.43PaO289mmHgPaCO238mmHgSaO298%HGB146g/L对症处理，预约2天后查头颅CT。病例思考男性，50岁。主因头痛、呼吸困难就诊。PH7.43HGB15h后患者出现昏迷再次送至急诊科。测SPO298%追问病史：家中热水器故障使用联合血氧计查ABG

PH7.36PaO279mmHgPaCO231mmHgSaO253%COHB46%如何看待这个病例？该患者第一次就诊时SaO2≥90%？15h后患者出现昏迷再次送至急诊科。PH7.36如何看待血气分析仪PHPaCO2PaO2HCO3-碱剩余认识1：一份血样，两套检验联合血氧计血红蛋白含量%COHb%MetHbSaO2CaO2二合一血气分析仪+=血气分析仪认识1：一份血样，两套检验联合血氧计二合一血气分析PaCO2与临床表现（呼吸频率、深度和呼吸困难）之间不存在可预测的联系。认识2：通气不足与通气过度只有通过血气分析等特殊手段测量PaCO2，才能判断通气不足或通气过度。PaCO2与临床表现（呼吸频率、深度和呼吸困难）之间不存在可认识3：PaO2正常吗？A.PaO2=30mmHgB.PaO2=95mmHg没有明确PAO2，不能正确解释任何PaO2数值是否正常！认识3：PaO2正常吗？A.PaO2=30mmHgB.PCONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用三个生理过程、四个方程式生理过程对应方程式肺泡通气PaCO2方程式氧合肺泡气体方程式氧含量方程式酸碱平衡Henderson-Hasselbalch方程式三个生理过程、四个方程式生理过程PaCO2与肺泡通气

VCO2（ml/min）×0.863☞PaCO2=——————————————VA（L/min）VCO2：CO2产量VA：肺泡通气量VA=VE-VD=（Vt-Vd）×fVE不足：镇静剂过量、呼吸肌麻痹、中枢病变造成通气不足等。VD增加：COPD、限制性肺疾病等。PaCO2与肺泡通气PaO2、PAO2和肺泡气体平衡PaO2（正常值）=109-0.43×年龄☞PAO2=FiO2×（Pb-PH2O）-PaCO2/R

Pb：大气压（760mmHg）

PH2O：饱和水蒸汽压力（47mmHg）

R：呼吸商（0.8）☞PA-aO2=PAO2-PaO2

PA-aO2（正常值）=年龄/4+4PaO2、PAO2和肺泡气体平衡PaO2（正常值）=常见PaO2下降和PA-aO2变化低PaO2原因PA-aO2变化非呼吸心脏右→左分流PiO2减少SvO2降低呼吸肺右→左分流V/Q失调弥散障碍低通气（PaCO2增加）PaO2/FiO2

↑↓

NN↑↑↓

↑↑N↓

↓

↓

↓常见PaO2下降和PA-aO2变化低PaO2原因

☞CaO2=Hb（g/dL）×1.34×SaO2+PaO2×0.003单位：mlO2/dLPaO2、SaO2和CaO2方程式病人A，PaO285mmHg，SaO298%，Hb14g/dL。10min前患者突发严重溶血反应，Hb7g/dL。假设他没有肺部疾病，在溶血后PaO2、SaO2和CaO2怎么变化？化学结合物理溶解☞CaO2=Hb（g/dL）×1.34×SaO2+PaOPH=pK+log（［HCO3-］/［H2CO3］）pK：碳酸解离常数的负对数（6.1）PH：以nmol/L表示的氢离子浓度的负对数PH、PaCO2和酸碱平衡

［HCO3-］［HCO3-］☞PH=6.1+log——————≌——————

0.03PaCO2PaCO21.HCO3-/H2CO3是体内最重要的酸碱缓冲系统。2.PH、HCO3-和PaCO2均可实验测定，但在实际ABG中是测定PH和PaCO2，推算出HCO3-。3.通过H-H公式，明确了三者变化关系。PH=pK+log（［HCO3-］/［H2CO3］）PH、CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用酸碱六步分析法☆step1根据H-H公式评估血气数值内在一致性［H+］=24×PaCO2/［HCO3-］※如果PH和［H+］不一致，提示该血气结果可能有误酸碱六步分析法☆step1根据H-H公式评估血气数值内酸碱六步分析法☆step2是否存在酸血症或碱血症？PH＜7.35酸血症PH＞7.45碱血症※通常这就是原发异常※即使PH在正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒酸碱六步分析法☆step2是否存在酸血症或碱血症？酸碱六步分析法☆step3是否存在呼吸或代谢紊乱？PH改变方向与PaCO2改变方向的关系如何？※原发性呼吸障碍时，PH与PaCO2改变方向相反※原发性代谢障碍时，PH与PaCO2改变方向相同酸碱六步分析法☆step3是否存在呼吸或代谢紊乱？PH酸碱六步分析法☆step4针对原发异常产生的代偿如何？※通常代偿反应不能使PH完全恢复正常※如果监测到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常（混合性酸碱失衡）酸碱六步分析法☆step4针对原发异常产生的代偿如何？酸碱六步分析法☆step5计算阴离子间隙（aniongap，AG）AG=［Na+］-［Cl-］-［HCO3-］※AG正常范围12±4mmol/L※AG增大见于：AG增高性代酸※AG减小或呈负值见于：未测定的阴离子减少（低蛋白血症）、卤族离子被当作氯离子测定（溴中毒）、过量的未被测定的阳离子（锂中毒）、出现异常的带有正电荷的蛋白质（多骨瘤）

※低蛋白血症校正：血浆白蛋白降低10g/L，AG正常值降低2.5mmol/L酸碱六步分析法☆step5计算阴离子间隙（anion酸碱六步分析法☆step6若AG升高，评价ΔAG与ΔHCO3↓的关系※单纯性AG增高性代酸：ΔAG↑/ΔHCO3↓在1.0-2.0之间※ΔAG↑/ΔHCO3↓＜1.0，可能并存高氯性代酸※ΔAG↑/ΔHCO3↓＞2.0，可能并存代碱酸碱六步分析法☆step6若AG升高，评价ΔAG与ΔH酸碱紊乱常见病因归纳酸碱紊乱常见病因归纳浅谈血气分析课件CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用病例分析-1病人A，30岁，颅脑损伤合并意识丧失4h。ABG（呼吸空气）：PH7.25，PaO237mmHg，PaCO260mmHg，HCO326mmol/L。电解质：Na142mmol/L，K3.9mmol/L，CL106mmol/L。氧合？通气和酸碱？病例分析-1病人A，30岁，颅脑损伤合并意识丧失4h。氧合？病例分析-1氧合通气酸碱P/F＝37/0.21＝176＜300，PaO237mmHg→氧合障碍PA-aO2＝0.21×716－60÷0.8－37＝37.17mmHg＞30/4＋4＝11.5→肺部V/Q失调或弥散障碍，结合颅脑损伤昏迷病史，发生误吸可能性大Step1：［H+］＝24×60÷26＝55，PH7.25→数值可靠Step2：PH7.25→酸血症Step3：PH↓，PaCO2↑→原发呼酸Step4：HCO3＝24＋0.1×（60－40）±3＝26±3mmol/L→代偿∴中枢病变或肺炎引起有效通气不足，形成原发性呼酸（急性），Ⅱ型呼衰PA-aO2＝FiO2×716－PaCO2÷0.8－PaO2急性呼酸代偿公式：HCO3＝24＋0.1×（PaCO2－40）±3病例分析-1氧合通气P/F＝37/0.21＝176＜300，病例分析-2病人B，67岁，口服阿司匹林过量。ABG（呼吸空气）：PH7.37，PaO280mmHg，PaCO217mmHg，HCO310mmol/L。电解质：Na139mmol/L，K4.4mmol/L，CL96mmol/L。氧合？通气和酸碱？病例分析-2病人B，67岁，口服阿司匹林过量。氧合？通气和酸病例分析-2氧合通气酸碱P/F＝80/0.21＝381＞300，PaO280mmHg→氧合正常Step1：［H+］＝24×17÷10＝40.8，PH7.37→数值可靠Step2：PH7.37→酸中毒为原发Step3：PH↓，PaCO2↓→原发代酸Step4：PaCO2＝1.5×10＋8±2＝23±2mmol/L＞17→原发呼碱Step5：AG＝139－96－10＝33＞16Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（33－16）/（24－10）＝1.21∴水杨酸中毒所致原发性高AG代酸＋原发呼碱代酸代偿公式：PaCO2＝1.5×HCO3＋8±2病例分析-2氧合通气P/F＝80/0.21＝381＞300，病例分析-3病人C，49岁，慢性肾盂肾炎15年，加重并急性肾衰半月。ABG（FiO2=0.30）：PH7.23，PaO295mmHg，PaCO224mmHg，HCO310mmol/L。电解质：Na145mmol/L，K6.1mmol/L，CL109mmol/L。氧合？通气和酸碱？病例分析-3病人C，49岁，慢性肾盂肾炎15年，加重并急性肾病例分析-3氧合通气酸碱P/F＝95/0.30＝317＞300，PaO295mmHg→氧合正常Step1：［H+］＝24×24÷10＝57.6，PH7.23→数值可靠Step2：PH7.23→酸血症Step3：PH↓，PaCO2↓→原发代酸Step4：PaCO2＝1.5×10＋8±2＝23±2mmol/L→代偿Step5：AG＝145－109－10＝26＞16→高AG代酸Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（26－16）/（24－10）＝0.71→原发高氯性代酸∴肾衰竭所致原发性高AG代酸＋原发高氯性代酸代酸代偿公式：PaCO2＝1.5×HCO3＋8±2病例分析-3氧合通气P/F＝95/0.30＝317＞300，病例分析-4病人D，54岁，因严重腹腔感染继发MODS（ARDS、急性肾损伤、休克），长期胃肠减压、应用NE维持血压。ABG（FiO2=1.0）：PH7.07，PaO288mmHg，PaCO265mmHg，HCO318mmol/L。电解质：Na140mmol/L，K4.9mmol/L，CL90mmol/L。氧合？通气和酸碱？病例分析-4病人D，54岁，因严重腹腔感染继发MODS（AR病例分析-4氧合通气酸碱P/F＝88/1.0＝88＜300→氧合障碍PA-aO2＝1.0×716－65÷0.8－88＝546mmHg＞54/4＋4＝17.5→ARDS导致肺部V/Q失调或弥散障碍Step1：［H+］＝24×65÷18＝86.7，PH7.07→数值可靠Step2：PH7.07→酸血症Step3：PH↓，PaCO2↑→原发呼酸Step4：HCO3＝24＋0.4×（65－40）±1.5＝34±1.5mmol/L＞18→原发代酸Step5：AG＝140－90－18＝32＞16→高AG代酸Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（32－16）/（24－18）＝2.67→原发代碱∴原发高AG代酸（肾衰、休克）＋原发呼酸（ARDS）＋原发代碱（长期胃肠减压）PA-aO2＝FiO2×716－PaCO2÷0.8－PaO2慢性呼酸代偿公式：HCO3＝24＋0.4×（PaCO2－40）±1.5病例分析-4氧合通气P/F＝88/1.0＝88＜300→氧合SUMMARY1.完整的动脉血气分析，不仅包括PH、PaO2、PaCO2、HCO3、SaO2，还应测定COHb、MetHb、CaO2、Lact等。2.正确进行血气分析，必须了解患者病史，并结合血电解质、胸部影像学等辅助检查。3.酸碱失衡不是一种单纯的临床诊断，而是特定疾病所发生的复杂病生理过程。4.治疗导致酸碱失衡的根本病因，多能纠正酸碱失衡。5.如果发生危及生命的酸碱失衡，关键是维持PH在可接受范围7.30-7.52。SUMMARY1.完整的动脉血气分析，不仅包括PH、PaOACKNOWLEDGE1.MartinL,辛健保译.动脉血气分析:快速解读（第二版）.北京:中国医药科技出版社,2006.2.杜斌.动脉血气分析六步法.http:3.王辰,席修明.危重症医学.北京:人民卫生出版社,2012.4.周燕斌,杨念生,马中富.内科急危重症的补液疗法.广州:广东科技出版社,2007.ACKNOWLEDGE1.MartinL,辛健保译.THANKYOUTHANKYOU浅谈动脉血气分析Arterialbloodgasanalysisinbrief浅谈动脉血气分析ArterialbloodgasanaCONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用COHb和MetHb对ABG的影响问题：从一份血样中获得SaO2、%COHb、%MetHb值相加可得到最大值是？A100%B200%C150%D由血红蛋白水平决定√COHb和MetHb对ABG的影响问题：从一份血样中获得Sa男性，50岁。主因头痛、呼吸困难就诊。急查：血常规ABG（FiO2=0.21）测SPO297%PH7.43PaO289mmHgPaCO238mmHgSaO298%HGB146g/L对症处理，预约2天后查头颅CT。病例思考男性，50岁。主因头痛、呼吸困难就诊。PH7.43HGB15h后患者出现昏迷再次送至急诊科。测SPO298%追问病史：家中热水器故障使用联合血氧计查ABG

PH7.36PaO279mmHgPaCO231mmHgSaO253%COHB46%如何看待这个病例？该患者第一次就诊时SaO2≥90%？15h后患者出现昏迷再次送至急诊科。PH7.36如何看待血气分析仪PHPaCO2PaO2HCO3-碱剩余认识1：一份血样，两套检验联合血氧计血红蛋白含量%COHb%MetHbSaO2CaO2二合一血气分析仪+=血气分析仪认识1：一份血样，两套检验联合血氧计二合一血气分析PaCO2与临床表现（呼吸频率、深度和呼吸困难）之间不存在可预测的联系。认识2：通气不足与通气过度只有通过血气分析等特殊手段测量PaCO2，才能判断通气不足或通气过度。PaCO2与临床表现（呼吸频率、深度和呼吸困难）之间不存在可认识3：PaO2正常吗？A.PaO2=30mmHgB.PaO2=95mmHg没有明确PAO2，不能正确解释任何PaO2数值是否正常！认识3：PaO2正常吗？A.PaO2=30mmHgB.PCONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用三个生理过程、四个方程式生理过程对应方程式肺泡通气PaCO2方程式氧合肺泡气体方程式氧含量方程式酸碱平衡Henderson-Hasselbalch方程式三个生理过程、四个方程式生理过程PaCO2与肺泡通气

VCO2（ml/min）×0.863☞PaCO2=——————————————VA（L/min）VCO2：CO2产量VA：肺泡通气量VA=VE-VD=（Vt-Vd）×fVE不足：镇静剂过量、呼吸肌麻痹、中枢病变造成通气不足等。VD增加：COPD、限制性肺疾病等。PaCO2与肺泡通气PaO2、PAO2和肺泡气体平衡PaO2（正常值）=109-0.43×年龄☞PAO2=FiO2×（Pb-PH2O）-PaCO2/R

Pb：大气压（760mmHg）

PH2O：饱和水蒸汽压力（47mmHg）

R：呼吸商（0.8）☞PA-aO2=PAO2-PaO2

PA-aO2（正常值）=年龄/4+4PaO2、PAO2和肺泡气体平衡PaO2（正常值）=常见PaO2下降和PA-aO2变化低PaO2原因PA-aO2变化非呼吸心脏右→左分流PiO2减少SvO2降低呼吸肺右→左分流V/Q失调弥散障碍低通气（PaCO2增加）PaO2/FiO2

↑↓

NN↑↑↓

↑↑N↓

↓

↓

↓常见PaO2下降和PA-aO2变化低PaO2原因

☞CaO2=Hb（g/dL）×1.34×SaO2+PaO2×0.003单位：mlO2/dLPaO2、SaO2和CaO2方程式病人A，PaO285mmHg，SaO298%，Hb14g/dL。10min前患者突发严重溶血反应，Hb7g/dL。假设他没有肺部疾病，在溶血后PaO2、SaO2和CaO2怎么变化？化学结合物理溶解☞CaO2=Hb（g/dL）×1.34×SaO2+PaOPH=pK+log（［HCO3-］/［H2CO3］）pK：碳酸解离常数的负对数（6.1）PH：以nmol/L表示的氢离子浓度的负对数PH、PaCO2和酸碱平衡

［HCO3-］［HCO3-］☞PH=6.1+log——————≌——————

0.03PaCO2PaCO21.HCO3-/H2CO3是体内最重要的酸碱缓冲系统。2.PH、HCO3-和PaCO2均可实验测定，但在实际ABG中是测定PH和PaCO2，推算出HCO3-。3.通过H-H公式，明确了三者变化关系。PH=pK+log（［HCO3-］/［H2CO3］）PH、CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用酸碱六步分析法☆step1根据H-H公式评估血气数值内在一致性［H+］=24×PaCO2/［HCO3-］※如果PH和［H+］不一致，提示该血气结果可能有误酸碱六步分析法☆step1根据H-H公式评估血气数值内酸碱六步分析法☆step2是否存在酸血症或碱血症？PH＜7.35酸血症PH＞7.45碱血症※通常这就是原发异常※即使PH在正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒酸碱六步分析法☆step2是否存在酸血症或碱血症？酸碱六步分析法☆step3是否存在呼吸或代谢紊乱？PH改变方向与PaCO2改变方向的关系如何？※原发性呼吸障碍时，PH与PaCO2改变方向相反※原发性代谢障碍时，PH与PaCO2改变方向相同酸碱六步分析法☆step3是否存在呼吸或代谢紊乱？PH酸碱六步分析法☆step4针对原发异常产生的代偿如何？※通常代偿反应不能使PH完全恢复正常※如果监测到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常（混合性酸碱失衡）酸碱六步分析法☆step4针对原发异常产生的代偿如何？酸碱六步分析法☆step5计算阴离子间隙（aniongap，AG）AG=［Na+］-［Cl-］-［HCO3-］※AG正常范围12±4mmol/L※AG增大见于：AG增高性代酸※AG减小或呈负值见于：未测定的阴离子减少（低蛋白血症）、卤族离子被当作氯离子测定（溴中毒）、过量的未被测定的阳离子（锂中毒）、出现异常的带有正电荷的蛋白质（多骨瘤）

※低蛋白血症校正：血浆白蛋白降低10g/L，AG正常值降低2.5mmol/L酸碱六步分析法☆step5计算阴离子间隙（anion酸碱六步分析法☆step6若AG升高，评价ΔAG与ΔHCO3↓的关系※单纯性AG增高性代酸：ΔAG↑/ΔHCO3↓在1.0-2.0之间※ΔAG↑/ΔHCO3↓＜1.0，可能并存高氯性代酸※ΔAG↑/ΔHCO3↓＞2.0，可能并存代碱酸碱六步分析法☆step6若AG升高，评价ΔAG与ΔH酸碱紊乱常见病因归纳酸碱紊乱常见病因归纳浅谈血气分析课件CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用CONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用病例分析-1病人A，30岁，颅脑损伤合并意识丧失4h。ABG（呼吸空气）：PH7.25，PaO237mmHg，PaCO260mmHg，HCO326mmol/L。电解质：Na142mmol/L，K3.9mmol/L，CL106mmol/L。氧合？通气和酸碱？病例分析-1病人A，30岁，颅脑损伤合并意识丧失4h。氧合？病例分析-1氧合通气酸碱P/F＝37/0.21＝176＜300，PaO237mmHg→氧合障碍PA-aO2＝0.21×716－60÷0.8－37＝37.17mmHg＞30/4＋4＝11.5→肺部V/Q失调或弥散障碍，结合颅脑损伤昏迷病史，发生误吸可能性大Step1：［H+］＝24×60÷26＝55，PH7.25→数值可靠Step2：PH7.25→酸血症Step3：PH↓，PaCO2↑→原发呼酸Step4：HCO3＝24＋0.1×（60－40）±3＝26±3mmol/L→代偿∴中枢病变或肺炎引起有效通气不足，形成原发性呼酸（急性），Ⅱ型呼衰PA-aO2＝FiO2×716－PaCO2÷0.8－PaO2急性呼酸代偿公式：HCO3＝24＋0.1×（PaCO2－40）±3病例分析-1氧合通气P/F＝37/0.21＝176＜300，病例分析-2病人B，67岁，口服阿司匹林过量。ABG（呼吸空气）：PH7.37，PaO280mmHg，PaCO217mmHg，HCO310mmol/L。电解质：Na139mmol/L，K4.4mmol/L，CL96mmol/L。氧合？通气和酸碱？病例分析-2病人B，67岁，口服阿司匹林过量。氧合？通气和酸病例分析-2氧合通气酸碱P/F＝80/0.21＝381＞300，PaO280mmHg→氧合正常Step1：［H+］＝24×17÷10＝40.8，PH7.37→数值可靠Step2：PH7.37→酸中毒为原发Step3：PH↓，PaCO2↓→原发代酸Step4：PaCO2＝1.5×10＋8±2＝23±2mmol/L＞17→原发呼碱Step5：AG＝139－96－10＝33＞16Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（33－16）/（24－10）＝1.21∴水杨酸中毒所致原发性高AG代酸＋原发呼碱代酸代偿公式：PaCO2＝1.5×HCO3＋8±2病例分析-2氧合通气P/F＝80/0.21＝381＞300，病例分析-3病人C，49岁，慢性肾盂肾炎15年，加重并急性肾衰半月。ABG（FiO2=0.30）：PH7.23，PaO295mmHg，PaCO224mmHg，HCO310mmol/L。电解质：Na145mmol/L，K6.1mmol/L，CL109mmol/L。氧合？通气和酸碱？病例分析-3病人C，49岁，慢性肾盂肾炎15年，加重并急性肾病例分析-3氧合通气酸碱P/F＝95/0.30＝317＞300，PaO295mmHg→氧合正常Step1：［H+］＝24×24÷10＝57.6，PH7.23→数值可靠Step2：PH7.23→酸血症Step3：PH↓，PaCO2↓→原发代酸Step4：PaCO2＝1.5×10＋8±2＝23±2mmol/L→代偿Step5：AG＝145－109－10＝26＞16→高AG代酸Step6：ΔAG/ΔHCO3＝（26－16）/（24－10）＝