第八版诊断学腹部体格检查2014课件

诊断学第八版诊断学1第五章腹部检查13.12.16第五章腹部检查13.12.162标题:学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部份学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）学习难点：腹部脏器的触诊标题:学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部3腹部检查准备病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头嘱病人解小便，排空膀胱腹部检查准备病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛4体表标志认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘体表标志认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：5腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘腹股沟腹部前面体表标志示意图肋弓髂前剑突中脐腹直肌耻骨上缘6腹部分区为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。腹部分区为了便利于描述腹部器官的病7腹部体表分区示意图(九区法)右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点腹部体表分区示意图(九区法)右上右下右上腹部中腹部下腹部8左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹9

右上腹部

肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲

右下腹部

盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管

右上腹部

肝胆囊幽门十二指肠胰头右10左上腹部

肝左叶脾胃胰体

胰尾结肠脾曲左肾

左肾上腺

左下腹部

乙状结肠部分降结肠

女左输尿管左上腹部

肝左叶脾胃胰体

胰尾结肠脾曲11腹部检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊腹部检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊12光线充足、柔和、从前方入投射。一、视诊：医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。光线充足、柔和、从前方入投射。一、视诊：医生站于患者右13一、视诊：病人的体位一、视诊：病人的14一、视诊内容：

医腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹壁其他情况一、视诊内容：医腹部外形15低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前16低平平坦饱满（一）腹部外形正常腹形

消瘦者

健康正力型

肥胖、小儿、餐后

低平平坦饱满（一）腹部外形正常腹形

消瘦者

17异常1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：

腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)

腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)

腹内积气：呈球形(不随体位变化)异常1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆18异常全腹膨隆腹部外型异常腹部外型19局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意：

膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等腹部外型局部膨隆：视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼20嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，

如肿块更加明显，说明是在腹壁上，

反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，

如肿块更加明显，说明21全腹部凹陷

局部凹陷

手术后腹壁瘢收缩所致

见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)舟状腹全腹部凹陷局部凹陷见于消瘦、脱水、各种慢性疾病22正常人:

男性及小儿以腹式呼吸为主

女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。正常人:腹式呼吸增强：腹式呼吸减弱消失：23检查其血流方向有鉴别意义

正常人：不显露、瘦者略可见。

腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。检查其血流方向有鉴别意义正常人：腹壁静脉曲张：24下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻腹壁浅静门静脉梗阻腹壁浅静脉25检查静脉血流方向示意图甲丙乙检查静脉血流方向示意图甲丙乙26胃肠蠕动波胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波胃肠蠕动波胃肠梗阻时：正常人：27皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。皮疹：28正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病(又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是由于双侧肾上腺皮质萎缩、结核等严重感染或肿瘤等引起的严重破坏)

色素：正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着29

左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐

周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：30

腹纹：白纹—肥胖、妊娠腹纹：白纹—肥胖、妊娠31

紫纹—皮质醇增多症紫纹—皮质醇增多症32

婴儿—脐疝

疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。

成人—腹股沟斜疝、股疝婴儿—脐疝疝：由于腹内压增高，腹腔内容物成人—腹股33脐部脐疝第八版诊断学腹部体格检查2014课件34脐部异常情况:

脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭

脐部溃烂—结核

脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌脐部异常情况:35

腹部体毛：男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症腹部体毛：36

上腹部搏动：

正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。

异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。上腹部搏动：正常搏动：异常搏动：37

检查时：态度和蔼，手掌温暖,指甲剪短,动作轻柔，由浅入深。

体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。检查时：态度和蔼，手掌温暖,指甲剪短,体位：38方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。

注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，顺序：从左下腹开39触诊内容（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛（三）包块（四）波动感（五）重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）触诊内容（一）腹壁紧张度40

步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。步骤：41基本检查法浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法：（2cm）：压痛、反跳痛、腹内舯物，分为：滑动触诊：脏器或肿物双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔内肿物深压触诊法：压痛、反跳痛浮沉触诊法：大量腹水时基本检查法浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹42

紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。

正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。

紧张度增加:揉面感—结核性腹膜炎

板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎紧张度减低或消失：正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍43第八版诊断学腹部体格检查2014课件44

反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。

正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。

压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将正常腹部触诊时：45第八版诊断学腹部体格检查2014课件46

反跳痛(reboundtenderness)－反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛反跳痛(reboundtenderness)腹膜刺激征47

⑴胃炎或溃疡⑵十二指肠溃疡⑶胰腺炎或肿瘤⑷胆囊病变⑸阑尾炎⑹小肠疾病⑺膀胱或子宫病变⑻回盲部炎症、结核⑼乙状结肠炎症或肿瘤⑽脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点⑴胃炎或溃疡48中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿管点肋脊点肾脏疾病压痛点示意图中输尿肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿肋脊点肾脏49肋脊点压痛点

背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点肋脊点压痛点

背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点50肋腰点压痛点

第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点肋腰点压痛点

第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点51腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。腹部包块：52

小结：炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差小结：53方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。此法检查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出液波震颤(波动感):

用手触击腹部可有液波震颤方法：液波震颤(波动感):54第八版诊断学腹部体格检查2014课件55第八版诊断学腹部体格检查2014课件56重要脏器触诊重要脏器触诊57

医生：站在患者右侧。单手触诊肝脏时：右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊。

病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。医生：站在患者右侧。病人：仰卧位，两膝关节屈曲，58

双手法触诊肝脏时：

用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。

右手的触诊方法同前

触及肝脏应注意:

肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。双手法触诊肝脏时：右手的触诊方法同前触及肝脏应注意:59肝脏触诊：触诊方法：单手触诊法双手触诊法肝脏触诊：触诊方法：单手触诊法双手触诊法60

注意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。注意：61肝脏质地一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常：柔软，如触吸起之口唇。质韧：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，质韧如触鼻尖。质硬：肝硬化、肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脏质地一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。62肝脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下<1CM、剑突下<3CM)、表面光滑、质软、无压痛。肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。肝脏：肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时63

肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。

弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。

局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，弥漫性肝肿大:见于64

方法：

平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。

右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。

右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。方法：65仰卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法66右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法67

第Ⅰ线

（甲乙线）

第Ⅱ线

（甲丙线）

第Ⅲ线

（丁戊线）脾肿大测量方法

第Ⅰ线

（甲乙线）

第Ⅱ线

（甲丙线）

第Ⅲ线

（丁戊线68

脾肿大分度

深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上为中度肿大超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。

脾肿大分度

深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；69正常人的脾脏不能触及内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。

轻度脾脏肿大见于:

慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软正常人的脾脏不能触及内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌70

中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等。中度脾脏肿大见于:高度脾肿大见于：71肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及

方法：肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高可用72

73胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌。如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见于急性胆囊炎。胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。胆囊肿大的性质胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶如胆囊肿大，有囊性74胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放于病人的右肋下部

将左手大拇指放在腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放75Murphy征用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎Murphy征用力按压腹壁，76医生以左手掌托住右腰部并向上推起，

右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。医生以左手掌托住右腰部并向上推起，77肾脏触诊—双手触诊法触诊右肾肾脏触诊—双手触诊法触诊右肾78肾脏触诊—双手触诊法触诊左肾肾脏触诊—双手触诊法触诊左肾79

肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。肾肿大见于：正常肾脏：80膀胱触诊膀胱触诊81腹部叩诊腹部叩诊82

叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为

浊音外，其余均为鼓音。

腹部叩诊目的：可了解腹腔某些脏器的大小、

叩痛、充气情况、积液、包块等。

叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增腹部叩诊目的：83

明显的浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。明显的鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。叩诊的临床意义明显的浊音或实音为：明显的鼓音为：叩诊的临床意义84卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域85在右锁骨中线上，从肺部清音区(第２、３肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。正常肝上界于第５肋间隙，肝下界于右季肋下缘。肝脏叩诊在右锁骨中线上，从肺部清音区(第２、３肋间隙)开始向86肝脏下界叩诊肝脏叩诊肝脏下界肝脏叩诊87

让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，

令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。(表明腹水>1000ML）。

腹水叩诊

腹水叩诊88

肝区及其它部位的叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝脓肿有一定意义。胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同叩击痛肝区及其它部位的叩击痛：其他区的叩击痛检查方法与肝区89肝脏叩击痛肝脏叩击痛90用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平91肋脊角叩诊肋脊角叩诊92听诊方法：将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。

听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。听诊方法：听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。93第八版诊断学腹部体格检查2014课件94

肠鸣音：将听诊器放于脐部附近，听诊至少一分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止

或听诊至少５分钟。

正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分。肠鸣音：正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分。95

肠鸣音减少或消失：(续３-５分钟以上才能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。肠鸣音活跃:(肠鸣音>10次／分)但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后等。肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。肠鸣音肠鸣音减少或消失：(续３-５分钟以上才肠鸣音活跃:(肠鸣音96

检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。

原理：当胃内有大量液体及气体存留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。检查方法：原理：当胃内有大量液体及气体存留，用97第八版诊断学腹部体格检查2014课件98

临床意义：正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后６—８小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。临床意义：99分动脉性和静脉性杂音

动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。

静脉性杂音为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。血管杂音分动脉性和静脉性杂音

动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹100

左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：

肾动脉狭窄

中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄

下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑:

髂动脉狭窄动脉左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：中腹部收缩101当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。

静脉脐周连续性静脉杂音提示：连续的嗡鸣声,门脉高压侧支循环形成当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，静脉102腹部的血管杂音腹部的血管杂音103

板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部触诊？怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有何意义？板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？104谢谢！谢谢！105诊断学第八版诊断学106第五章腹部检查13.12.16第五章腹部检查13.12.16107标题:学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部份学习要求：掌握腹部检查的内容、方法、步骤及临床意义学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）学习难点：腹部脏器的触诊标题:学习目的：了解腹部检查是全身体格检查的一个重要部108腹部检查准备病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头嘱病人解小便，排空膀胱腹部检查准备病人取仰卧位，小枕置于头下，使双腿弯曲腹肌松弛109体表标志认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘体表标志认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：110腹股沟韧带腹部前面体表标志示意图肋弓下缘髂前上棘剑突中线脐腹直肌外缘耻骨上缘腹股沟腹部前面体表标志示意图肋弓髂前剑突中脐腹直肌耻骨上缘111腹部分区为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。腹部分区为了便利于描述腹部器官的病112腹部体表分区示意图(九区法)右上腹部右下腹部右侧腹部上腹部中腹部下腹部左侧腹部左上腹部左下腹部由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区上水平线为：两侧肋弓下缘连线下水平线为：两侧髂前上棘连线两条垂直线为：通过左右髂前棘至腹中线连线的中点腹部体表分区示意图(九区法)右上右下右上腹部中腹部下腹部113左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹114

右上腹部

肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲

右下腹部

盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管

右上腹部

肝胆囊幽门十二指肠胰头右115左上腹部

肝左叶脾胃胰体

胰尾结肠脾曲左肾

左肾上腺

左下腹部

乙状结肠部分降结肠

女左输尿管左上腹部

肝左叶脾胃胰体

胰尾结肠脾曲116腹部检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊腹部检查内容视诊、触诊、叩诊、听诊117光线充足、柔和、从前方入投射。一、视诊：医生站于患者右侧病人仰卧位、充分暴露腹部、注意避受凉。光线充足、柔和、从前方入投射。一、视诊：医生站于患者右118一、视诊：病人的体位一、视诊：病人的119一、视诊内容：

医腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型和蠕动波腹壁其他情况一、视诊内容：医腹部外形120低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前面处于肋缘至耻骨联合平面略低饱满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。低平:消瘦者腹部下凹低平正常平坦:平卧位时腹前121低平平坦饱满（一）腹部外形正常腹形

消瘦者

健康正力型

肥胖、小儿、餐后

低平平坦饱满（一）腹部外形正常腹形

消瘦者

122异常1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：

腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)

腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变)

腹内积气：呈球形(不随体位变化)异常1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面)(1).全腹膨隆123异常全腹膨隆腹部外型异常腹部外型124局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块视诊应注意：

膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等腹部外型局部膨隆：视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼125嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，

如肿块更加明显，说明是在腹壁上，

反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，

如肿块更加明显，说明126全腹部凹陷

局部凹陷

手术后腹壁瘢收缩所致

见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)舟状腹全腹部凹陷局部凹陷见于消瘦、脱水、各种慢性疾病127正常人:

男性及小儿以腹式呼吸为主

女性以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。正常人:腹式呼吸增强：腹式呼吸减弱消失：128检查其血流方向有鉴别意义

正常人：不显露、瘦者略可见。

腹壁静脉曲张：见于门静脉高压、下腔静脉梗阻。检查其血流方向有鉴别意义正常人：腹壁静脉曲张：129下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻腹壁浅静门静脉梗阻腹壁浅静脉130检查静脉血流方向示意图甲丙乙检查静脉血流方向示意图甲丙乙131胃肠蠕动波胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波正常人：不见胃肠轮廓及蠕动波胃肠蠕动波胃肠梗阻时：正常人：132皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。皮疹：133正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着可见于血色病皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于Addison病(又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症，是由于双侧肾上腺皮质萎缩、结核等严重感染或肿瘤等引起的严重破坏)

色素：正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡散在点状深褐色素沉着134

左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐

周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：135

腹纹：白纹—肥胖、妊娠腹纹：白纹—肥胖、妊娠136

紫纹—皮质醇增多症紫纹—皮质醇增多症137

婴儿—脐疝

疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。

成人—腹股沟斜疝、股疝婴儿—脐疝疝：由于腹内压增高，腹腔内容物成人—腹股138脐部脐疝第八版诊断学腹部体格检查2014课件139脐部异常情况:

脐分泌物为浆液性、脓性有臭味—炎症水样有尿味—脐尿管未闭

脐部溃烂—结核

脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌脐部异常情况:140

腹部体毛：男性阴毛分布—呈正三角形尖端向上女性阴毛分布—呈倒三角形尖端向下女性阴毛呈男性分布—皮质醇增多症腹部体毛：141

上腹部搏动：

正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。

异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。上腹部搏动：正常搏动：异常搏动：142

检查时：态度和蔼，手掌温暖,指甲剪短,动作轻柔，由浅入深。

体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。检查时：态度和蔼，手掌温暖,指甲剪短,体位：143方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地进行滑动触摸。顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊。

注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过交谈转移注意力，减少腹肌紧张。方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，顺序：从左下腹开144触诊内容（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛（三）包块（四）波动感（五）重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）触诊内容（一）腹壁紧张度145

步骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。步骤：146基本检查法浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊法：（2cm）：压痛、反跳痛、腹内舯物，分为：滑动触诊：脏器或肿物双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔内肿物深压触诊法：压痛、反跳痛浮沉触诊法：大量腹水时基本检查法浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹147

紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的老年人，或刚放过大量腹水的病人。

正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻力但易压陷)。

紧张度增加:揉面感—结核性腹膜炎

板状腹—胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎紧张度减低或消失：正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍148第八版诊断学腹部体格检查2014课件149

反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将手抬起，腹痛加重，称反跳痛。

正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区域的脏器有病变。

压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将正常腹部触诊时：150第八版诊断学腹部体格检查2014课件151

反跳痛(reboundtenderness)－反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛反跳痛(reboundtenderness)腹膜刺激征152

⑴胃炎或溃疡⑵十二指肠溃疡⑶胰腺炎或肿瘤⑷胆囊病变⑸阑尾炎⑹小肠疾病⑺膀胱或子宫病变⑻回盲部炎症、结核⑼乙状结肠炎症或肿瘤⑽脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点⑴胃炎或溃疡153中输尿管点肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿管点肋脊点肾脏疾病压痛点示意图中输尿肋腰点(1).腹面(2).背面季肋点上输尿肋脊点肾脏154肋脊点压痛点

背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点肋脊点压痛点

背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点155肋腰点压痛点

第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点肋腰点压痛点

第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点156腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。腹部包块：157

小结：炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、移动度差小结：158方法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。此法检查腹水，需有3000-4000ml以上液量才能查出液波震颤(波动感):

用手触击腹部可有液波震颤方法：液波震颤(波动感):159第八版诊断学腹部体格检查2014课件160第八版诊断学腹部体格检查2014课件161重要脏器触诊重要脏器触诊162

医生：站在患者右侧。单手触诊肝脏时：右手掌平放在右侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐渐向上移动触诊。

病人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢置于身体两侧，平静呼吸。医生：站在患者右侧。病人：仰卧位，两膝关节屈曲，163

双手法触诊肝脏时：

用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。

右手的触诊方法同前

触及肝脏应注意:

肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。双手法触诊肝脏时：右手的触诊方法同前触及肝脏应注意:164肝脏触诊：触诊方法：单手触诊法双手触诊法肝脏触诊：触诊方法：单手触诊法双手触诊法165

注意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。注意：166肝脏质地一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常：柔软，如触吸起之口唇。质韧：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，质韧如触鼻尖。质硬：肝硬化、肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脏质地一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。167肝脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下<1CM、剑突下<3CM)、表面光滑、质软、无压痛。肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上界下移。肝脏：肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时168

肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。

弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。

局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，弥漫性肝肿大:见于169

方法：

平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后向前托起。

右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。

右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱病人右侧卧位，再如前法检查。方法：170仰卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法171右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法172

第Ⅰ线

（甲乙线）

第Ⅱ线

（甲丙线）

第Ⅲ线

（丁戊线）脾肿大测量方法

第Ⅰ线

（甲乙线）

第Ⅱ线

（甲丙线）

第Ⅲ线

（丁戊线173

脾肿大分度

深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上为中度肿大超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。

脾肿大分度

深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；174正常人的脾脏不能触及内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降可触及脾脏。

轻度脾脏肿大见于:

慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。脾脏质地柔软正常人的脾脏不能触及内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌175

中度脾脏肿大见于:肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬高度脾肿大见于：慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾骨髓纤维化症等。中度脾脏肿大见于:高度脾肿大见于：176肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及

方法：肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高可用177

178胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶腹周围癌。如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见于急性胆囊炎。胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。胆囊肿大的性质胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶如胆囊肿大，有囊性179胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放于病人的右肋下部

将左手大拇指放在腹直肌与肋弓交界处(胆囊点)胆囊触痛检查示意图医生以左手掌放180Murphy征用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎Murphy征用力按压腹壁，181医生以左手掌托住右腰部并向上推起，

右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。医生以左手掌托住右腰部并向上推起，182肾脏触诊—双手触诊法触诊右肾肾脏触诊—双手触诊法触诊右肾183肾脏触诊—双手触诊法触诊左肾肾脏触诊—双手触诊法触诊左肾184

肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。肾肿大见于：正常肾脏：185膀胱触诊膀胱触诊186腹部叩诊腹部叩诊187

叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为

浊音外，其余均为鼓音。

腹部叩诊目的：可了解腹腔某些脏器的大小、

叩痛、充气情况、积液、包块等。

叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但多用间接叩诊法叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增腹部叩诊目的：188

明显的浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。明显的鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。叩诊的临床意义明显的浊音或实音为：明显的鼓音为：叩诊的临床意义189卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域卵巢囊肿卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图腹水鼓音域浊音域鼓音域浊音域190在右锁骨中线上，从肺部清音区(第２、３肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。