气道的开放与管理课件

气道的开放与管理郑州大学第一附属医院ICU

孙荣青12/13/20221气道的开放与管理郑州大学第一附属医院ICU

孙荣青12/12内容呼吸道解剖生理人工气道的建立呼吸道的管理措施12/13/20222内容呼吸道解剖生理12/12/20222呼吸道解剖鼻口腔咽喉气管支气管12/13/20223呼吸道解剖鼻12/12/20223气管及支气管的解剖

12/13/20224气管及支气管的解剖12/12/20224毛细支气管及肺泡

12/13/20225毛细支气管及肺泡12/12/20225呼吸道生理功能口鼻咽喉腔对气流湿化、温化、过滤、调节支气管黏膜纤毛运动咳嗽反射定期的深呼吸12/13/20226呼吸道生理功能口鼻咽喉腔对气流湿化、温化、过滤、调节12/1气管切开的生理改变气切使上呼吸道短路：减少解剖死腔多达150ml或50%。降低气道阻力，增加肺泡通气量。空气、灰尘和微生物的过滤、加温、加湿作用消失12/13/20227气管切开的生理改变气切使上呼吸道短路：减少解剖死腔多达150气管切开套管的解剖学位置带囊套管无囊套管12/13/20228气管切开套管的解剖学位置带囊套管无囊套管12/12/2022内容呼吸道解剖生理人工气道的建立呼吸道的管理措施12/13/20229内容呼吸道解剖生理12/12/20229建立人工气道的指征急性呼吸道梗阻保护反射丧失大量分泌物呼吸功能衰竭Airwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.12/13/202210建立人工气道的指征急性呼吸道梗阻Airwaymanagem建立人工气道的目的维持气体交换通路建立分泌物清除途径连接呼吸机12/13/202211建立人工气道的目的维持气体交换通路12/12/202211常用人工气道咽部通气道喉罩导气管联合气管插管环甲膜穿刺针气管内插管气管切开套管12/13/202212常用人工气道咽部通气道12/12/202212咽部通气道适应症：舌后坠阻塞上呼吸道过大，阻塞气道、恶心过小，气道开放效果差鼻咽通气道，可致鼻粘膜损伤、出血、鼻窦炎

12/13/202213咽部通气道适应症：舌喉罩导气管适应症：紧急开放气道不防误吸、不宜长期通气LaryngealMaskAirway12/13/202214喉罩导气管适应症：LaryngealMaskAirwa新型喉罩12/13/202215新型喉罩12/12/202215联合气管插管12/13/202216联合气管插管12/12/202216联合气管插管Combitube12/13/202217联合气管插管Combitube12/12/202217气管插管和气管切开12/13/202218气管插管和气管切开12/12/202218气管插管优点建立气道迅速生理创伤小缺点耐受性差管道阻力不能进食声带损伤痰痂堵塞管腔12/13/202219气管插管优点缺点12/12/202219两种气管插管进路比较经口插管建立人工气道速度快气管插管口径较大病人耐受性较差病人不能进食口腔不易护理经鼻插管病人耐受性略好部分病人可以进食口径小于经口插管操作较经口困难易发生副鼻窦炎、鼻腔粘膜损伤、出血12/13/202220两种气管插管进路比较经口插管经鼻插管12/12/202220插管深度口插管（22±2）cm儿童（12±年龄/2）cm鼻插管（27±2）cm导管尖端在气管中段距隆突2~3cm12/13/202221插管深度口插管（22±2）cm导管尖端在气管中段距隆突2~3检查气管内导管位置听诊观察ETCO2监测SpO2监测胸片12/13/202222检查气管内导管位置听诊12/12/2022222010年AHA国际心肺复苏指南-

二氧化碳图

2010（新）：建议在心脏围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。12/13/2022232010年AHA国际心肺复苏指南-

二氧化碳图2012/13/20222412/12/202224当病人发生呼吸暂停时……早发现，早干预!SpO2－在一段时间内读数仍维持不变EtCO2－读数则变为0！12/13/202225当病人发生呼吸暂停时……早发现，早干预!SpO2－在一段时间若不能迅速判断插管位置，病人很可能因为插管误入食道而发生意外！如果没有EtCO2监测……阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）如果有EtCO2监测……

迅速判断插管位置

有效减少意外发生！12/13/202226若不能迅速判断插管位置，如果没有EtCO2监测……阻塞的呼吸气管插管插到了食管波形评价：一个正常的CO2描记图是最好的评价ET插管在正确位置、通气正常的证明。当ET插管插到食道时，就不会感应到CO2，或者只有很小的传输波形显示。气管插管插到了食管12/13/202227气管插管插到了食管波形评价：一个正常的CO2描记图是最好的评呼吸环路或气道阻塞阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）可能的原因：呼吸环路的呼气支阻塞；在上气道有异质体存在。人工气道部分扭结或堵塞；支气管痉挛呼吸环路或气道阻塞12/13/202228呼吸环路或气道阻塞阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜气道插管周围不密封平台期的斜破混入下降支可能的原因：气管内或气管切开插管袖带漏气或泄气人工气道对患者来说太小气道插管周围不密封12/13/202229气道插管周围不密封平台期的斜破混入下降支可能的原因：气管内或呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测的临床应用1.确定插管是否在气管2..持续监护气道3.判断心肺复苏是否有效4.判断呼吸窘迫和CO2潴留的严重程度8.判断各种原因休克循环衰竭的严重程度12/13/202230呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测的1.确定插管是否在气管12气管导管的固定胶布固定绳带固定弹力带固定支架固定12/13/202231气管导管的固定胶布固定12/12/202231气管切开的适应症消除上呼吸道阻塞风险帮助清除气管内的分泌物在咽反射消失时消除/减少吸入风险头颈部受到损伤或进行外科手术时建立气道（Laws-Chapman，1998）减少长期气管插管造成的咽、口或鼻的损伤；12/13/202232气管切开的适应症消除上呼吸道阻塞风险12/12/202232气管切开优点病人耐受性好能够正常进食管道阻力较小吸痰较容易允许长期置管缺点需手术切开置管易导致皮下及纵膈气肿切开不当可能导致气管套管固定不佳而致漏气可能发生皮下甚至纵膈感染12/13/202233气管切开优点缺点12/12/202233尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气,建议:一般女性7.5-8.0的气切导管一般男性8.0-8.5的气切导管特殊病人，依具体情况，选择气切导管。气管切开导管型号的选择12/13/202234气管切开导管型号的选择12/12/202234气管插管→气管切开时机没有明确最佳时机，需综合考虑：安全性--两者相比感染误吸组织损伤声门损伤--＞7天气管插管显著增加声门损伤发生率通气及分泌物引流的效果舒适性交流能力12/13/202235气管插管→气管切开时机没有明确最佳时机，需综合考虑：12/11989年美国胸科协会指南预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开时机，应根据患者病情变化决定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.12/13/2022361989年美国胸科协会指南预期保留人工气道＜10天，推荐气管早期需要行气管切开的情况原发病在短期内无法恢复呼吸功能在短期内无法恢复有严重的心功能不全或心律失常，对插管耐受性差保护声带功能12/13/202237早期需要行气管切开的情况原发病在短期内无法恢复12/12/2气囊充气12/13/202238气囊充气12/12/202238气囊充气—最小阻塞容积MOV用10ml注射器按0.2-0.5ml递进充气听诊器放到甲状软骨下监听气体泄漏音听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，再缓慢充气到气体泄漏音消失。注意：1、用指尖触压体外的飞行气囊来感觉压力，或直接充到气体泄漏音消失，都不是准确方式（Adam&Osborne，1997；Dikeman&Kazandjian，1995）。

2、必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。12/13/202239气囊充气—最小阻塞容积MOV用10ml注射器按0.2-0.5气囊管理使用高容、低压气囊最小封闭量法（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）气囊充气建议使用气囊压力表定时检测气囊压力气囊压力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻断动脉血流＞20mmHg：阻断静脉血流＞5mmHg：阻断淋巴回流12/13/202240气囊管理使用高容、低压气囊12/12/2022401).气管壁坏死,出血2).气管食道漏.3).导管位置不正,磨擦管壁,造成气管壁糜烂、增生、气管狭窄

气囊对气管所造成的伤害

气管狭窄12/13/202241气囊对气管所造成的伤害气管狭窄12/12/202241气囊在下列情况应放气：

病人允许进食没有吸入的风险移除气切套管之前过度充气的气囊压闭食道12/13/202242气囊在下列情况应放气：病人允许进食过度充气的气囊压闭食道1气管切开的并发症急性并发症出血（轻微或严重）位置错误—插入气管前组织或食管气胸、纵隔气肿因气囊疝而造成的套管阻塞12/13/202243气管切开的并发症急性并发症12/12/202243气管切开的并发症中期并发症套管被分泌物阻塞。可以突然或渐进发生。极少在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。气切瘘口部位感染。支气管感染。由于气囊过度充气造成的溃疡、狭窄。过度充气或套管移位而造成气管阻塞（肥胖的病人更常见）。气管-食管瘘。12/13/202244气管切开的并发症中期并发症12/12/202244气管切开的并发症后期并发症当气切套管移位时，气管内的肉芽组织可能引起呼吸困难气切部位存留窦道气管扩张气囊部位气管狭窄需要处理的结痂、新生物等。12/13/202245气管切开的并发症后期并发症12/12/202245拔管准备拔管前24小时密切观察病情告知病人拔管后可能风险及如何呼救拔管最佳时机是病人充分休息后，最好是每天的早晨12/13/202246拔管准备拔管前24小时密切观察病情12/12/202246拔管指导程序：备吸引器、口插包、气切包（颈部或口咽腔术后)气管插管/切开的最初原因解决自主呼吸存在且肺功能稳定有效的吞咽、呕吐和咽反射存在；充足的营养；充足的睡眠；病人成功通过气囊放气的检验。12/13/202247拔管指导程序：备吸引器、口插包、气切包（颈部或口咽腔术后)1内容呼吸道解剖生理人工气道的建立呼吸道的管理措施12/13/202248内容呼吸道解剖生理12/12/2022481吸痰Suctioning12/13/2022491吸痰Suctioning12/12/202249目的清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险12/13/202250目的清除人工气道及气管内分泌物12/12/202250吸痰设备吸痰包无菌吸痰管成人：14、16FG，儿童：10、12FG吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。无菌手套无菌纱布注射器（2ml，5ml）水或生理盐水简易呼吸器负压（-80～-120mmHg）12/13/202251吸痰设备吸痰包12/12/202251吸痰管选择12/13/202252吸痰管选择12/12/202252多用途密闭式吸痰管适应征高通气/PEEP吸氧化亚氮分泌物粘稠传染病人常规使用

12/13/202253多用途密闭式吸痰管适应征高通气/PEEP12/12/2022封闭式吸痰设备是否需要定时更换两项随机对照研究显示VAP发生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning:costsandphysiologicconsequences.CritCareMed1994;22(4):658–666.Incidenceofcolonization,nosocomialpneumonia,andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed-suctionsystemversusanopen-suctionsystem:prospective,randomizedstudy.CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一项开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients,aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem.IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.12/13/202254封闭式吸痰设备是否需要定时更换两项随机对照研究显示VAP发生结论不需要常规每日更换使用时间有待确定最长使用时间67天12/13/202255结论12/12/202255吸痰危险及监测监测生命体征痰量及性状气道反应性有无出血肺部听诊病人感觉危险严重缺氧肺不张心律失常误吸感染12/13/202256吸痰危险及监测监测危险12/12/202256吸痰注意事项（1）吸痰前向患者解释取得配合充分氧合:吸纯氧2~3min吸引压力-80~-120mmHg，-200mmHg最高限成人：–100mmHg～–120mmHg儿童：–80mmHg～–100mmHg婴儿：–60mmHg～–80mmHg12/13/202257吸痰注意事项（1）吸痰前向患者解释取得配合12/12/202吸痰注意事项（2）吸痰时间＜10～15秒吸痰管进入过程不要负压出现心率下降20次/分或心律失常（缺氧、迷走神经刺激），应停止吸痰并给氧两次吸痰间应充分给氧吸痰前后以1.5倍潮气量做4到5次呼吸12/13/202258吸痰注意事项（2）吸痰时间＜10～15秒12/12/2022新的气管内管道12/13/202259新的气管内管道12/12/202259吸痰式气切气管导管外壁微生物的吸入声门下腔成为来源于胃部和咽喉部病原细菌的繁殖场所吸引孔开口在气囊上方气囊上方的分泌物可被吸出

降低呼吸机相关的肺炎发生率12/13/202260吸痰式气切气管导管外壁微生物的吸入吸引孔开口在气囊上方降声门下腔吸引方法持续吸引(<30cmH20)间歇低压吸引(<30cmH20)注射器抽吸(withcare)12/13/202261声门下腔吸引方法持续吸引(<30cmH20)12/12/2注射器抽吸12/13/202262注射器抽吸12/12/202262套管内吸引呼吸机管路持续吸引12/13/202263套管内吸引呼吸机管路持续吸引12/12/2022632气道湿化与雾化正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470J，丢失水量约为250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.一个不容忽视的问题12/13/2022642气道湿化与雾化正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470气道湿化目的补充呼吸道丢失水量替代上呼吸道粘膜的生理功能利于呼吸道的分泌物清除维护纤毛运动功能吸入气温度32~35℃，湿度接近饱和12/13/202265气道湿化目的12/12/202265湿化装置主动湿化热加湿器（Heatedhumidifier,HH）—主动地增加吸入气体的湿度及温度，效果好被动湿化热湿交换器（Heatandmoistureexchanger,HME）/人工鼻—以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。最大交换效率为呼出气湿度的70%～80%12/13/202266湿化装置主动湿化12/12/202266电热湿化器12/13/202267电热湿化器12/12/202267热湿交换器人工鼻12/13/202268热湿交换器人工鼻12/12/20226812/13/20226912/12/202269防污染呼吸机内回路连接12/13/202270防污染呼吸机内回路连接12/12/202270雾化吸入增加吸入气中含水量，加强湿化雾化液中加入药物雾粒<10μM，沉降到较细支气管雾粒>10μM，沉积咽及较粗支气管中12/13/202271雾化吸入增加吸入气中含水量，加强湿化12/12/202271雾化吸入装置喷射雾化器：实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大，常在10~30μM超声雾化器：颗粒较小，直径常小于10μM，能进入小气道，气道湿化作用强，但病人易感到气闷机械泵雾化器：颗粒直径5~10μM，能进入小气道，湿化作用强，病人舒适12/13/202272雾化吸入装置喷射雾化器：实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大机械泵雾化12/13/202273机械泵雾化12/12/202273湿化装置的选择存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（≤32℃）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管—胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。12/13/202274湿化装置的选择存在以下情况时选用热加湿器：12/12/202HME更换为热加湿器出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器HME被分泌物污染而需要更换＞3次/天12/13/202275HME更换为热加湿器出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器感染控制被动型湿化与电热加湿器，在VAP发生率上无显著差异热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中12/13/202276感染控制被动型湿化与电热加湿器，在VAP发生率上无显著差异1结论机械通气回路首选电热加湿器人工鼻存在其他并发症（阻力、死腔量、污染气道阻塞、二氧化碳潴留）过滤器（人工鼻）不推荐在呼吸机上常规应用，仅用于结核等呼吸道传染性疾病。（2013中华医学会重症医学分会VAP预防指南）12/13/202277结论机械通气回路首选电热加湿器12/12/202277带气切套管病人的复苏急救呼吸或心脏骤停--检查气囊是否充气。如果没有–给气囊充气并人工通气无囊气切套管--可以用人工通气的方法给予100%氧气切套管阻塞--移去内套管尽量保持通气，经口插管建立气道12/13/202278带气切套管病人的复苏急救呼吸或心脏骤停--检查气囊是否充气导管阻塞相关的症状呼吸困难使用呼吸辅助肌肉气切套管中没有或只有少量呼出气体皮肤颜色苍白或紫绀，皮肤湿冷焦虑脉搏和呼吸频率增加12/13/202279导管阻塞相关的症状呼吸困难12/12/202279导管阻塞处理病人半卧位套囊放气、通过面罩给氧。让病人咳嗽或用吸痰技术努力清除分泌物调整头颈部或气切套管的位置以消除打折或利于重置体位。拔出导管、通过面罩给氧。12/13/202280导管阻塞处理病人半卧位12/12/2022802．胸部物理治疗(1)气道清洁术体位引流翻身引流胸部扣打及振荡治疗吸痰治疗12/13/2022812．胸部物理治疗(1)气道清洁术12/12/202281翻身引流每2小时翻身一次单侧肺病变的病人体位是健肺在下肺脓疡病人体位是患肺在下12/13/202282翻身引流每2小时翻身一次12/12/202282体位引流左和右上叶尖段左和右上叶前段右上叶后段12/13/202283体位引流12/12/202283体位引流左上叶后段左上叶舌段右肺中叶12/13/202284体位引流左上叶后段12/12/202284体位引流下叶背段左下叶斜基底段左和右下叶外基底段12/13/202285体位引流下叶背段12/12/202285体位引流左和前下叶外基底段左和右下叶后基底段12/13/202286体位引流左和前下叶外基底段12/12/202286体位引流每种体位维持5～10分钟总治疗时间30～45分钟体位引流每天做2～3次12/13/202287体位引流每种体位维持5～10分钟12/12/202287胸部扣打治疗病人的体位取决于所叩的肺段每个位置做3-5分钟叩击不能在脊柱和胸骨柄上，下不超过胸廓12/13/202288胸部扣打治疗病人的体位取决于所叩的肺段12/12/20228胸部振荡治疗病人做深吸气后慢慢地呼气胸壁剧烈疼痛时用震颤替代叩击12/13/202289胸部振荡治疗病人做深吸气后慢慢地呼气12/12/202289呼吸管路更换与VAP发生率Ventilator-associatedpneumonia12/13/202290呼吸管路更换与VAP发生率Ventilator-associ呼吸机管路定时更换？1960s呼吸设备与VAP存在相关性Thepotentialroleofinhalationtherapyequipmentinnosocomialpulmonaryinfection.JClinInvest1965;44:831–839.Nebulizationequipment:apotentialsourceofinfectioningram-negativepneumonias.AmJDisChild1966;111(4):357–360.结果呼吸机管路每日更换12/13/202291呼吸机管路定时更换？1960s12/12/202291呼吸机管路定时更换？Cravenetalin1982.24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30%vs32%）$300,000savedin20BostonteachinghospitalsContaminationofmechanicalventilatorswithtubingchangesevery24or48hours.NEnglJMed1982;306(25):1505–1509.结果呼吸机管路每48小时更换12/13/202292呼吸机管路定时更换？Cravenetalin1982随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势12/13/202293随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势12/12/20随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势12/13/202294随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势12/12/20结论不推荐常规定时更换呼吸机管路最长应用时间有待确定一般一周12/13/202295结论不推荐常规定时更换呼吸机管路12/12/202295谢谢！Email:rongqing.sun@126.comTel:1383808286612/13/202296谢谢！Email:rongqing.sun@126.气道的开放与管理郑州大学第一附属医院ICU

孙荣青12/13/202297气道的开放与管理郑州大学第一附属医院ICU

孙荣青12/12内容呼吸道解剖生理人工气道的建立呼吸道的管理措施12/13/202298内容呼吸道解剖生理12/12/20222呼吸道解剖鼻口腔咽喉气管支气管12/13/202299呼吸道解剖鼻12/12/20223气管及支气管的解剖

12/13/2022100气管及支气管的解剖12/12/20224毛细支气管及肺泡

12/13/2022101毛细支气管及肺泡12/12/20225呼吸道生理功能口鼻咽喉腔对气流湿化、温化、过滤、调节支气管黏膜纤毛运动咳嗽反射定期的深呼吸12/13/2022102呼吸道生理功能口鼻咽喉腔对气流湿化、温化、过滤、调节12/1气管切开的生理改变气切使上呼吸道短路：减少解剖死腔多达150ml或50%。降低气道阻力，增加肺泡通气量。空气、灰尘和微生物的过滤、加温、加湿作用消失12/13/2022103气管切开的生理改变气切使上呼吸道短路：减少解剖死腔多达150气管切开套管的解剖学位置带囊套管无囊套管12/13/2022104气管切开套管的解剖学位置带囊套管无囊套管12/12/2022内容呼吸道解剖生理人工气道的建立呼吸道的管理措施12/13/2022105内容呼吸道解剖生理12/12/20229建立人工气道的指征急性呼吸道梗阻保护反射丧失大量分泌物呼吸功能衰竭Airwaymanagementandendotrachealintubation.In:IrwinRS,CerraFB,RippeJM,editors.IrwinandRippe’sIntensiveCareMedicine.Boston:LippincottWilliamsandWilkins;1999.pp.1–15.12/13/2022106建立人工气道的指征急性呼吸道梗阻Airwaymanagem建立人工气道的目的维持气体交换通路建立分泌物清除途径连接呼吸机12/13/2022107建立人工气道的目的维持气体交换通路12/12/202211常用人工气道咽部通气道喉罩导气管联合气管插管环甲膜穿刺针气管内插管气管切开套管12/13/2022108常用人工气道咽部通气道12/12/202212咽部通气道适应症：舌后坠阻塞上呼吸道过大，阻塞气道、恶心过小，气道开放效果差鼻咽通气道，可致鼻粘膜损伤、出血、鼻窦炎

12/13/2022109咽部通气道适应症：舌喉罩导气管适应症：紧急开放气道不防误吸、不宜长期通气LaryngealMaskAirway12/13/2022110喉罩导气管适应症：LaryngealMaskAirwa新型喉罩12/13/2022111新型喉罩12/12/202215联合气管插管12/13/2022112联合气管插管12/12/202216联合气管插管Combitube12/13/2022113联合气管插管Combitube12/12/202217气管插管和气管切开12/13/2022114气管插管和气管切开12/12/202218气管插管优点建立气道迅速生理创伤小缺点耐受性差管道阻力不能进食声带损伤痰痂堵塞管腔12/13/2022115气管插管优点缺点12/12/202219两种气管插管进路比较经口插管建立人工气道速度快气管插管口径较大病人耐受性较差病人不能进食口腔不易护理经鼻插管病人耐受性略好部分病人可以进食口径小于经口插管操作较经口困难易发生副鼻窦炎、鼻腔粘膜损伤、出血12/13/2022116两种气管插管进路比较经口插管经鼻插管12/12/202220插管深度口插管（22±2）cm儿童（12±年龄/2）cm鼻插管（27±2）cm导管尖端在气管中段距隆突2~3cm12/13/2022117插管深度口插管（22±2）cm导管尖端在气管中段距隆突2~3检查气管内导管位置听诊观察ETCO2监测SpO2监测胸片12/13/2022118检查气管内导管位置听诊12/12/2022222010年AHA国际心肺复苏指南-

二氧化碳图

2010（新）：建议在心脏围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳(PETCO2)值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。12/13/20221192010年AHA国际心肺复苏指南-

二氧化碳图2012/13/202212012/12/202224当病人发生呼吸暂停时……早发现，早干预!SpO2－在一段时间内读数仍维持不变EtCO2－读数则变为0！12/13/2022121当病人发生呼吸暂停时……早发现，早干预!SpO2－在一段时间若不能迅速判断插管位置，病人很可能因为插管误入食道而发生意外！如果没有EtCO2监测……阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）如果有EtCO2监测……

迅速判断插管位置

有效减少意外发生！12/13/2022122若不能迅速判断插管位置，如果没有EtCO2监测……阻塞的呼吸气管插管插到了食管波形评价：一个正常的CO2描记图是最好的评价ET插管在正确位置、通气正常的证明。当ET插管插到食道时，就不会感应到CO2，或者只有很小的传输波形显示。气管插管插到了食管12/13/2022123气管插管插到了食管波形评价：一个正常的CO2描记图是最好的评呼吸环路或气道阻塞阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜率的变化（呼气平台期会没有了）可能的原因：呼吸环路的呼气支阻塞；在上气道有异质体存在。人工气道部分扭结或堵塞；支气管痉挛呼吸环路或气道阻塞12/13/2022124呼吸环路或气道阻塞阻塞的呼吸气流，显示为CO2柱状图上升支斜气道插管周围不密封平台期的斜破混入下降支可能的原因：气管内或气管切开插管袖带漏气或泄气人工气道对患者来说太小气道插管周围不密封12/13/2022125气道插管周围不密封平台期的斜破混入下降支可能的原因：气管内或呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测的临床应用1.确定插管是否在气管2..持续监护气道3.判断心肺复苏是否有效4.判断呼吸窘迫和CO2潴留的严重程度8.判断各种原因休克循环衰竭的严重程度12/13/2022126呼吸末二氧化碳（EtCO2）监测的1.确定插管是否在气管12气管导管的固定胶布固定绳带固定弹力带固定支架固定12/13/2022127气管导管的固定胶布固定12/12/202231气管切开的适应症消除上呼吸道阻塞风险帮助清除气管内的分泌物在咽反射消失时消除/减少吸入风险头颈部受到损伤或进行外科手术时建立气道（Laws-Chapman，1998）减少长期气管插管造成的咽、口或鼻的损伤；12/13/2022128气管切开的适应症消除上呼吸道阻塞风险12/12/202232气管切开优点病人耐受性好能够正常进食管道阻力较小吸痰较容易允许长期置管缺点需手术切开置管易导致皮下及纵膈气肿切开不当可能导致气管套管固定不佳而致漏气可能发生皮下甚至纵膈感染12/13/2022129气管切开优点缺点12/12/202233尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气,建议:一般女性7.5-8.0的气切导管一般男性8.0-8.5的气切导管特殊病人，依具体情况，选择气切导管。气管切开导管型号的选择12/13/2022130气管切开导管型号的选择12/12/202234气管插管→气管切开时机没有明确最佳时机，需综合考虑：安全性--两者相比感染误吸组织损伤声门损伤--＞7天气管插管显著增加声门损伤发生率通气及分泌物引流的效果舒适性交流能力12/13/2022131气管插管→气管切开时机没有明确最佳时机，需综合考虑：12/11989年美国胸科协会指南预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开时机，应根据患者病情变化决定Consensusconferenceonartificialairwaysinpatientsreceivingmechanicalventilation.Chest1989;96:178-80.12/13/20221321989年美国胸科协会指南预期保留人工气道＜10天，推荐气管早期需要行气管切开的情况原发病在短期内无法恢复呼吸功能在短期内无法恢复有严重的心功能不全或心律失常，对插管耐受性差保护声带功能12/13/2022133早期需要行气管切开的情况原发病在短期内无法恢复12/12/2气囊充气12/13/2022134气囊充气12/12/202238气囊充气—最小阻塞容积MOV用10ml注射器按0.2-0.5ml递进充气听诊器放到甲状软骨下监听气体泄漏音听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，再缓慢充气到气体泄漏音消失。注意：1、用指尖触压体外的飞行气囊来感觉压力，或直接充到气体泄漏音消失，都不是准确方式（Adam&Osborne，1997；Dikeman&Kazandjian，1995）。

2、必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。12/13/2022135气囊充气—最小阻塞容积MOV用10ml注射器按0.2-0.5气囊管理使用高容、低压气囊最小封闭量法（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）气囊充气建议使用气囊压力表定时检测气囊压力气囊压力≤20-25mmHg（24-30cmH2O）＞30mmHg：阻断动脉血流＞20mmHg：阻断静脉血流＞5mmHg：阻断淋巴回流12/13/2022136气囊管理使用高容、低压气囊12/12/2022401).气管壁坏死,出血2).气管食道漏.3).导管位置不正,磨擦管壁,造成气管壁糜烂、增生、气管狭窄

气囊对气管所造成的伤害

气管狭窄12/13/2022137气囊对气管所造成的伤害气管狭窄12/12/202241气囊在下列情况应放气：

病人允许进食没有吸入的风险移除气切套管之前过度充气的气囊压闭食道12/13/2022138气囊在下列情况应放气：病人允许进食过度充气的气囊压闭食道1气管切开的并发症急性并发症出血（轻微或严重）位置错误—插入气管前组织或食管气胸、纵隔气肿因气囊疝而造成的套管阻塞12/13/2022139气管切开的并发症急性并发症12/12/202243气管切开的并发症中期并发症套管被分泌物阻塞。可以突然或渐进发生。极少在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。气切瘘口部位感染。支气管感染。由于气囊过度充气造成的溃疡、狭窄。过度充气或套管移位而造成气管阻塞（肥胖的病人更常见）。气管-食管瘘。12/13/2022140气管切开的并发症中期并发症12/12/202244气管切开的并发症后期并发症当气切套管移位时，气管内的肉芽组织可能引起呼吸困难气切部位存留窦道气管扩张气囊部位气管狭窄需要处理的结痂、新生物等。12/13/2022141气管切开的并发症后期并发症12/12/202245拔管准备拔管前24小时密切观察病情告知病人拔管后可能风险及如何呼救拔管最佳时机是病人充分休息后，最好是每天的早晨12/13/2022142拔管准备拔管前24小时密切观察病情12/12/202246拔管指导程序：备吸引器、口插包、气切包（颈部或口咽腔术后)气管插管/切开的最初原因解决自主呼吸存在且肺功能稳定有效的吞咽、呕吐和咽反射存在；充足的营养；充足的睡眠；病人成功通过气囊放气的检验。12/13/2022143拔管指导程序：备吸引器、口插包、气切包（颈部或口咽腔术后)1内容呼吸道解剖生理人工气道的建立呼吸道的管理措施12/13/2022144内容呼吸道解剖生理12/12/2022481吸痰Suctioning12/13/20221451吸痰Suctioning12/12/202249目的清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险12/13/2022146目的清除人工气道及气管内分泌物12/12/202250吸痰设备吸痰包无菌吸痰管成人：14、16FG，儿童：10、12FG吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。无菌手套无菌纱布注射器（2ml，5ml）水或生理盐水简易呼吸器负压（-80～-120mmHg）12/13/2022147吸痰设备吸痰包12/12/202251吸痰管选择12/13/2022148吸痰管选择12/12/202252多用途密闭式吸痰管适应征高通气/PEEP吸氧化亚氮分泌物粘稠传染病人常规使用

12/13/2022149多用途密闭式吸痰管适应征高通气/PEEP12/12/2022封闭式吸痰设备是否需要定时更换两项随机对照研究显示VAP发生率相似Closedversusopenendotrachealsuctioning:costsandphysiologicconsequences.CritCareMed1994;22(4):658–666.Incidenceofcolonization,nosocomialpneumonia,andmortalityincriticallyillpatientsusingaTrachCareclosed-suctionsystemversusanopen-suctionsystem:prospective,randomizedstudy.CritCareMed1990;18(12):1389–1393.一项开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍Nosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients,aprospectiverandomisedevaluationoftheStericathclosedsuctioningsystem.IntensiveCareMed2000;26(7):878–882.12/13/2022150封闭式吸痰设备是否需要定时更换两项随机对照研究显示VAP发生结论不需要常规每日更换使用时间有待确定最长使用时间67天12/13/2022151结论12/12/202255吸痰危险及监测监测生命体征痰量及性状气道反应性有无出血肺部听诊病人感觉危险严重缺氧肺不张心律失常误吸感染12/13/2022152吸痰危险及监测监测危险12/12/202256吸痰注意事项（1）吸痰前向患者解释取得配合充分氧合:吸纯氧2~3min吸引压力-80~-120mmHg，-200mmHg最高限成人：–100mmHg～–120mmHg儿童：–80mmHg～–100mmHg婴儿：–60mmHg～–80mmHg12/13/2022153吸痰注意事项（1）吸痰前向患者解释取得配合12/12/202吸痰注意事项（2）吸痰时间＜10～15秒吸痰管进入过程不要负压出现心率下降20次/分或心律失常（缺氧、迷走神经刺激），应停止吸痰并给氧两次吸痰间应充分给氧吸痰前后以1.5倍潮气量做4到5次呼吸12/13/2022154吸痰注意事项（2）吸痰时间＜10～15秒12/12/2022新的气管内管道12/13/2022155新的气管内管道12/12/202259吸痰式气切气管导管外壁微生物的吸入声门下腔成为来源于胃部和咽喉部病原细菌的繁殖场所吸引孔开口在气囊上方气囊上方的分泌物可被吸出

降低呼吸机相关的肺炎发生率12/13/2022156吸痰式气切气管导管外壁微生物的吸入吸引孔开口在气囊上方降声门下腔吸引方法持续吸引(<30cmH20)间歇低压吸引(<30cmH20)注射器抽吸(withcare)12/13/2022157声门下腔吸引方法持续吸引(<30cmH20)12/12/2注射器抽吸12/13/2022158注射器抽吸12/12/202262套管内吸引呼吸机管路持续吸引12/13/2022159套管内吸引呼吸机管路持续吸引12/12/2022632气道湿化与雾化正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470J，丢失水量约为250mLAcomparativestudyofcondenserhumidifiers.Anaesthesia1976;31(8):1086–1093.一个不容忽视的问题12/13/20221602气道湿化与雾化正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470气道湿化目的补充呼吸道丢失水量替代上呼吸道粘膜的生理功能利于呼吸道的分泌物清除维护纤毛运动功能吸入气温度32~35℃，湿度接近饱和12/13/2022161气道湿化目的12/12/202265湿化装置主动湿化热加湿器（Heatedhumidifier,HH）—主动地增加吸入气体的湿度及温度，效果好被动湿化热湿交换器（Heatandmoistureexchanger,HME）/人工鼻—以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。最大交换效率为呼出气湿度的70%～80%12/13/2022162湿化装置主动湿化12/12/202266电热湿化器12/13/2022163电热湿化器12/12/202267热湿交换器人工鼻12/13/2022164热湿交换器人工鼻12/12/20226812/13/202216512/12/202269防污染呼吸机内回路连接12/13/2022166防污染呼吸机内回路连接12/12/202270雾化吸入增加吸入气中含水量，加强湿化雾化液中加入药物雾粒<10μM，沉降到较细支气管雾粒>10μM，沉积咽及较粗支气管中12/13/2022167雾化吸入增加吸入气中含水量，加强湿化12/12/202271雾化吸入装置喷射雾化器：实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大，常在10~30μM超声雾化器：颗粒较小，直径常小于10μM，能进入小气道，气道湿化作用强，但病人易感到气闷机械泵雾化器：颗粒直径5~10μM，能进入小气道，湿化作用强，病人舒适12/13/2022168雾化吸入装置喷射雾化器：实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大机械泵雾化12/13/2022169机械泵雾化12/12/202273湿化装置的选择存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（≤32℃）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管—胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（＞10L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。12/13/2022170湿化装置的选择存在以下情况时选用热加湿器：12/12/202HME更换为热加湿器出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器HME被分泌物污染而需要更换＞3次/天12/13/2022171HME更换为热加湿器出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器感染控制被动型湿化与电热加湿器，在VAP发生率上无显著差异热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中12/13/2022172感染控制被动型湿化与电热加湿器，在VAP发生率上无显著差异1结论机械通气回路首选电热加湿器人工鼻存在其他并发症（阻力、死腔量、污染气道阻塞、二氧化碳潴