急诊危重症患者病情观察课件

急诊危重症患者病情观察

一、病情观察病情观察是通过视、听、触、嗅等感觉器官及辅助工具获得患者资料的过程。1、视（1）观察患者的体征。如：呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表形现。（2）观察患者现存的、潜在的不安全因素。如：病床的护栏过低，病房环境，如：温度、湿度光线等。2、听通过听觉，听取患者的主诉，辨别心率、呼吸、咳嗽等异常变化。3、嗅通过嗅觉辨别患者呼吸的气味、排泄的特殊气味及周围环境的气味等。4、触通过触觉，测知患者身体某部位的结构是否异常。如：脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干燥等。急诊危重症患者病情观察包括哪些内容？需要注意哪些情况？各种危重病人其观察的表征判断标准是什么？解析：在急诊病人的观察与护理上，应从：①应注重患者外在表现与内部隐患的存在；②应动态观察疾病发展全过程；③定时观察与随机观察相结合；④应边观察边处理；⑤特殊处理过程中和处理后的症状观察（包括特殊用药）；⑥对机械通气病人的观察；⑦急、危症病人各种管道的观察与护理；全面、细致、及时、准确地全方位护理，不但有效提高了急诊抢救成活率，降低了死亡率及伤残率，同时，也大大提高了危、重症疾病康复及患者满意度。

二、病情观察的内容（一）一般情况1、发育：年龄、智力、身高、体重。正常成人判断标准：胸围等于身高的一半、两上肢展开的长度约等于身高、坐高等于下肢的长度。2、饮食与营养：食欲、食量、饮食习惯等营养状况可根据患者皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况等综合判断。如：心功能不全患者，采取半坐卧位，是因为此体位可使隔肌下降肺容量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。姿势：是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体动作灵活。患者的动静姿势与疾病有密切关系。如：腹部不适的患者常弯腰捧腹而行。5、睡眠：注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。6、皮肤与粘膜：皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等。•

皮肤及粘膜异常表现：○贫血：皮肤苍白○热性疾病：皮肤发红○胆道梗阻、溶血性疾病：巩膜、软腭粘膜、皮肤黄染○缺氧：口唇、耳廓、面颊、指端皮肤发绀○肝病、肾上腺功能减退：患者皮肤色素沉着○休克：皮肤湿冷○长期慢性消耗性疾病、严重脱水：皮肤弹性减弱○出血、重症感染：皮肤粘膜可出现瘀点、紫斑、血肿○肾性水肿：多于清晨起床后眼睑、颜面部水肿○心脏病：一般引起下肢水肿7、呕吐物呕吐物是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射作用。呕吐可将胃内容物排除体外，因而有一定的保护作用，但剧烈而频繁的呕吐可能引起脱水、电介质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等。观察中应注意呕吐的方式及呕吐物的形状、色、量、味。方式：颅内压增高患者呕吐呈喷射状形状：一般呕吐物味消化液和食物颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色；滞留在胃内时间较长呈暗灰色。量:成人胃容量约为300ml。如：呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况。味：普通呕吐呈酸味，胃内出血可呈碱味，食物在胃内停留时间较长呈腐臭味，含有大量胆汁呈苦味；肠梗阻时呈粪臭味8、排泄包括粪、尿、汗液、痰液等，注意：观察量、色、味、形状。（二）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等（三）意识：包括：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。●嗜睡：轻度意识障碍。表现：睡眠状态，但对轻度刺激或言语唤醒有反应，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。●意识模糊：表现：意识障碍较嗜睡深，定向力障碍，思维和语言不连贯，可错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。●昏睡：表现：接近于正常人事不省的意识状态，熟睡、不易唤醒，压迫眶上神经，摇动身体不可被唤醒。醒后回答问题所问非所答，且很快又入睡。●昏迷：浅昏迷：意识大部丧失。无自主活动。对光、声无刺激。对疼痛刺激可有痛苦表情及肢体退缩等防御反应。角膜、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等均存在，呼吸、血压、心跳无明显改变。可出现大小便潴留或失禁。深昏迷：意识完全丧失，对刺激及强刺激均无反应，全身肌肉松弛、深、浅反射消失。呼吸不规则，血压可有下降，大小便潴留或失禁。机体仅能维持基本的呼吸及循环功能。（四）瞳孔：形状、大小、边缘、对称及对光反射。1、瞳孔缩小：虹膜病变、有机磷中毒、吗啡中毒2、瞳孔散大：阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态等3、两侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑疝等。（五）心理状态语言、非语言及思维过程、认知能力、情绪状态、对疾病的认识、价值及信仰等。（六）自理能力观察患者的活动及活动耐力，有无医疗、及疾病的限制，是否借助辅助器具。如:轮椅、假肢等。分析患者日常生活中的运动方式。自理、部分