意识障碍的判断(last)课件

意识障碍的判断

神经内科意识的概念大脑的觉醒程度，是中枢神经系统高级神经活动的表现。是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。分两层含义1、意识水平（觉醒状态）：觉醒与睡眠周期性交替的大脑生理状态。2、意识内容和范围（认知功能）：包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。维持意识的解剖结构

皮层下觉醒调节系统1、丘脑下部生物钟（内侧交叉上核）。2、脑干非特异性上行投射系统。3、丘脑下部行为觉醒激活系统。意识相关的解剖与生理基础各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，途经脑干时发出侧枝至脑干网状结构，再经由上行网状激活系统（包括脑干网状结构、丘脑非特异性神经核、前脑基底部核团和丘脑下部等），上传冲动激活大脑皮层，维持觉醒状态。大脑皮层

丘脑脑干网状结构内外感觉冲动觉醒分两层含义意识觉醒——皮层性觉醒无意识觉醒——皮层下觉醒意识障碍的分类1、意识水平异常，觉醒障碍为特点嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）2、意识内容部分改变急性意识模糊状态谵妄状态（急性见于高热或药物中毒；慢性见于慢性酒精中毒）朦胧状态、漫游性自动症3、觉醒状态存在，意识内容完全丧失（醒状昏迷）去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态4、特殊类型去大脑综合征、脑死亡、最小意识状态5、容易与意识障碍混淆的行为状态癔病、木僵、闭锁综合征昏迷Coma意识水平严重下降是一种睡眠样状态任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒在闭目的状态下，对外部的刺激和内部的需要无意识反应，不能被唤醒浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。中昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。深昏迷：意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。以意识内容部分改变为主的意识障碍

急性意识模糊状态Confusion表现嗜睡，意识范围缩小，常有定向力障碍，注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激箬为主或与困倦交替，可伴心动速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常。常见于癔病发作等。

谵妄状态Delirium以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。较意识模糊严重，意识范围严重缩小，定向力和自知力均有障碍，不能与外界交流。常有躁动不安，言语错乱。常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。急性常见于高热或药物中毒，慢性常见于慢性酒精中毒。以意识内容部分改变为主的意识障碍

朦胧状态意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应的反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击性行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟到数小时，少数可长至几天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片断回忆，或全部遗忘。多见于癫痫和癔病

漫游性自动症是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。如无目的徘徊，机械重复简单动作。持续时间短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。如梦游症和神游症多见于癫痫和癔病，也可见于急性应激障碍或颅脑损伤去皮质综合征apallicsyndrome

大脑皮层广泛损害,脑干上行网状激活系统未受损,故保持觉醒-睡眠周期。无意识地睁眼闭眼,光反射、角膜反射存在，可无意识地咀嚼和吞咽，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征,对外界刺激无意识反应。常见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤等无动性缄默症AkineticMutism

脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。觉醒-睡眠周期保留或呈过度睡眠。常伴自主神经功能紊乱，如体温生高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等。无目的睁眼或眼球运动，四肢不能动，肌肉松弛，无锥体束征,对外界刺激无意识反应。植物状态Persistentvegetativestate常为弥漫性轴索损伤、弥漫性皮层样坏死、丘脑坏死。丘脑下部及脑干功能基本保存。睡眠-觉醒周期可全部或部分存在。对外界刺激无意识反应。常见于急性颅脑外伤、缺氧缺血性脑病。持续植物状态颅脑外伤后植物状态持续12m以上非外伤性病因导致植物状态3个月以上最小意识状态Minimallyconsciousstate是一种意识的严重改变情况，有极小但很明确的自我和环境觉醒的行为证据。存在于下述两种情况：作为意识改善或恶化的过度状态；头部外伤后的长期结局。MCS的神经行为标准以下的一种或后几种条件必须显而易见，并且可重复或持续出现。

1.执行简单指令。

2.无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否”

3.语言表达可以被理解。

4.在情景下可能发生的动作或情感反应并非由反射性活动引起。

脑死亡所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。1、无反应：必须对感觉输入无反应，包括疼痛和语言刺激。2、脑干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，用头眼试验和眼前庭手法不能诱发眼球运动。3、呼吸反应缺失：窒息试验仍无通气功能。（将Pco2升至60mmHg，同时通过气管内插管给予100%氧气）闭锁综合征locked-insyndrome桥脑基底部病变，双侧皮质脊髓束及皮质脑干束受损，导致几乎全部运动功能丧失，桥脑及以脑神经均瘫痪。表现为四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为神志清晰。脑电图正常，多见于脑血管病。鉴别诊断类别意识觉醒-睡眠周期运动听觉视觉交流情感昏迷无缺乏原始反射活动姿势反射活动无无无无植物状态无存在姿势反射活动痛刺激回避动作偶尔无目的动作反射性惊觉短暂循声反射性惊觉短暂注视无无反射性强哭笑最低意识状态部分存在痛刺激定位触摸握物动作适应物体的大小形态自主运动（如挠痒）声源定位间