呼吸机撤机(1)课件

呼吸机的撤离

目前存在的问题缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌疲劳及再次呼衰。延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生多种并发症。及时脱机：一直是临床医生面临的难题。一、关于脱机的概念和时间脱机：指逐渐降低MV水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。临床上要指出明确的脱机开始时间比较困难。过去：A/V模式通气，脱机：改为T管--脱机时间明确；近10多年来，PSV、SIMV等辅助呼吸模式出现，呼吸治疗和脱机均可采用辅助呼吸模式，确定脱机开始时间较困难。理论上认为：需要呼吸治疗的原发病得到基本控制后，辅助呼吸即可认为是脱机过程，但没有生理或临床指标作为界限。1、呼吸肌做功能力呼吸中枢的兴奋性：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢等。呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要因素）。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸肌支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期积极的营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。2、呼吸肌负荷--导致脱机困难最常见的原因呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。呼吸机及CPAP系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显。CPAP系统气体流率不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功。（二）心血管功能状态心功能不全和休克时，心输出量氧输送呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌做功能力。---影响脱机。左心衰竭、肺水肿肺顺应性、气道阻力（细支气管水肿或痉挛）呼吸功明显。---影响脱机。（三）精神心理因素精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。目前评价和指导脱机、拔管的生理指标1、反映呼吸中枢兴奋性的指标（1）平均吸气流速（Vt/Ti）：较好反映呼吸驱动的指标。受肺机械特征影响较大，限制了其应用。（2）口腔闭合压力（P0.1）：为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸中枢兴奋性的常用手段。正常值：2~4cmH20。P0.1增高原因：a、呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强；b、呼吸肌功能未万全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动。反映呼吸肌功能的指标反映呼吸肌持久力指标（1）机械力储备：分钟通气量/最大分钟通气量和潮气量/肺活量，是反映呼吸肌功能储备的指标。（2）膈肌电图：膈肌电图高频波与低频波的比率是非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指标。非创伤性的体表膈肌电图可靠性差。（3）其它指标：平均吸气压力（P）、Ti/Ttot（吸气时间占整个呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸气压与最大吸气压的百分比）、压力-时间指数（PTI=P/PmaxTi/Ttot）可用于判断呼吸肌持久力。3、反映呼吸负荷的指标呼吸功（WOBp）指自主呼吸或辅助呼吸时，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。通过记录食管压力-容积环（P-V环），可计算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。WOBp增高的常见原因：（1）气道阻力；（2）肺顺应性；（3）内源性PEEP；（4）呼吸机管道及气管插管阻力过高等。WOBp的临床意义：（1）WOBp<0.75J/L，脱机多能成功；（2）WOBp>0.75J/L，可导致呼吸肌疲劳，WOBp>1.25J/L是导致严重呼吸肌疲劳的高负荷。WOBp的测定方法直接影响其准确性。其它指标浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与潮气量的比比皆是值，是反映撤机失败时常见的浅频呼吸征象的良好指标。Yang和Tobin于1990年提出，f/VT<105是撤机的指征。这一结果也并未得到完全认可。Bruce等学者通过对大样本（257名患者）且年龄>70岁撤机过程连续检测f/VT值得出：f/VT<130作为预测成功撤机的指标，而<105的预测性较差。四、脱机方法常用的有：1、T管试验：A/C通气与带T管自主呼吸交替进行，逐渐延长带T管自主呼吸的时间，直到病人完全脱离呼吸机。2、SIMV：可通过逐渐减少指令通气频率，减少呼吸机做功，同时使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。目前在使用SIMV脱机时，多同时加用PSV，以减少病人额外做功。3、PSV：逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20），逐步减少呼吸机做功，病人做功逐步增加，当PSV水平降低到仅用来克服呼吸机管道及气管插管阻力时，结合病人全身情况可拔除气管插管。

比较SIMV+PS与PSV脱机，显示SIMV+PS脱机时间略短，P>0.05。对于不能耐受PSV脱机患者改用SIMV+PS脱机收到了较好效果，明显提高脱机成功率。脱机方法4、CPAP：可改善氧合，吸气相正压可减少病人呼吸功，但呼气相正压一定程度增加病人呼气阻力。5、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模式之一。6、MMV：优点：可保证撤机过程中患者的通气量不低于预设水平，提供的通气辅助功可根据患者自主呼吸量自动调整。缺点：呼吸浅快的患者，不能保证有效通气量，不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可能延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸力学不稳定者。上述脱机方式，目前缺乏系统的比较性研究。Brrochard：PSV的脱机成功率明显高于SIMV和T管。五、拔除气管内导管的操作程序1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3、抬高头部，和躯干成400~900角；4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6、备有随时可重新插管的各种器械；7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。脱机的注意事项4、如果病人不能在短时间内脱掉呼吸机，应寻找原因。脱机应在较长时间逐步进行（几天到几周），而且夜间提高呼吸条件，让病人充分休息和睡眠。5、成功拔管的必备条件：（1）导致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可脱离呼吸机自主呼吸；（3）具有气道保护能力，有能力清除气道分泌物。七、恢复机械通气的标准什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气：1、血压：收缩压变化超过20mmHg或舒张压改变>10mmHg；2、脉搏>110次/分，或每分钟增加20次以上；3、呼吸频率>30次/分