JCI评审流程介绍课件

JCI评审流程介绍质量管理办公室郦忠2009.9.23JCI评审流程介绍质量管理办公室郦1检查安排时间：2009年12月14日-18日检查者：四位

医生：JohnC.Duffy,MD,MA,LFAPA,设施和环境：FAsMAAntonioSilvaPérez,B.E.,M.E.E.护理：HelenCole,RN,MSN,MBA,MEDRichardL.Sheehan,BA,MSN,MSed检查安排时间：2009年12月14日-18日2

员工必须知道了解JCI标准要求了解检查过程如何回答检查者的提问检查期间的出色表现

员工必须知道了解JCI标准要求3第三版标准编排以病人为中心的标准

ACC可及与连贯的病人服务21/94

PFR病人与家属的权利30/106AOP病人评估42/173

COP病人服务23/74

ASC麻醉和手术病人服务14/49MMU药品的管理和使用21/85

PFE病人与家属的教育7/28

医院管理标准

QPS质量改进和病人安全38/77PCI感染预防和控制23/82GLD主管、领导和指导26/91FMS设施管理和安全27/85MCI信息和信息交流的管理23/92

SQE员工资格和教育28/104

第三版：329条标准，1161条测量要素第三版标准编排以病人为中心的标准医4检查过程

开幕式医院介绍设施巡查每日总结会议领导访谈文件检查（10%时间）出院病历检查（2008年12月-2009年11月）遗留问题访谈检查结果报告会病人个案追踪（50-60%时间）系统追踪：药品的管理、感染控制和预防、数据使用功能小组访谈：员工档案、数据使用药品管理、感染的控制和预防、设施安全

检查过程开幕式病人个案追踪（50-60%时间）5IndividualTracer个案追踪住院病人一览表选择病人回顾病历AskSeeFollowup医生护士营养师家属康复师药剂师……IndividualTracer个案追踪住院病人一览表选择6检查者常用提问的方式Tellme……告诉我……Howshow……如何体现……Pleasedescribe……请描述……Whererecord/documentation……哪里有记录检查者常用提问的方式Tellme……告诉我……7个案追踪检查计划1 对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。2 从病人现住院的护理单元开始检查，访谈医生、护士等。3 选择即将出院或住院3天以上的病人。4 查看制度是否符合当前医院运行情况。5 要求额外抽查出院/门诊病历以确认检查过程中所获得的信息。6 抽查员工档案对岗位必需的技能进行回顾。7 在检查过程中不能书写病历。8 病历回顾需要20-30分钟，整个病人追踪过程大约2-3小时。9 可能再回到病人现住院的护理单元，结束追踪。个案追踪检查计划1 对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查8追踪活动灵活性员工访谈：结合记录、观察检查者会不断问问题，直到所有问题都展开JCI检查者可能在病人和员工完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。追踪活动灵活性9SystemTracer系统追踪

评价整个医院的高风险流程系统追踪法：

数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量

感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴发大量病人来院就诊时的准备药品管理：检查者会深入检查药品的选择、贮存、医嘱、发放、使用、监测

SystemTracer系统追踪

评价整个医院的高风险流程10遗留追踪回顾出院病历在追踪时不包括的区域:如门诊由JCI检查者指定来自不同部门员工参加的小组访谈遗留追踪回顾出院病历11Individual追踪法开始场所参加人员活动结束场所场所#2护士标准相互作用场所1

参加人员标准相互作用检查方法

访谈病历书写巡视检查方法

访谈评估表检查方法

员工访谈病人访谈病历书写回顾教育资料开始和结束在同一场所，并在检查中发现的问题结合记录进行最后概述心内科护士长/小组长AttendingMD回顾现病历，制定追踪方向急诊室心导管室心内科护士主管进一步治疗评估绩效活动药物使用交流环境问题口头医嘱知情同意评估绩效活动药物使用环境问题护士AttendingMD参加人员护士AttendingMD标准相互作用教育权利连贯疼痛管理药物使用评估环境问题Individual追踪法开始场所参加人员活动结束场所场所12场所#3OR参加人员-循环护士-麻醉师标准相互作用药物使用麻醉服务知情同意手术部位确认环境问题感染控制场所#6StepDown参加人员护士理疗师营养师标准相互作用医疗设备病人教育权利和伦理出院计划场所#_5ICU参加人员

ICU主任呼吸师理疗师营养师感染控制员工标准相互作用评估口头医嘱医疗设备资格评审药品管理场所#_4PACU

参加人员-麻醉师护士转运工人标准相互作用-疼痛管理-口头医嘱评估医疗设备管理检查方法访谈病历记录检查方法

访谈评估表场所#3参加人员标准相互作用场所#6参加人员标准相互13

检查内容举例JCI评审流程介绍课件14检查内容举例

—对制度和操作程序的评价单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价

是否向相关工作人员介绍该制度或程序是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训观察工作人员的行为/工作流程是否符合现有的制度或程序是否按照制度或程序的要求作相应记录检查前12个月的“跟踪记录”检查内容举例

—对制度和操作程序的评价单独的书15检查内容举例—感染控制评估有关发现、预防和管理院内感染的流程根据需要使用手套、口罩、肥皂和消毒剂检查相关文档：

感染委员会会议纪要 监测报告、质量改进报告、生物检测记录利用从下列检查中取得的信息，选择检查重点

设施检查 住院和门诊检查 病理和实验室检查 病历和其它文件检查 药房检查检查内容举例—感染控制评估有关发现、预防和管理院内感染16MCI信息和信息传递管理评价医院满足本院医务人员、管理人员或相关院外机构/人员的信息需求的能力模拟问题

请描述医院信息系统，该系统如何支持员工获取相关信息以完成本职工作？ 你如何确保资料和信息的保密、安全和完整？在病人评估、诊断、计划和治疗的各阶段，医院的信息管理流程是如何支持你为病人提供连贯的服务的？当你接到医生/某个部门的口头医嘱/报告，如何处理？MCI信息和信息传递管理评价医院满足本院医务人员、管理17质量改进和病人安全评价质量改进和病人安全活动的有效性评价计划实施的有效性检查监控资料的分析和使用情况评价在服务质量和病人安全方面所作的改进质量改进和病人安全评价质量改进和病人安全活动的有效性18设施巡查检查范围：医院所有区域现场检查内容：环境设施、治安、医疗和其它仪器、有害物质、消防安全、公共设施系统、病人和探视者安全，特别注意走廊和安全出口文档检查内容：

设施检查报告设施管理和安全方面的计划、制度和操作规程、测试和维修报告设施巡查检查范围：医院所有区域19模拟问题医院规定员工多久参加火灾演练？最后一次是什么时候？火灾发生时，你如何应对？R-A–C–E(Race)所有员工必须熟悉消防设施的放置位置、使用，及灭火计划模拟问题医院规定员工多久参加火灾演练？最后一所有员工必须熟悉20麻醉和镇静场所检查

检查活动大约需要一个半小时，并且有可能被选为在下班时间（非常规工作时间）进行检查。

手术室、术后复苏室、内镜室、介入治疗等麻醉和镇静场所检查检查活动大约需要一个半21病房检查病区情况总体介绍巡视病区病历回顾多科协作讨论质量改进与病人安全员工资格和教育与病人或家属交流病房检查病区情况总体介绍22

入院前入院时住院期间出院前出院时出院后病人服务信息CareConnectionHandoff

ACC可及与连贯的病人服务PFR病人与家属的权利AOP病人评估COP病人服务ASC麻醉和手术病人服务MMU药品的管理和使用PFE病人与家属的教育入院前入院时住院期间出院前出院时出院后病人服务信息Care23病房检查模拟问题 描述初次病人评估流程及完成时间？ 在你工作的区域为病人提供镇静服务吗？你所在科室如何为病人提供更安全的服务？ 你们运用哪些措施来降低院内感染？病房检查模拟问题 描述初次病人评估流程及完成时间？24病房检查模拟问题如何进行营养和康复筛查？医生每日对病人进行评估吗？科室使用临床路径吗？你如何评估病人的疼痛？如何处理意外事件包括死亡病例？病房检查模拟问题如何进行营养和康复筛查？25

员工资格和教育医生个人档案检查：证书收集和确认程序接受教育和培训的经历新员工和年度岗位职责评价医疗权限工作能力评估

员工资格和教育医生个人档案检查：26环境要求1 地面清洁，无纸屑、污垢、杂物、烟蒂2 门窗、玻璃无灰尘、污垢3 墙壁无脱落、蛛网、污垢4 物品、医疗设备、计算机及键盘表面清洁，无血迹、污垢桌面清洁、物品摆放整齐

6 所有垃圾桶不能开放、无盖，包括医疗垃圾和生活垃圾。环境要求1 地面清洁，无纸屑、污垢、杂物、烟蒂27环境要求7 已开启的纸箱/纸盒内的物品，不能存放在纸箱/纸盒中，应全部放入有盖的塑料筐内。8 不能将干净和肮脏的清洁工具放在一起。不能将私人物品放在病人服务区域。10 工作场所不能堆放已报废或有故障的设备/设施。环境要求7 已开启的纸箱/纸盒内的物品，不能存放在纸箱/纸盒28安全要求1

所有化学品：

要有化学品名标签；有易燃、腐蚀、毒的醒目标识；每个部门要有一份化学品使用清单及相关化学品安全材料数据表（特性、储藏、使用和暴露的处理）。安全要求1

所有化学品：29安全要求1 灭火器放在固定位置，不能随意搬动。不能将物品悬挂在消防喷淋器上。3 不能因节日装饰，悬挂/摆放塑料、化纤装饰品。4 所有通道和消防门背后不能有障碍物，保持通畅。5 所有消防门要处于关闭状态，不能用绳子或其它物品开放消防门。6 污物间要处于关闭状态，并有“请勿进入”标识。7 每个部门有一份部门火灾安全管理计划。安全要求1 灭火器放在固定位置，不能随意搬动。30Howtoreact

回答问题时应Don’tpanic不惊慌Behonest诚实Eagertoanswer热情回答Eagertolearn表现出愿意学习的态度

Answerthequestionfully,butdon’tramble

要全面但不能夸夸其谈Howtoreact

回答问题时应Don’tpanic31

提升服务质量不是因为JCI的要求，而是因为通过它，我们能为病人提供更好、更便利和更安全的服务

提升服务质量不是因为JCI的要求，而是因为通过它，我们能为32Q&A

Q&A

33谢谢

谢谢

34演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！35JCI评审流程介绍质量管理办公室郦忠2009.9.23JCI评审流程介绍质量管理办公室郦36检查安排时间：2009年12月14日-18日检查者：四位

医生：JohnC.Duffy,MD,MA,LFAPA,设施和环境：FAsMAAntonioSilvaPérez,B.E.,M.E.E.护理：HelenCole,RN,MSN,MBA,MEDRichardL.Sheehan,BA,MSN,MSed检查安排时间：2009年12月14日-18日37

员工必须知道了解JCI标准要求了解检查过程如何回答检查者的提问检查期间的出色表现

员工必须知道了解JCI标准要求38第三版标准编排以病人为中心的标准

ACC可及与连贯的病人服务21/94

PFR病人与家属的权利30/106AOP病人评估42/173

COP病人服务23/74

ASC麻醉和手术病人服务14/49MMU药品的管理和使用21/85

PFE病人与家属的教育7/28

医院管理标准

QPS质量改进和病人安全38/77PCI感染预防和控制23/82GLD主管、领导和指导26/91FMS设施管理和安全27/85MCI信息和信息交流的管理23/92

SQE员工资格和教育28/104

第三版：329条标准，1161条测量要素第三版标准编排以病人为中心的标准医39检查过程

开幕式医院介绍设施巡查每日总结会议领导访谈文件检查（10%时间）出院病历检查（2008年12月-2009年11月）遗留问题访谈检查结果报告会病人个案追踪（50-60%时间）系统追踪：药品的管理、感染控制和预防、数据使用功能小组访谈：员工档案、数据使用药品管理、感染的控制和预防、设施安全

检查过程开幕式病人个案追踪（50-60%时间）40IndividualTracer个案追踪住院病人一览表选择病人回顾病历AskSeeFollowup医生护士营养师家属康复师药剂师……IndividualTracer个案追踪住院病人一览表选择41检查者常用提问的方式Tellme……告诉我……Howshow……如何体现……Pleasedescribe……请描述……Whererecord/documentation……哪里有记录检查者常用提问的方式Tellme……告诉我……42个案追踪检查计划1 对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。2 从病人现住院的护理单元开始检查，访谈医生、护士等。3 选择即将出院或住院3天以上的病人。4 查看制度是否符合当前医院运行情况。5 要求额外抽查出院/门诊病历以确认检查过程中所获得的信息。6 抽查员工档案对岗位必需的技能进行回顾。7 在检查过程中不能书写病历。8 病历回顾需要20-30分钟，整个病人追踪过程大约2-3小时。9 可能再回到病人现住院的护理单元，结束追踪。个案追踪检查计划1 对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查43追踪活动灵活性员工访谈：结合记录、观察检查者会不断问问题，直到所有问题都展开JCI检查者可能在病人和员工完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。追踪活动灵活性44SystemTracer系统追踪

评价整个医院的高风险流程系统追踪法：

数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量

感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴发大量病人来院就诊时的准备药品管理：检查者会深入检查药品的选择、贮存、医嘱、发放、使用、监测

SystemTracer系统追踪

评价整个医院的高风险流程45遗留追踪回顾出院病历在追踪时不包括的区域:如门诊由JCI检查者指定来自不同部门员工参加的小组访谈遗留追踪回顾出院病历46Individual追踪法开始场所参加人员活动结束场所场所#2护士标准相互作用场所1

参加人员标准相互作用检查方法

访谈病历书写巡视检查方法

访谈评估表检查方法

员工访谈病人访谈病历书写回顾教育资料开始和结束在同一场所，并在检查中发现的问题结合记录进行最后概述心内科护士长/小组长AttendingMD回顾现病历，制定追踪方向急诊室心导管室心内科护士主管进一步治疗评估绩效活动药物使用交流环境问题口头医嘱知情同意评估绩效活动药物使用环境问题护士AttendingMD参加人员护士AttendingMD标准相互作用教育权利连贯疼痛管理药物使用评估环境问题Individual追踪法开始场所参加人员活动结束场所场所47场所#3OR参加人员-循环护士-麻醉师标准相互作用药物使用麻醉服务知情同意手术部位确认环境问题感染控制场所#6StepDown参加人员护士理疗师营养师标准相互作用医疗设备病人教育权利和伦理出院计划场所#_5ICU参加人员

ICU主任呼吸师理疗师营养师感染控制员工标准相互作用评估口头医嘱医疗设备资格评审药品管理场所#_4PACU

参加人员-麻醉师护士转运工人标准相互作用-疼痛管理-口头医嘱评估医疗设备管理检查方法访谈病历记录检查方法

访谈评估表场所#3参加人员标准相互作用场所#6参加人员标准相互48

检查内容举例JCI评审流程介绍课件49检查内容举例

—对制度和操作程序的评价单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价

是否向相关工作人员介绍该制度或程序是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训观察工作人员的行为/工作流程是否符合现有的制度或程序是否按照制度或程序的要求作相应记录检查前12个月的“跟踪记录”检查内容举例

—对制度和操作程序的评价单独的书50检查内容举例—感染控制评估有关发现、预防和管理院内感染的流程根据需要使用手套、口罩、肥皂和消毒剂检查相关文档：

感染委员会会议纪要 监测报告、质量改进报告、生物检测记录利用从下列检查中取得的信息，选择检查重点

设施检查 住院和门诊检查 病理和实验室检查 病历和其它文件检查 药房检查检查内容举例—感染控制评估有关发现、预防和管理院内感染51MCI信息和信息传递管理评价医院满足本院医务人员、管理人员或相关院外机构/人员的信息需求的能力模拟问题

请描述医院信息系统，该系统如何支持员工获取相关信息以完成本职工作？ 你如何确保资料和信息的保密、安全和完整？在病人评估、诊断、计划和治疗的各阶段，医院的信息管理流程是如何支持你为病人提供连贯的服务的？当你接到医生/某个部门的口头医嘱/报告，如何处理？MCI信息和信息传递管理评价医院满足本院医务人员、管理52质量改进和病人安全评价质量改进和病人安全活动的有效性评价计划实施的有效性检查监控资料的分析和使用情况评价在服务质量和病人安全方面所作的改进质量改进和病人安全评价质量改进和病人安全活动的有效性53设施巡查检查范围：医院所有区域现场检查内容：环境设施、治安、医疗和其它仪器、有害物质、消防安全、公共设施系统、病人和探视者安全，特别注意走廊和安全出口文档检查内容：

设施检查报告设施管理和安全方面的计划、制度和操作规程、测试和维修报告设施巡查检查范围：医院所有区域54模拟问题医院规定员工多久参加火灾演练？最后一次是什么时候？火灾发生时，你如何应对？R-A–C–E(Race)所有员工必须熟悉消防设施的放置位置、使用，及灭火计划模拟问题医院规定员工多久参加火灾演练？最后一所有员工必须熟悉55麻醉和镇静场所检查

检查活动大约需要一个半小时，并且有可能被选为在下班时间（非常规工作时间）进行检查。

手术室、术后复苏室、内镜室、介入治疗等麻醉和镇静场所检查检查活动大约需要一个半56病房检查病区情况总体介绍巡视病区病历回顾多科协作讨论质量改进与病人安全员工资格和教育与病人或家属交流病房检查病区情况总体介绍57

入院前入院时住院期间出院前出院时出院后病人服务信息CareConnectionHandoff

ACC可及与连贯的病人服务PFR病人与家属的权利AOP病人评估COP病人服务ASC麻醉和手术病人服务MMU药品的管理和使用PFE病人与家属的教育入院前入院时住院期间出院前出院时出院后病人服务信息Care58病房检查模拟问题 描述初次病人评估流程及完成时间？ 在你工作的区域为病人提供镇静服务吗？你所在科室如何为病人提供更安全的服务？ 你们运用哪些措施来降低院内感染？病房检查模拟问题 描述初次病人评估流程及完成时间？59病房检查模拟问题如何进行营养和康复筛查？医生每日对病人进行评估吗？科室使用临床路径吗？你如何评估病人