脑外科讲课1课件

了解一下脑的三层被膜结构关系硬脑膜双层膜，外层为颅骨内面的骨膜，其与颅骨盖结合疏松，当颅骨盖发生骨折或此处硬脑膜血管损伤时，在硬脑膜与颅骨之间易形成硬膜外血肿。脑疝(Brainhernia)解剖学基础颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与额叶的钩回、海马回相邻。解剖学基础发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连。小脑蚓锥体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对分类根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为以下常见的三类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝小脑幕切迹疝

病理脑干变化小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进人脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血。小脑幕切迹疝

临床表现①颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑庙患者视神经乳头水肿可有可无。小脑幕切迹疝

临床表现②瞳孔改变病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大．直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂，眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光发射消失，此时病人多已处于濒死状态。小脑幕切迹疝

临床表现③运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。小脑幕切迹疝

临床表现④意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。⑤生命体征紊乱：由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。脑蛛网膜随大脑镰和小脑幕分别伸入大脑纵裂和大脑横裂外，均跨过脑的其它沟裂而不伸入其中。脑脊液通过蛛网膜颗粒流入静脉。硬脑膜与蛛网膜之间的血肿为硬膜下血肿。CompanyLogo

鉴别诊断主要与硬膜下血肿鉴别

结合临床表现与影像学资料。

CT平扫急性硬膜下血肿表现为颅板下方新月形高密度影。

CompanyLogo分类根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿；根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与慢性硬膜下血肿。分类复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急性或亚急性表现。单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。分类急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，CT成像示新月形高密度区。亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区。慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）区。

急性

头部外伤后<3天亚急性

头部外伤后3天－－3周以内慢性

3周以后

硬膜下血肿硬膜下血肿MRI成像

急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像区别硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别硬膜下积液CT成像软脑膜薄而富有血管，紧贴脑的表面并深入脑的沟回，对脑起着重要的营养作用。突入脑室，形成脉络丛，产生脑脊液。蛛网膜下腔出血的临床实务处置概念：是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%～8%。病因：先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。CompanyLogo二、病因和发病机制

发病机制动脉瘤和动静脉畸形

管壁薄弱

血压骤升和饮酒

血管破裂血液蛛网膜下腔CompanyLogo蛛网膜下腔出血的临床表现并发症诱因及先兆症状

发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛典型临床表现90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；并发症－脑血管痉挛死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时）；迟发性（出血后4－15天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。CompanyLogo蛛网膜下腔出血的诊断要点127年的高血压史2用力排便时发生3有典型的临床表现：浅昏迷，颅内压增高表现（剧烈头痛伴呕吐），伴右侧偏瘫，脑膜刺激征阳性CompanyLogo蛛网膜下腔出血的实验室检查CSF呈血性蛛网膜下腔出现高密度影像确定动脉瘤和血管畸形位置头颅CT（首选）脑脊液脑血管造影CompanyLogoMoresubtlesubarachnoidhemorrhageinterhemisphericfissureSylvianfissureFloridSAHwithearlyhydrocephalus(ACLStext)CTinsubarachnoidhemorrhageCerebralAngiographyLookforsourceofSAHPlantreatmentofrupturedaneurysmSize,location,neckPotentialcollateralsRoleofCTA,MRA典型病例病例1女性，55岁，SAH后神志嗜睡。血管痉挛表现：神志时清醒，时而昏睡，渐加重至昏迷，左侧肢体肌力减弱至2级。TCD:MCA流速，左侧242cm/s,右侧282cm/S。

发病后10天

头颅CT示右侧大脑前动脉供血区低密