肠内基本知识课件

营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长

体重丢失 0-10%安全期 10-15%进入危险期

如需继续治疗，应开始营养支持 20-25%危险期应马上开始营养支持 30-35%恶液质，死亡

马上开始营养支持营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

体重及肌力的变化营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

体重肌力正常6个月饥饿营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

心脏功能正常营养不良胃肠道功能营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

正常营养不良免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

肌肉总体↓内脏蛋白↓免疫反应↓伤口愈合时间↑多器官衰竭生存机会↓疲劳、虚弱活力下降嗜睡淡漠抑郁行为举止异常完全淡漠极度无力体重死亡分解代谢病人正常人周数0 510100%60%营养不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

营养支持的必要性

(NeedforNutrition)

医学伦理的原则 自主权 无害及有利原则 公正

营养支持的方法

(MethodforNutrition)

临床营养支持

CLINICALNUTRITION

是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类

肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）

肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）

肠内营养的发展历史

(HistoryofEN)

公元前数世纪－直肠喂养1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养1942年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管1959年，Pareina专著«用管饲的治疗性营养»Greenstein(1957-1965)–要素膳开发成功1980‘’s管饲技术突飞猛进：1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术1987年Shike经皮内窥镜胃造1980’s，商业生产肠内营养制剂

肠内营养的发展历史

(HistoryofEN)

国际学术组织，期刊及年会1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，«肠外与肠内营养杂志»（JPEN〕创刊1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，«临床营养杂志»（CLINICALNUTRITION〕创刊1979年，日本«输注与营养杂志»（JJPEN〕创刊年会：ESPEN，ASPEN

肠内营养的发展历史

(HistoryofEN)

国内学术组织，期刊及年会1985年起，全国外科营养支持学会会议1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年，«中国临床营养杂志»1994年，«肠外与肠内营养»年会：BISPEN及CISPEN等

肠内营养的发展历史

(HistoryofEN)

肠内营养的分类

(ClassificationofEN)要素制剂（ElementalDiet)非要素制剂(Non-elementalDiet)组件制剂（ModuleDiet)特殊应用制剂要素制剂的特点营养全面无需消化即可直接或接近直接吸收成分明确不含残渣或残渣极少不含乳糖适口性差肠内营养的分类

(ClassificationofEN)常见的商品要素制剂复方营养要素－中国青岛高氮要素合剂－中国天津要素合剂-

中国上海VivonexT.E.N维沃–Novartis诺华百普素－NutriciaSurvimedOPD–费森尤斯卡比肠内营养的分类

(ClassificationofEN)匀浆制剂的特点适用于肠道功能正常的病人残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人营养成分不易调整维生素和矿物质的含量不明确固体成分易于沉降黏度高，易堵塞肠内营养的分类

(ClassificationofEN)整蛋白为氮源的非要素制剂（Intactprotein-basednon-elementaldiet)组成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等维生素及矿物质：按国际标准渗透压：接近等渗（300－450mOsm/L)肠内营养的分类

(ClassificationofEN)蛋白质组件脂肪组件糖类组件维生素及矿物质组件肠内营养的分类

(ClassificationofEN)

特殊应用制剂

(SpecificDiet)

婴儿应用制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂肝疾患者专用制剂创伤用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂免疫增强制剂

临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

正确的给予营养支持：发现已经/将出现营养不良的病人计算营养不良病人对营养的需求选择合适的临床营养支持路途监测每天的摄入量用客观指标监测营养支持的效果观查副反应及并发症如需要调整用量/方法能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无

临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

EN路经选择 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口

临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用

临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

联合营养(CombinedNutrition)-举例PNEN经口能量Kcal术后天数200015001000500

能量代谢

（EnergyMetabolism)

能量－是维持体温及一切生命活动的基本保障能量代谢－糖类、脂肪和蛋白质在代谢过程中伴随能量的释发、转移和利用。

三大物质生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白质 4.0kcal/g非蛋白质热卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。

能量代谢

（EnergyMetabolism)

糖类的代谢

(MetabolismofCarbohydrates)

糖的分类：单糖－葡萄糖、果糖、半乳糖等双糖－麦芽糖、乳糖、蔗糖多糖－纤维素、淀粉、糖原

糖的消化

酶酶的来源作用物产物淀粉酶唾液腺、胰腺分泌淀粉、糊精、糖元葡萄糖、麦芽糖、麦芽糖糊精糊精酶，淀粉酶，麦芽糖酶，蔗糖酶，乳糖酶位于小肠上皮细胞刷状缘糊精，淀粉，麦芽糖，蔗糖，乳糖葡萄糖，果糖，半乳糖

糖类的代谢

(MetabolismofCarbohydrates)

脂肪代谢

(FatMetabolism)

脂类的生理功能 －供能储能 －构成生物膜 －其它功能脂肪的结构 CH2–

O-CO-R1

CH

–

O-CO-R2 CH2–

O-CO-R3脂肪酸的分类 －长链脂肪酸（LCT）14－22C －中链脂肪酸（MCT）6－12C －短链脂肪酸（SCT）3－5C

脂肪的分类 －必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 －非必需脂肪酸

脂肪代谢

(FatMetabolism)

脂肪的消化与吸收

甘油三脂胰脂酶原胆汁乳化单酰甘油＋脂肪酸（MCT/SCT）吸收入肠粘膜细胞甘油三脂乳糜微粒淋巴血液门静脉肝

脂肪代谢

(FatMetabolism)

蛋白质的代谢

(ProteinMetabolism)

氨基酸的分类－20氨基酸

－必需氨基酸

赖、苏、色、苯丙 缬、蛋、亮、异亮 (脯氨酸、组氨酸) －非必需氨基酸

氮平衡 －正氮平衡 －负氮平衡 研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC）时，每天12－16克的氮能满足大部分患者对氮的需要。

1克氮＝6.25克蛋白质

蛋白质的代谢

(ProteinMetabolism)

三大物质代谢转化

(MetabolismTransformation)

蛋白质糖类脂肪各种氨基酸磷酸丙糖......乙烯辅酶A三羧酸循环甘油脂肪酸

维生素及微量元素

(Vitamins&TraceElements)

维生素的作用：组织呼吸与能量生成自由基的捕获，防止过氧反应，延缓衰老三大物质的代谢药物代谢机体的免疫功能，抗肿瘤作用。微量元素的作用：蛋白质的合成及功能的稳定营养物质的代谢酶的催化活性神经传导肌肉运动

维生素及微量元素

(Vitamins&TraceElements)

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)

Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白质缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-

蛋白质能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微量营养素缺乏Marasmus-能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少

肌肉组织萎缩血浆蛋白正常

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)

Kwashiorkor-蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)

蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

1977年北美医院首次发现了PEM的病人，从此营养评定今天医院评定的重点在于发现已有/将有PEM的病人营养不良的高危人群

1.体重严重丧失：如低于理想体重10%以上，6个月内体重改变超过10%2.高代谢状态:如高热,大面积烧伤,败血症,外科大手术,骨折及恶性肿瘤等3.营养素丢失增加:如肠瘘,开放性创伤,慢性失血,溃疡滲出,腹泻及呕吐等4.慢性消耗性疾病:如糖尿病,心血管疾病,慢性肺病,肝病,肾病,风湿病等5.胃肠道疾患或手术:如吸收不良,短肠综合症,胃肠道瘘,胰腺炎等6.使用某些药物或治疗:如放疗,化疗等

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。体重（BW）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标6个月内体重改变超过10%，为营养不良的高危病人

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

体重指数(BODYMASSINDEX):BMI=体重kg/身高2(m2)等级 BMI指正常指 18<=BMI<25蛋白质:热量营养不良I级 17.0-18.4蛋白质:热量营养不良II级 16.0-16.9蛋白质:热量营养不良III级 <16

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

三头肌皮褶厚度(TSF)

标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 12.5mm 11.3mm 10.0mm 8.8mm 7.5mm女性 16.5mm 14.9mm 13.2mm 11.6mm 9.9mm营养不良轻度中度重度

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

上臂肌围（AMC）=上臂围（AC）-TSF标准90%标准80%标准70%标准60%标准 男性 25.3cm22.8mm20.2cm17.7cm15.2cm女性 23.2cm20.9mm18.6cm16.2cm13.9cm营养不良轻度中度重度

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期营养不良参考值白蛋白20天〈35g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白2天〈0.2g/L视黄醇结合蛋白12小时〈0.1g/L

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TCL） 标准轻度营养不良中度重度白蛋白40g/L28-35g/L21-27g/L<20g/LTCL1200-2000/mm3800-1200/mm3<800/mm3

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

创伤后代谢特点

(MetabolismafterTrauma)无论由手术或外伤引起的创伤，其代谢特点随病程而变化创伤后代谢特点

(MetabolismafterTrauma)耗氧损伤低潮高潮恢复死亡时间(h)024407296240应激反应的刺激因素

创伤后感染 出血 氧的大量消耗 组织坏死 休克/低血容量 疼痛创伤后代谢特点

(MetabolismafterTrauma)创伤－刺激分解代谢的激素 肾上腺素 高血糖素 糖皮质激素（如：可的松）创伤－刺激合成代谢的激素 生长激素 胰岛素创伤后代谢特点

(MetabolismafterTrauma)对胰岛素敏感性的下降与血浆中白细胞介素－6（IL－6）的浓度呈线性关系。创伤后代谢特点

(MetabolismafterTrauma)胰岛素阻抗（InsulinResistance）减少创伤后高潮期代谢特点：高代谢葡萄糖不耐受蛋白质分解加速创伤后代谢特点

(MetabolismafterTrauma)提供能量及蛋白质加快伤口愈合提高机体免疫功能保存机体瘦体组织创伤后营养支持的目的

(ObjectiveforClinicalNutrition)

烧伤病人的经肠营养

(NutritionalSupportForBurnPatient)

糖代谢－高糖血症1.糖异生作用增强： 胰高血糖素 皮质醇激素2.胰岛素抵抗－胰岛素相对不足 （血糖，机体对胰岛素敏感性）

烧伤病人的经肠营养

(NutritionalSupportForBurnPatient)

烧伤病人的经肠营养

(NutritionalSupportForBurnPatient)

蛋白质需要量1.总热量由病程决定2.蛋白质占总热量比例 －轻、中度烧伤－15％ －重度烧伤－20％3.足够的NPC（非蛋白质热卡）

烧伤病人的经肠营养

(NutritionalSupportForBurnPatient)

脂肪：NPC来源之一，占总热量20％～30％脂熔性维生素必需脂肪酸微量元素及维生素：需求量增加

烧伤病