防止人身伤害案例培训课件

防止人身伤害案例讲解秦发电安监处2013.5目录第一部分安全的寓言小寓言，大道理第二部分安全是什么1、安全是态度2、安全是责任3、安全是细节4、安全是制度第三部分事故案例回顾案例1--锦能公司“8.15”机械伤害案例2--金陵电厂“5.1”电气误操作事故案例3--上海“11•15”事故案例4--西来峰电厂人身死亡事件案例5—某工地高空落物人身伤害事件案例6—切割机冒火花引发火灾案例7—擅自进煤斗

煤塌致人亡一．安全的寓言“亡羊补牢”——安全重在预防

一个牧民的羊被狼叼走了一只，邻居劝他把羊圈上的窟窿堵上，他起先不听，结果羊又被叼走一只。后来他堵上了窟窿，从此再也没丢一只羊。有80%的安全事故都是因为人员心里放松了安全弦、思想中出现了安全窟窿造成的。天灾不可挡，人祸一定要防。怎样防？就要在亡羊前先补牢，未雨前先绸缪，堵住思想上麻痹大意的窟窿，牢固树立安全贵在预防的意识，才能防患于未然。事故思想窟窿人祸猛于虎！一．安全的寓言小和尚剃头--习惯性违章是悲剧的根源有这样一个故事，从前有一个小和尚出家后，开始学剃头。老和尚先让他在冬瓜上练习，小和尚每次练习完剃头后，将剃刀随手插在东瓜上。后来在给老和尚剃头时，也将剃刀随手插在了老和尚的头上！这个故事告诉我们，习惯性的坏行为危害很大。美国学者海因星曾经对55万起各种工伤事故进行过分析，其中80％是由于习惯性违章所致。习惯性违章发生的主要原因就是行为人的安全思想认识不深，存在侥幸心理，错误地认为习惯性违章不算违章，殊不知这种细小的违章行为却埋下了安全事故发生的苗头，成为灾难发生的根源。习惯性违章是悲剧的根源！

安全事故一．安全的寓言“蜘蛛修网”——抓住问题的根源

一座破旧的庙里住着两只蜘蛛，一只在屋檐下，一只在佛龛上。一天，旧庙的屋顶塌掉了，不过没有殃及两只蜘蛛。可自此之后佛龛上的蜘蛛网总被弄破，每每害得佛龛上的蜘蛛修理半天。如此反复，佛龛上的蜘蛛身心俱疲，无奈之下向邻居求助，屋檐下的蜘蛛却反问：“你只顾埋头补网，难道就没有发现头上的屋顶已经没有了吗？”分析网破的原因盲目修网怎么干解决问题发现问题盲目干更重要于一．安全的寓言冻死的寒号鸟---不能好了伤疤忘了痛有一种小鸟叫寒号鸟。秋天到了，鸟们都各自忙开了，有的结伴飞到南边越冬；有的留下来，整天辛勤忙碌，积聚食物，修理窝巢，做好过冬的准备。只有寒号鸟，既没有飞到南方去的本领，又不愿劳动。冬天终于来了，鸟们都归到自己温暖的窝巢里。到了夜间，寒号鸟只有躲在石缝里，冻得浑身直哆嗦，它不停地叫着：好冷啊，好冷啊，等天亮了我一定造个窝。等到天亮后，太阳出来了，温暖的阳光一照，它又忘记了昨夜的寒冷。最后，它没能混过寒冷的冬天，终于冻死在岩石缝里了。

寒号鸟的教训不能好了伤疤忘了痛要想安全，决不能敷衍了事，得过且过。安全生产一定要牢记“安全第一，预防为主”的方针兔子的寓言--职业生涯中最关键的一条

夏天天热，一只乌鸦坐在树上。树叶挡住了太阳，它无所事事地悠闲地纳凉。一只小兔子看见乌鸦，就问：我能像你一样整天坐在那里，凉凉快快，什么事也不干吗？乌鸦答道：地上树阴里也很凉快，你为什么不像我这样坐着呢？于是，兔子来到树阴里，收起了前爪，像乌鸦一样坐着休息。突然，一只狼出现了，猛地扑向兔子并把它吃掉了。这个故事的寓意是，关键是必须做（坐）得安全，这是职业生涯中最关键的一条。一．安全的寓言关键是必须做（坐）得安全一滴水中折射出世界的多姿多彩，一则寓言故事中蕴涵着安全的些许哲理。

在电力安全工作中，好习惯将使我们的工作更安全，坏习惯只能害人害己，因此我们每个人都必须养成一个良好的安全生产习惯，万万不能违章行事，尤其不能养成为习惯性违章。只有大家从自身做起，将麻痹赶出我们的思想，将习惯性违章赶出我们的工作，让严守规程、遵章守纪的思想和行为深深根植在我们的手中、我们的心中，相信事故与我们无缘，我们企业安全的天空会是一片明朗。古语说：轻者重之端，小则大之源。安全工作就是要求我们多想事，多谋事，对问题早发现，早研究，早防范，早解决，在我们的各项生产工作中多想几个可能，多问几个万一，这样我们的安全工作的根基会更加的牢固，让偶然违章从我们的工作中消失，用心构筑一片和谐、安全长堤。一．安全的寓言二.安全是什么2、安全是责任有这么一则寓言故事：有三只老鼠找到了一个油瓶，它们决定轮流上去喝油。当三只老鼠开始叠罗汉时，不知什么原因，油瓶倒了，并且惊动了人，老鼠们仓皇逃回鼠窝并开会讨论行动失败的原因。最上面的老鼠说，我没有喝到油，而且推倒了油瓶，是因为我下面的老鼠抖动了一下。第二只老鼠说，我的确抖动了一下，但那是因为我下面的老鼠抽搐了一下。第三只老鼠说，我之所以抽搐，是因为好象听见门外有猫的叫声。“哦，原来是这样呀！”老鼠们最终得出了结论：它们都没有责任，责任在猫。由此反思工作中相互推诿的情况，原因在于责任意识不强。清晰的责任意识，是保证安全生产的基石。身为电力员工，在安全方面应该有明确的责任意识，有积极的主动性，从“被动安全”做到“主动安全”，从“要我安全”做到“我要安全，我能安全，我会安全”。

二.安全是什么4、安全是制度没有规矩不成方圆，规范、科学的制度化建设是落实安全生产责任制的基础，是电厂的治本之策，是企业员工的行为准则，是电力安全生产的保障。用制度的力量严格规范安全生产行为，在长期的安全行为惯性下形成安全生产意识，最终达到安全生产的长期保证，才是推进生产安全的良策。把安全制度落到实处，要求我们严格按规程作业，抓好作业现场的规范化、标准化。作业现场的规范，来自对标准的遵重，来自较高的安全文明素养。

安全防线

自主管理

安全理念树立“遵章守纪，违章必究”的安全理念建立安全生产组织防线、思想防线、自我防线、制度防线、监督防线实现由强迫型向自主型管理模式的转变，营造良好的安全文化氛围，发挥全体员工的主观能动性15ModuleundVariations_E安全的基础本质安全强化安规执行和案例教育安全第一两票三制三不放过四不伤害三.事故案例

警钟长鸣!一次次人为的事故造成的深重灾难，击碎了一个又一个的家庭，父母妻儿在失去亲人的痛苦中煎熬。

记住痛是为了不再痛!!血淋淋的教训绝对不能是：“秦人不暇自哀，而后人哀之；后人哀之而不鉴之，亦使后人而复哀后人也。”为了悲剧不再重演，为了不可重来的生命，请您注意安全！一起违章带电作业造成的电击事故---守章是命根，违章是祸根触目惊心的事故—触电事故一起惨不忍睹的起重事故。。。。。青年被压扁！触目惊心的事故---起重事故安全，必须且只能靠自己牢牢把握，绝不能指望靠别人；安全靠别人，总想着被“安全”，那无异于把安全建立在浮沙之上，无异于把生命交给了别人。高层建筑装修吊篮中间断裂！触目惊心的事故—高空作业守章，如果只是说起来重要，做起来次要，忙起来不要，那安全就根本无法保证！

一起违章操作加工机械造成手臂进入加工机械内造成事故！触目惊心的事故—机械伤害安规就是底线，是用血的代价写成的，违章必然最终会导致事故！现场照片原因分析：（1）违章作业。本次检修未清理干净现场就开始试运，违反《安规》第91条“检修工作完毕后，检修工作负责人必须检查工作场所已清理完毕，所有检修人员已离开，始可通知运行班长回复设备的使用”规定，反映出现场作业人员责任心不够，违反安规现象仍然存在。（2）不负责任。工作负责人尹雁民对现场施工管控不力，未能履行工作票负责人职责，没有及时制止非工作组成员耿庆国的行为。耿庆国作为工作票签发人直接参与检查工作，未能履行工作票签发人职责。（3）麻痹大意。燃检班班长耿庆国发现#1A皮带甲带给料机的链子与滚筒之间有铁屑，当时的试运转速为25r/min，因为转速较低，导致人员思想麻痹，警惕心不够。麻痹是魔鬼，侥幸的人生是活不长的人生!案例1--锦能公司“8.15”机械伤害暴露的问题和吸取教训（续）：4、风险辩识、安全交底不到位。对于转动设备在试运中存在的风险未能辨识，未能体现《安规》具体的要求，未能制定有针对性的安全防范措施。5、规程、标准、制度执行力差。审查此次人身伤害事故的资料，安全管理体系比较健全，风险评估、安全措施等书面文件也比较完善，但未考虑具体情况，注重了形式上合规，造成了表面化的运作流程，使监管环节落实在了会议上、表格上，没有落实在最重要的作业现场。6、运行方式改变后未能充分辨识带来的风险。#1甲带给煤机设计最大出力为1600t/h，因煤矿产量较大（每天平均在45000-50000t），为了保证煤炭外销顺畅，给煤机一直超负荷运行，存在抢修情况，给检修管理带来风险。案例1--锦能公司“8.15”机械伤害金陵电厂“5.1”恶性电气误操作事故无疑是一个悲剧。乍看上去，似乎是个偶然。但细细反思之下，实则不然。这场悲剧折射出太多不可思议的问题，一系列的错误竟然相继发生，期间无人发现或制止，就这样，一个年轻的生命一步一步慢慢走向悬崖，迈向深渊，万劫不复。4月29日电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工作安排》下达各值，规定：5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作；5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。5月1日运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停电”）。运行专工口头通知,要求：1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作，暂不挂接地线；2.5月2日，运行白班完成母线转检修操作。

案例2--金陵电厂“5.1”电气误操作事故

5月1日16:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报。监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；操作人签名；19:00，值长询问监护人得知已与运行专工确认了“母线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。

案例2--金陵电厂“5.1”电气误操作事故存在的主要问题：1.操作票的致命错误。接“6kV61C段母线由运行转冷备用”令后，监护人代替操作人，未核对一次系统图，凭自己的想象填写了一张操作票，失去了监护人的审核作用。令人初刻拍案惊奇的是，监护人和操作人电气操作技能低下，竟然不清楚母线转冷备用根本不需要进行接地。而且，该操作票存在着致命的错误：接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT上端带电处。这个错误无异于直奔悬崖，面朝深渊。2.值长审核关的错误。令人二刻拍案惊奇的是，操作票错了，恰好又碰上了一个技能欠缺的值长。该值长竟然不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作，只是要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报，然后没认真审核操作票是否正确，就大笔一挥，签上了大名。这值长技能水平和安全素质与岗位职责严重不符。这个错误无异于任其直奔悬崖却视而不见，充耳不闻，还签名批准了。案例2--金陵电厂“5.1”电气误操作事故3.专工错误解决问题：在操作票执行阶段，操作人与监护人在执行错误操作的过程中，发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，就直接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。于是，检修人员使用解锁钥匙打开了该PT柜电磁锁及柜门，严重违反了安规规定：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。令人三刻拍案惊奇，百思不得其解的是，作为专工，作为口头下令“6kV61C段母线由运行转冷备用”的下令人，竟然没有发现该票多加的挂接地线操作项存在严重错误，没有意识到母线由运行转冷备用根本不需要接地，竟然没有意识到不能在该错误的地方接地。相反，该专工竟然还违反安规规定，随意下令解除闭锁装置。这个错误简直无异于悬崖边上往深渊推人一把。案例2--金陵电厂“5.1”电气误操作事故4.未执行操作程序的错误。鬼使神差的是，操作人与监护人未认真执行操作程序，没有验电就打勾，跳过了验电这一操作项，严重违反了安规规定:“操作过程中必须按照操作票填写顺序逐项操作。每操作完一项，应检查无误后做一个√记号”。这个错误无异于悬崖边上迈出了前脚。5.未经验电就挂接地线的错误。验电是保命的操作程序。哪怕到了最后一关，接地前自己先验电，就能发现有电，马上终止操作，完全可以避免事故的发生。可惜可叹的是，操作人违章跳过了这一项，没有执行验电操作，有章不循，明知故犯，悬崖边上纵身一跳，以身试“安规”，换来了血淋淋的惨痛代价。案例2--金陵电厂“5.1”电气误操作事故别让偶然违章成为永久伤痛！

事故经过：2010年11月15日，一幢28层、1998年竣工的教师公寓改造时,由于一位无有效特种作业操作证的人员从事电焊作业时没有做好安全措施,导致电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层脚手架防护平台上堆积的聚氨酯材料碎块，引发了一场延烧超过6个小时的大火灾，遇难人数实为58人。事故原因：电焊作业时没有做好安全措施,违反十不焊规定，导致电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层脚手架防护平台上堆积的聚氨酯材料碎块。记住痛是为了不再痛。一个个鲜活的生命，仅仅因为一次违规的电焊作业就离开了人世，不能不让人痛心。前事不忘，后事之师，痛定思痛之际，更需警钟长鸣。案例3--上海“11•15”事故简要经过：2010年9月28日#1炉电梯工程竣工；乌海市技术监督局到厂对#1锅炉房电梯进行现场检验，提出问题7条，2010年10月8日工程部以书面形式向乌海市技术监督局回复#1炉电梯整改完成报告；9月29日总承包西北电力设计院将#1炉电梯的全部钥匙交给设备维护部；10月5日工程部将#1炉电梯移交生产（设备维护部经理在移交生产确认单上签字验收）。10月23日设备维护部将#1炉电梯的全部钥匙移交给发电生产部副经理。10月23日发电生产部经理将#1炉电梯钥匙放值长处保管，并在当日苗绘所在值的值长运行日志中重点交代“运行人员不得使用”。安全技术部早在9月24日早会上已经对#1炉电梯使用提出明确要求“电梯无检验合格证，不准使用”。#1炉电梯一直为停用状态：保安段上电梯电源开关闭合，电梯就地电源开关断开，轿厢停在锅炉零米，楼梯间门上锁，电梯厅门自锁，机房门上锁。案例4--西来峰电厂人身死亡事件简要经过（续）：

为帮助送餐人员用电梯搬运运行人员晚餐盒，值长苗绘把#1炉电梯所有钥匙交给电气巡检员李勇，并令李勇和张秋世（送餐人员）一起去#1炉电梯10米平台开电梯；李勇和张秋世来到#1炉10米电梯间门口，李勇在所有钥匙中找到了#1炉10米电梯间的钥匙并打开，进入电梯间后发现电梯外呼按钮操作面板处无数字显示，然后李勇在所有的电梯钥匙中找到了解除电梯厅门闭锁钥匙，用闭锁钥匙拧开闭锁，#1炉电梯10米厅门未自动打开，然后用双手去扒电梯厅门，扒开约8厘米缝隙，向里看去一片漆黑，李勇放弃继续操作，电梯厅门自动关闭，然后对张秋世说：“你不要动，在这里等着”，李勇带着钥匙返回集控室，将钥匙交给值长苗绘，并汇报值长苗绘说#1炉电梯打不开，随后去吃饭。案例4--西来峰电厂人身死亡事件简要经过（续）：张秋世就步行楼梯到锅炉零米去搬运第二箱餐盒到集控室，值长苗绘见后问张秋世“电梯还是打不开？”随后苗绘离开值长运行指挥岗位，亲自带张秋世来到#1炉10米电梯口，电梯仍然没有电，于是值长苗绘用电梯闭锁钥匙解除#1炉10米电梯厅门闭锁，用手扒门将电梯厅门打开800mm宽的缝隙，双手扶门探头向电梯竖井里查看电梯状况，然后放手电梯厅门自动关闭；接下来值长苗绘第二次用电梯闭锁钥匙打开电梯厅门闭锁，用手扒开电梯厅门开度达到1000-1200mm，第二次向电梯竖井里查看，转身离开的过程中右脚踩空（分析判断不排除高空眩晕踏空的可能），双手抓门板没有抓住，不慎从#1炉10米层电梯厅门处滑落到电梯井道内，坠落到#1炉零米电梯井道内轿厢顶部。案例4--西来峰电厂人身死亡事件现场照片坠落部位原因分析：值长苗绘违反神华国华西来峰发电厂《特种设备管理实施细则》（GHFD-03-TB-08/XD）5.7条“不合格的特种设备禁止使用”；违反《西来峰发电厂电梯使用管理规定》4.3条“不允许在厅门外用手扒启厅门”和5.9条“非专业人员（电梯特种作业证）不得使用厅门钥匙开启厅门”的规定；违反电梯设备竣工使用交接单中明确规定“电梯钥匙应由专人进行保管，未经培训的非专业人员不得使用；特别其中机械闭锁钥匙应为维修和紧急救援使用的，未经过培训的非专业人员坚决不得使用”的规定；违反发电生产部经理将#1炉电梯钥匙交与值长临时管理在值长运行日志中重点交代“运行人员不得使用的”临时规定，在自己不具备特种设备作业人员资格和对特种设备不熟悉、不了解的情况下，处于个人热心离开值长运行指挥岗位，帮助送餐人员用电梯搬运运行人员晚餐盒（超出职责权限去干非生产岗位职责行为），擅自使用电梯机械闭锁钥匙打开#1炉电梯10米电梯厅门闭锁，扒开电梯厅门，造成自己不慎从#1炉电梯井道10米高空坠落到0米轿厢顶部死亡。

案例4--西来峰电厂人身死亡事件教训：墨菲定律指出，会出错的，不管可能性多小，终将会出错。在电厂，该定律可以表述为：只要违章的，不管可能性多小，必然会最终导致事故。因此，在这个意义上讲，违章是事故发生的必然性，特殊条件是事故发生的偶然性。违章才是根源，只有消除各种不安全行为，降低偶然性发生的概率，必然性的结果才能改变。案例4--西来峰电厂人身死亡事件女工被从天降落的钢筋穿透身体一女工在北京城南某工地上班时发生意外，3根钢筋从高空坠落，插入她的体内，除了刺穿手臂的一根被当场拔出外，一根从后颈部刺入，从口腔中穿传出来；另外一