多重耐药菌感染的预防和控制学员

多重耐药菌感染的预防和控制内容1234

抗生素与耐药多重耐药的现状多重耐药的预防与控制

细菌耐药的原因及机理5

多重耐药菌的定义CompanyLogo抗生素的种类β-内酰胺类：青霉素类和头孢菌素类的分子结构中含有β-内酰胺环。近年来又有较大发展，如硫酶素类(thienamycins)、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。氨基糖苷类：包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。四环素类：包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。氯霉素类：包括氯霉素、甲砜霉素等。大环内脂类：临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等、阿奇霉素。糖肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，后者在抗菌活性、药代特性及安全性方面均优于前两者。

CompanyLogo喹诺酮类：包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、加替沙星等。硝基咪唑类：包括甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等。作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、杆菌肽等.抗真菌抗生素：分为棘白菌素类、多烯类、嘧啶类、作用于真菌细胞膜上麦角甾醇的抗真菌药物、烯丙胺类、氮唑类。抗肿瘤抗生素：如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。抗结核菌类：利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等。具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。14类，几千种，临床上常用的亦有几百种。CompanyLogo超级细菌(NDM-1)英国：2009年就已经出现了NDM-1感染的病例。比利时：2010年6月布鲁塞尔一家医院车祸男子死亡。这名男子是“NDM-1超级细菌”致死第一人。“台湾：2010年9月下旬在印度遭枪击腹部中弹外景摄影人员，发现为首个超级细菌带菌者。

中国：2010年10月28日通报三起感染超级病菌病例，其中两名为宁夏回族自治区的七个月大婴儿，另一名为福建罹患肺癌的八十三岁老人，两名新生儿已痊愈出院，但八十三岁老翁已死亡。2011年9月6日，韩国MBC电视台6日报导，到今年7月为止，韩国国内44家大型医院总共有5251个超级细菌（superbacteria）感染案例。NDM-1(新德里金属β-内酰胺酶)

CompanyLogo不同医院内MRSA的发生率汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2010;10(5):325-334.协和医院40.3%北京医院78.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院33.6%武汉同济医院63.2%重医一附院61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院72.9%华山医院74.1%瑞金医院62.5%中国CHINET监测2009CompanyLogo细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-2007CompanyLogo中国是全球耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%LANCET2009VOL373CompanyLogo多重耐药菌的定义多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。泛耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。CompanyLogo常见多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）

（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。CompanyLogo我国国“ESKAPE””耐耐药药严严重重CHINET耐耐药药监监测测数数据据显显示示，，我我国国““ESKAPE””耐耐药药菌菌株株检检出出率率高高检出出率率(%)产ESBL大肠肠埃埃希希菌菌MRSA产ESBL肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌属属不动动杆杆菌菌属属*铜绿绿假假单单胞胞菌菌*耐万万古古霉霉素素屎屎肠肠球球菌菌*在在G-菌中中的的检检出出率率朱德德妹妹等等.中国国感感染染与与化化疗疗杂杂志志.2011;11(5):321-329CompanyLogo耐药药菌菌感感染染危危害害严严重重治疗疗成成功功率率N=42数据据来来自自LeeSY等2006年发发表表的的一一项项配配对对研研究究，，结结果果为为采采用用非非碳碳青青霉霉烯烯类类β-内酰胺类和喹喹诺酮类药物物作为起始经经验性抗菌治治疗的亚群分分析院内死亡率数据来自SchwaberMJ2006年发表的一项项病例对照研研究N=99PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333CompanyLogo耐药菌增加的的原因

耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）医院过度使用抗生素，造成基因突变及耐药基因转移。畜牧业用抗菌药物防病、治病，使人体内的细菌产生耐药性。人类食用残留的耐药微生物后，出现耐药性。原因耐药菌传播增增加通过医护人员员尤其手的接接触，细菌在在病人间交叉叉寄生造成耐耐药菌株在医医院内的传播播，以及随后后通过宿主病病人的转移，，耐药菌在医医院间甚至社社区进行传播播。CompanyLogo抗生素不合理理使用主要表表现选用对病原菌菌无抗菌效力力和疗效不强强的药物。药物给药剂量量不足或过大大。给药途径或给给药间隔时间间不恰当。不适当的抗菌菌药物联合。。无指征或指征征不强的预防防用药等。CompanyLogo细菌对抗生素素耐药的分类类耐药性分类固有耐药性获得性耐药性性是染色体介导导的代代相传的的天然耐药性由质粒介导，，也可由染色色体介导，当微微生物接触抗抗菌药物后，通过改改变自身的代代谢途径，从而避免免被药物抑制制或杀灭。CompanyLogo细菌耐药的机机制水解酶和修饰饰酶水解和修修饰抗生素⑴水解酶：如如β内酰胺酶酶可水解β内内酰胺类抗生生素⑵修饰酶（钝钝化酶或合成成酶）：可催催化某些基团团结合到抗生生素的羟基或或氨基上，使使抗生素灭活活。多数对氨氨基糖甙类抗抗生素耐药的的革兰氏阴性性杆菌能产生生质粒介导的的钝化酶。细菌体内靶位位结构的改变变如青霉素结合合蛋白(PBPs)的的改变是革兰兰氏阳性菌耐耐药的主要机机制；链霉素耐药株株的细菌核蛋蛋白体30s亚基上链霉霉素受体P10蛋白质发生改改变等。其它原因⑴细菌泵出系系统增多、增增强以排出已已进入细菌内内的药物；⑵细胞膜主动动转运减少；；⑶建立了新的的代谢途径；；⑷细菌对磺胺胺类药的耐药药则可能系对对药物具有拮拮抗作用的底底物PABA的产生增多多所致。CompanyLogo细菌耐药的机机制CompanyLogo给予抗菌治疗疗后，因为敏感感菌株的相继死死亡，突变菌株株被选择出来耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长在治疗过程中耐药成为临床表现敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗耐药是选择出出来的CompanyLogo

细菌

患者毒性药代动力学药效动力学防御功能感染耐药抗菌治疗三角角抗菌药物CompanyLogo药物在人体中中的吸收、分分布、代谢和和清除的过程程，是药物作作用与抗菌效效果以及体外外药代动力学学参数与杀菌菌效果的关系系药物在体内发发挥的作用，，涉及药物的的浓度与药理理作用、毒副副反应之间的的关系血浆浓度-时间曲线中的的曲线下面积积血浆中药物的的峰浓度药物的半衰期期MIC药效动力学(AUC)Cmax药代动力学和和药效动力学学(PK&PD)T>MIC药物血浆浓度度高于MIC的时间比例杀菌效应作用用的时间病原菌的清除除率耐药菌的发生生率药代动力学CompanyLogo多重耐药菌造造成的危害延长住院时间间增加并发率医疗费用增加加增加病死率CompanyLogo中国SMART监测中心心的发展CompanyLogo中国SMART监测中中心CompanyLogoIAI前五位位革兰阴性病病原菌(SMARTChina,2002-2010)肠杆菌科菌（（82.3%）大肠埃希菌肺炎克雷伯菌菌阴沟肠杆菌非肠杆菌科菌菌（17.7%）铜绿假单胞菌菌鲍曼不动杆菌菌CompanyLogo超广谱β-内内酰胺酶（ESBLS）的耐药特点点由质粒介导，，携带多重耐耐药基因灭活青霉素类类和一、二、三代头孢菌及单酰胺类药药物一般可被克拉拉维酸，舒巴巴坦和三唑巴坦抑制产ESBLS菌株血流感感染与高致死死率相关是院内感染的的主要致病菌菌之一，能导致医院内大大爆发CompanyLogo产ESBLS克克雷伯菌与三代代头孢菌素相关性CompanyLogoESBLS菌株的治疗原原则1.当怀疑产ESBL时，，应避免使用用头孢菌素2.原则上用第四四代头孢菌素素治疗产ESBLS菌株株是不安全的3.可以用头霉菌菌素、碳青霉霉烯类、β-内酰胺酶抑抑制剂复方制剂剂CompanyLogo拉/耐药谱第三代头孢头孢吡肟哌酮/舒巴巴坦哌拉/三唑头霉素碳青霉烯类AMPC耐药敏感耐药耐药耐药敏感ESBLS耐药多敏感大多敏感大多敏感敏感敏感产ESBLS与AMPC酶的区别别CompanyLogoMRSA感染CompanyLogoMRSA的特点金黄色葡萄球球菌是临床上上常见的毒性性较强的细菌菌。上世纪纪80年代后期期，，MRSA已经成成为全球发生生率最高的医医院感染病原原菌之一。被列为世界三大最难解决决感染性疾患患首位，年致致死的人数可可能超过艾滋滋病。CompanyLogoMRSA感染染部位皮肤和软组织织感染脓包和疖溃疡和肿痛（（sores）蜂窝织炎和外外科病房感染染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感感染CompanyLogo不动杆菌(Acinetobacter)院内肺炎常见见病因环境中普遍存存在对抗菌素耐药药耐受肥皂医务工作者手手上最常分离离到的G-在不动杆菌属属中，临床分分离率和耐率率最高，用药药最棘手的是是鲍曼不动杆杆菌，又被称为“革革兰氏阴性性杆菌的MRSA”。。CompanyLogo鲍曼不动杆菌菌引起的医院院感染ICU各种引流管中鲍曼曼不动杆菌的的感染率达70%。工作人员的手手污染率为23%，交叉感染的的重要媒介。消毒不完全的的呼吸机、吸吸痰器、监测测仪、湿化瓶、透析析系统、内镜镜及滞留导管管等。CompanyLogo23.445.848.85054.259.7402013.406010080头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南左氧沙星哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢他啶环丙沙星耐药率(%)7613株鲍鲍曼不动杆菌菌对常用抗菌药药物耐药率CompanyLogo多重耐药风险险判定流程患者存在以下下高危因素：：住院时间≥5、入住ICU、既往接受抗抗菌治疗(90天内)、插管、机械械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢孢菌素治疗，，留置导尿管管国内产ESBL菌株感染高发发；医院或科科室高发既往接受化疗疗，皮质激素素治疗，粒细细胞<500，住院时间延延长>20天鲍曼不动杆菌菌定植，近期期接受侵袭性性操作，住院院时间延长＞＞15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌菌定植可增加加感染风险；；但另一方面面，临床不动动杆菌定植较较为多见院内感染临床微生物及及感染学术论论坛会议报道道CompanyLogo多重耐药菌感感染的易感人人群★基础病★老龄★接触感染者★免疫力低下下者★抗菌药物治治疗者★侵入性操作作（静脉穿刺、、插管、导尿尿管）CompanyLogo多重耐药菌的的预防和控制制《多重耐药菌医医院感染预防防与控制技术术指南》2011年卫卫生部颁发的的加强医务人员员手卫生严格实施隔离离措施遵守无菌技术术操作规程加强清洁和消消毒工作CompanyLogo医疗机构应当当提供有效、、便捷的手卫卫生设施，特特别是在ICU、新生儿儿室、血液科科病房、呼吸吸科病房、神神经科病房、、烧伤病房等等多重耐药菌菌医院感染重重点部门，应应当配备充足足的洗手设施施和速干手消消毒剂，提高高务人员手卫卫生依从性。。医务人员在在直接接触患患者前后、进进行无菌技术术操作和侵入入性操作前，，接触患者使使用的物品或或处理其分泌物、、排泄物后，，必须洗手或或使用速干手手消毒剂进行行手消毒。手卫生CompanyLogo严格实行隔离离措施—病室室安排首选单间隔离离，也可以将同类多重耐药菌感染患患者或者定植植患者安置在在同一房间。不能将多重耐耐药菌感染患患者或者定植植患者与气管插管、深深静脉留置导导管、有开放放伤口或者免疫功能抑制制患者安置在同同一房间。CompanyLogo严格实行隔离离措施—相关关人员医务人员实施施诊疗护理操操作中，有可可能接触多重重耐药菌患者者的伤口、血血液、分泌物物、痰液时应应戴手套。必要时使用隔离衣。诊疗物品尽量量专用,治疗安排最后执行。对探视者与陪陪护人，进行卫生宣教教。CompanyLogo严格实行隔离离措施—患者者离开病房如病人需去其其他部门检查查时，应向接收方说明须使用接接触传播预防防措施，用后后的器械设备备需清洁消毒毒。如病人需转科科应先通知接收科室做好相应隔离离措施后转送送。患者出院、转转出或死亡后后，病室及床床单元应进行行终末消毒。。CompanyLogo严格实行隔离离措施—物表表、医疗废物物病房专用抹布布、拖把。对患者可能污污染的物表(仪器、床单位位、开关、门门把手等)应每天500mg/L有效氯湿式抹抹洗，2次/天。出现或疑似有有多重耐药菌菌感染暴发时时，应当增加加清洁和消毒频频次。所产生医疗废废物应用密闭容器专室室专收集。CompanyLogo严格遵守无菌菌技术操作规规程特别是实施如如下操作中心静脉置管管气管切开气管插管留置尿管放置引流管等等应当避免污染染，减少感染的危险因因素CompanyLogo解除隔离时间间当患者感染治治愈，且连