大连医疗保险最新政策培训用

医疗保险业务培训大连市医疗保险管理中心王楠二0一二年六月二十七日一、参保缴费人员类别缴费基数单位个人职工按养老保险缴费基数8%2%灵活就业人员上年度社平工资的60%-300%之间分档不缴6%农民工上年度社平工资的60%2%不缴城镇居民老年、残疾人：850元财政40%个人60%未成年、大学生：300元财政240元个人60元低保：850元财政100%个人只缴高额二、个人账户划拨在职职工每月以个人当月缴费基数为标准，按年龄段划拨记入个人帐户：

45周岁以下职工的记入比例为2.8％；45周岁以上（含45周岁）职工的记入比例为3.3％。缴费到帐系统即时划拨。企业在职职工

：城镇居民

：在结算年度内，在定点社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院或校医院等基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，先由个人累计承担起付标准300元，起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由统筹基金支付50%，年度统筹基金累计最高支付300元。农民工

：1、连续缴费半年以上（含半年）不满一年的，年补助50元；2、连续缴费一年以上（含一年）的，年补助100元；3、不结转使用。三、缴费年限规定

职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度。参保人员达到法定退休年龄办理退休时，其基本医疗保险连续缴费年限须满25年。连续缴费不足25年的，须按本人退休前上月缴费基数一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。单位在职职工2004年1月1日之前和灵活就业人员2002年4月1日之前，符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。四、住院报销规定1、年度内首次住院的，三级医院为850元（大连医科大学附属第一医院为1200元），二级医院及专科医院为500元，一级医院（含治疗型家庭病床，下同）为300元。2、年度内第二次住院的，起付标准在上述标准基础上减半。3、年度内第三次住院及以上住院的起付标准为：三级医院为300元，二级医院及专科医院为200元，一级医院为100元。住院起付标准：四、住院报销规定1、70岁及以上老年人，年度内首次住院起付标准减半，第二及以上住院起付标准为：三级医院300元，二级医院及专科医院200元，一级医院100元。2、转往异地治疗和异地急诊住院起付标准为1500元。3、恶性肿瘤患者术后进行化疗为主的综合性治疗的，年度内不再交纳住院起付标准；非术后进行化疗为主的综合性治疗的，年度内只承担首次住院起付标准费用。经检查，因身体原因不能继续化疗，而选择继续住院进行支持治疗的，个人承担起付标准；如果选择出院且未发生药品费用的，个人不承担住院起付标准。4、血液病患者转诊异地进行以化疗为主的综合性住院治疗的，年度内负担一次起付标准。特殊情况起付标准：四、住院报销规定5、肝硬化失代偿期患者住院不设起付标准；6、精神病患者不设住院起付标准；7、参保人员因患鼠疫、霍乱发生的医疗费用，由医疗保险基金全额支付；8、因患急慢性病毒性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等疾病，并在卫生行政部门批准设有传染科病床的定点医疗机构住院治疗的，个人不承担住院起付标准；9、根据患者病情，确实需要进行转诊治疗的，在市级统筹区域内由低等级转往高等级医院，应自付住院起付标准差额部分；同等级之间及由高等级转往专科医院，应按重新住院处理（传染性疾病除外）。特殊情况起付标准：四、住院报销规定1、个人支付比例：三级医院为15%，二级医院及专科医院为12%，一级医院为10%；2、精神病患者住院医疗费个人负担比例为10%；3、转往异地和异地急诊住院治疗的，个人负担比例为30%；4、退休人员个人支付比例减半。住院个人负担比例：五、特殊报销规定1、医用材料类：心脏起搏器（ICD除外）和进行体内置换人工器官（如放置人工晶体、人工喉、人工关节、人造瓣膜、人造血管等）、所需购买器官的费用，属国产的，统筹基金支付50%，属进口的，统筹基金支付35%；2、治疗项目类：体内置放材料或应用一次性医用材料的费用，属国产的，统筹基金支付50%，属进口的，统筹基金支付35%；3、自2009年1月1日起，体内放置支架为国内生产的，统筹基金支付比例由50%调整为70%；体内放置支付支架为进口的，统筹基金支付比例由35%调整为50%;4、自2011年7月1日起，心脏瓣膜手术、心率失常导管射频消融术使用材料属进口的，其材料费由统筹基金支付50%；属于国产的，其材料费由统筹基金支付70%。特殊治疗相关政策：五、特殊报销规定（一）、建床标准：1、符合住院标准；2、本人生活不能完全自理；3、到定点医疗机构住院确有困难；4、确需系统治疗的。凡参保患者（急危重病人除外）同时具备以上4个条件，可申请建立医疗保险家庭病床。（二）、结算标准：1、普通疾病患者统筹基金每人每日支付限额40元；2、恶性肿瘤晚期、肝硬化腹水疾病患者统筹基金每人每日支付限额70元。（三）、建床周期：每次建床时间不超过2个月。确需超过2个月的，经医疗保险管理中心审核同意，最长不得超过3个月。家庭病床相关政策：五、特殊殊报销规规定职工门诊诊大病

在职退休限额放疗膀胱癌灌注85%92.5%

透析94%（农民工放疗透析80%）月376×12促红素国产85%进口70%年4千血友病85%年1.2万乳癌内分泌国产85%进口70%年6千（按月累计限额）抗排斥88%60%50%40%94%60%50%40%累计药费五、特殊殊报销规规定居民门诊诊大病（结算年度度统筹）

学生儿童低保老年限额放疗70%75%60%

透析

血友病60%年1.2万抗排斥70%70%1.8万月累计限额生长激素

2.4万月累计限额红斑狼疮

白血病

糖尿病

六、异地地报销规规定异地急诊诊：探亲亲或出差差在异地地急性发发病住院院大学生假假期在户户籍地住住院异地转诊诊：病情情确需转转外诊治治肾透析临临时外出出异地安置置：退休休职工异异地定居居一年以以上（包括长长期驻外外工作的的单位职职工）异地医疗疗的类型型六、异地地报销规规定1、起付付标准：：职职工居民民1500元、、农民工工800元无减免政政策（职职工血液液病化疗疗除外））2、支付付比例：：老年年居民、、低收入入人员50%退休人员员85%（职工工高额80%））在职职工工、灵活活就业人人员、未未成年人人、低保保人员、大大学生、、农民工工70%转外就医医报销标标准———异异地急诊诊和转诊诊六、异地地报销规规定1、住院院待遇：：起付标准准（850、500、、300有减免免政策））自付比例例（在职职15%、12%、10%；；退休减减半）2、门诊诊大病待待遇3、慢性性病待遇遇4、大病病补助待待遇5、公务务员特殊殊治疗补补助待遇遇异地安置置人员的的医保待待遇———享受受市内同同等支付付待遇六、异地地报销规规定1、申报报时间：：异地住住院后5个工作作日内2、申报报电话：4-13、申报报内容：：身份证证号或个个人保号号及姓名名异地事事由及及简要要病情情医院名名称、、入院院日期期及住住院号号联系人人及联联系电电话异地急急诊住住院的的申报报六、异异地报报销规规定1、申申报时时间：：异地地住院院前2、办办理流流程：：定点点医院院医保保科网网上登登记3、转转诊定定点医医院：：三级：：大医医（附附一、、附二二）、、中心心、铁铁路、、新华华、友友谊、、210、二二院、、三院院、五五院专科：：六院院（肝肝病））、结结核病病医院院、儿儿童医医院异地转转诊的的申报报六、异异地报报销规规定1、适适用人人群：：单位位长期期驻外外工作作的职职工2、申申报材材料：：一年年以上上劳动动合同同副本本（核核对正正本））派遣协协议（（或异异地工工作证证明））《异地地就医医定点点医疗疗机构构申请请表》》3、经经办流流程：：同退退休职职工异异地安安置职工异异地安安置七、高高额补补充医医保规规定城镇职职工（（灵活活就业业人员员）：：参保人人员当当年累累计发发生超超过基基本医医疗保保险统统筹基基金最最高支支付限限额25万万元（（含25万万元））以上上、50万万元及及以下下的医医疗费费用，，符合合基本本医疗疗保险险用药药、诊诊疗项项目和和医疗疗服务务设施施范围围及支支付标标准等等规定定的，，由高高额补补充医医疗保保险基基金支支付90%；异异地治治疗的的，由由高额额补充充医疗疗保险险基金金支付付80%。。农民工工：连续参参保缴缴费不不满半半年的的，最最高限限额2万元元；连续参参保缴缴费不不满一一年的的，最最高限限额4万元元；连续参参保缴缴费一一年以以上的的，最最高限限额6万元元；七、高高额补补充医医保规规定城镇居居民：老年居居民、、低保保人员员、低低收入入人员员和残残疾人人住院发发生的的符合合基本本医疗疗保险险支付付范围围的、、超过过基本本医疗疗保险险最高高支付付限额额以上上的医医疗费费用，，由高高额补补充医医疗保保险基基金支支付60%；异异地治治疗的的，由由高额额补充充医疗疗保险险基金金支付付50%。。年度度最高高支付付限额额为10万万元。。（基本10万万，高高额20万万）未成年年人和和大学学生，基本本20万，，无高高额。。八、慢慢性病病相关关规定定①检诊诊时间间：具具体时时间医医保中中心另另行通通知。。②检诊诊材料料：参参加慢慢性病病检诊诊人员员须持持本人人的身身份证证，医医疗保保险卡卡、证证及检检诊相相关材材料（（包括括：住住院病病志、、市级级以上上医院院门诊诊检查查化验验报告告单等等），，提供供复印印件的的需加加盖医医院印印章。。③特殊殊人员员：因因病瘫瘫痪在在床、、无法法行动动的慢慢性病病患者者，其其家属属持上上述材材料到到检诊诊医院院登记记备案案，由由院方方安排排上门门检诊诊；异异地安安置人人员也也须在在规定定时间间持上上述材材料到到检诊诊医院院参加加检诊诊。④特殊殊病种种：慢慢性病病毒性性肝炎炎、肺肺结核核和淋淋巴结结核患患者，，每年年均需需参加加检诊诊认定定，且且不受受检诊诊时间间限定定。检检诊医医院为为传染染病专专科医医院。。参加加检诊诊时，，患者者需持持本人人的身身份证证、医医疗保保险卡卡、证证。由由检诊诊医院院根据据患者者检诊诊时的的病情情，进进行检检诊认认定。。检诊诊认认定定八、慢慢性病病相关关规定定每年初初检结结束后后，医医保中中心安安排具具体检检诊时时间，，指定定医疗疗机构构、组组织专专家，，对初初检合合格人人员按按一定定比例例抽查查进行行复检检，以以审查查初检检医院院的检检诊结结果、、核实实检诊诊情况况。复复检不不合格格或不不参加加复检检者，，将取取消其其慢性性病补补助资资格。。抽查查复复检检八、慢慢性病病相关关规定定检诊结结束后后，检检诊医医院将将参检检人员员的检检诊认认定结结果，，通过过计算算机网网页上上传至至医保保中心心，医医保中中心审审核后后导入入数据据库，，生成成慢性性病门门诊补补助人人员档档案。。建档档八、慢慢性病病相关关规定定检诊工工作结结束的的次年年1月月1日日，医医保中中心将将检诊诊认定定结果果在医医保网网页上上公布布，参参保人人可在在任意意一所所医保保定点点单位位查询询检诊诊结果果。参参保人人员对对检诊诊认定定结果果有异异议的的，可可自行行到检检诊医医院查查询检检诊档档案。。检诊结结果查查询八、慢慢性病病相关关规定定慢性病病患者者须自自主选选择一一所慢慢性病病门诊诊定点点医疗疗单位位就医医（可可选定定点包包括：：与医医保中中心签签订慢慢性病病门诊诊服务务协议议的定定点一一、二二、三三级医医院、、定点点社区区卫生生服务务中心心、门门诊部部和定定点零零售药药店）），多多选无无效。。选择择定点点时，，持本本人身身份证证、医医疗保保险卡卡、证证，直直接到到定点点医疗疗单位位登记记即可可。无无搬迁迁等特特殊情情况年年度内内不予予变更更。定点就就医登登记八、慢慢性病病相关关规定定①慢性性病门门诊就就医须须到本本人选选定的的定点点医疗疗单位位，持持医疗疗保险险卡（（IC卡））结算算，发发生的的医疗疗保险险支付付范围围内，，且是是治疗疗检诊诊认定定合格格病种种的医医疗费费用，，按慢慢性病病门诊诊补助助政策策现时时结算算。②异地地安置置人员员费用用结算算异地安安置的的慢性性病人人员，，须到到本人人选定定的异异地定定点医医疗单单位。。所发发生的的医疗疗保险险支付付范围围内、、治疗疗检诊诊认定定病种种的医医疗费费用，，由个个人现现金垫垫付，，于次次年初初到市市医保保中心心公务务员医医疗管管理部部办理理补助助事宜宜。慢性病病门诊诊费用用结算算九、5000元元以上上补助助参保人人员（（转诊诊异地地患者者不享享受此此项补补助））一个个自然然年度度内在在定点点医疗疗机构构因住住院、、恶性性肿瘤瘤门诊诊放疗疗、门门诊透透析等等发生生的符符合基基本医医疗保保险支支付范范围内内的个个人负负担额额累计计超出出5000元以以上的的部分分，由由医疗疗保险险统筹筹基金金给予予一定定比例例的补补助；；其中中属于于“低低保对对象””的，，补助助标准准适当当提高高。补助对象象九、5000元以上补助助每年一季度医医保中心通过过计算机检索索上年度符合合补助条件的的参保人员，，于第二季度度进行发放，，参保人员无无须申办。发放方式式参保人员发放方式社会化管理的退休人员由各区退管中心到所在区医保中心统一领取后，各街道退管站负责具体发放单位在职职工未实行社会化管理的退休人员由单位到所在区医保中心统一领取并负责发放灵活就业的参保人员由患者本人或代办人持患者医疗保险证、身份证以及代办人身份证到所在区医保中心领取死亡人员由其继承人提供本人身份证及与死者的关系的有效证明领取工伤保保险1、按伤残等等级支付一次次性伤残补助助金，标准为为：一级伤残残为24个月月的本人工资资，二级伤残残为22个月月的本人工资资，三级伤残残为20个月月的本人工资资，四级伤残残为18个月月的本人工资资；2、按月支付付伤残津贴，，标准为：一一级伤残为本本人工资的90%，二级级伤残为本人人工资的85%，三级伤伤残为本人工工资的80%，四级伤残残为本人工资资的75%。。伤残津贴实实际金额低于于当地最低工工资标准的，，由工伤保险险基金补足差差额；工伤的分级及及相应工伤保保险待遇经鉴定为一至至四级伤残的的，单位要保留与与其劳动关系系，工伤人员员退出工作岗岗位并享受以以下待遇：工伤保保险3、工伤职工工办理退休手手续后，停发发其伤残津贴贴，享受基本本养老保险待待遇。养老保保险待遇低于于伤残津贴的的，由工伤保保险基金补足足差额。4、因工致致残被鉴定为为一级至四级级伤残的，由由用人单位和和职工个人以以伤残津贴为为基数缴纳基基本医疗保险险费。工伤的分级及及相应工伤保保险待遇经鉴定为一至至四级伤残的的，单位要保留与与其劳动关系系，工伤人员员退出工作岗岗位并享受以以下待遇：工伤保保险1、按伤残等等级支付一次次性伤残补助助金，标准为为：五级伤残残为16个月月的本人工资资，六级伤残残为14个月月的本人工资资；2、保留与用用人单位的劳劳动关系，安安排适当工作作。难以安排排工作的，由由用人单位按按月发给伤残残津贴，标准准为：五级伤伤残为本人工工资的70%，六级伤残残为本人工资资的60%，，并由用人单单位按照规定定为其缴纳应应缴纳的各项项社会保险费费。伤残津贴贴实际金额低低于当地最低低工资标准的的，由用人单单位补足差额额。经工伤职职工本人提出出，该职工可可以与用人单单位解除或者者终止劳动关关系，由用人人单位支付一一次性工伤医医疗补助金和和伤残就业补补助金。工伤的分级及及相应工伤保保险待遇经鉴定为五、、六级伤残的的，享受以下下待遇：工伤保保险险1、给予一一次性伤残残补助金，，标准为：：七级伤残残为12个个月的本人人工资，八八级伤残为为10个月月的本人工工资，九级级伤残为8个月的本本人工资，，十级伤残残为6个月月的本人工工资；2、劳动合合同期满终终止或由职职工本人提提出而解除除劳动合同同的，由用用人单位支支付一次性性工伤医疗疗补助金和和伤残就业业补助金。。工伤的分级级及相应工工伤保险待待遇经鉴定为七七至十级伤伤残的，享受以下下待遇：工伤保保险险1、丧葬补补助金。标标准：6个个月的我市市上年度职职工月平均均工资；2、供养亲亲属抚恤金金。按职工工本人工资资一定比例例发给其生生前提供主主要生活来来源、无劳劳动能力的的亲属。标标准：配偶偶每月40％，其他他亲属每人人每月30％，孤寡寡老人或者者孤儿每人人每月在上上述标准基基础上增加加10％。。各供养亲亲属的抚恤恤金之和不不应高于职职工生前工工资。3、一次性性工亡补助助金。标准准：48个个月至60个月的我我市上年度度职工月平平均工资。。伤残职工在在停工留薪薪期内因工工伤导致死死亡，其直直系亲属享享受本题1的待遇；；一级至四四级伤残职职工在停工工留薪期满满后死亡，，其直系亲亲属享受本本题1、2的待遇。。因工死亡人人员直系亲亲属领取丧丧葬补助金金、抚恤金金和一次性性工亡补助助金的标准准：生育保保险险包括以下三三项待遇：：1、女职工工生育期间间（含计划划内一胎流流产）的医医疗费用；；2、休产假假期间的生生育津贴（（产假工资资）和男职职工护理津津贴；3、计划生生育手术（（上环术、、取环术、、人工流产产术、引产产术、女性性绝育术、、男性绝育育术、女性性输卵管复复通术、男男性输精管管复通术。。）的医疗疗费用。生育津贴计计算公式：：按单位上上年度月平平均缴费