循证医学与内科临床实践课件

循证医学与内科临床实践

（Evidence-BasedMedicineandClinicalPractice）1循证医学的定义Evidence-basedmedicinehasbeendefinedas“theprocessofsystematicallyfinding,appraising,andusingcontemporaneousresearchfindingsasthebasisforclinicaldecisions.”循证医学就是系统发现、评价和应用同时期研究成就作为作出临床决定的过程2循证医学的基本概念循证医学的基本概念－－整合内外证据的基础上为你的病人作出相关的决定内证据：（1）通过正式教育、训练所获得的知识；（2）经日常时间积累的一般经验；（3）医生本人和病人间的交往所获得的特殊经验外证据：通过研究所得出的证据3stepsofevidence-baseddecisionmaking(2)3.Finding“externalevidence”toanswerthequestionsExternalevidence:obtainedfromtextbooks,journals,databases,experts.Thevalueoftheexternalevidencewillbehighlyvariable,seestep4.4.Criticalappraisaloftheexternalevidence.Thisstepshouldanswer3questions:

(1)Aretheresultsvalid?(2)Aretheresultsclinicallyimportant?(3)Dotheresultsapplytomypatient?(orismypatientsodifferentfromthoseinthestudythattheresultsdonotapply?)55.IntegratingexternalandinternalevidenceThe2sourcesofinformation(externalandinternal)maybesupportive,non-supportive,orconflicting.Howthedecisionismadewhennon-supportiveorconflictingwilldependonmultiplefactors.6.Evaluationofdecisionmakingprocess

Oncethedecisionhasbeenmade,theprocessandtheoutcomeareconsideredandopportunitiesforimprovementareidentified.stepsofevidence-baseddecisionmaking(3)6ClassificationofEvidence(1)ClassIEvidenceand/orgeneralagreementthatagivendiagnosticprocedure/treatmentisbeneficial,useful,andeffectiveClassIIConflictingevidenceand/ordivergenceofopinionabouttheusefulness/efficacyofthetreatmentorprocedure7

IIaWeightofevidence/opinionisinfavorofusefulness/efficacyIIbusefulness/efficacyislesswellestablishedbyevidence/opinionClassIIIEvidenceorgeneralagreementthatthetreatmentorprocedureisnotuseful/effectiveand,insomecases,maybeharmfulClassificationofEvidence(2)8循证医学的要求循证医学不再强调根据直觉、非系统的个人经验来做临床决定，而强调寻找和检查根据临床研究所获得的证据循证医学要求：医生学习新技术，包括有效地查找文献和应用正规的证据规则评价临床文献10传统的医学实践模式基于下面的方式来指导临床实践的:1.通过临床经验和非系统观察积累和维持自己在诊断疾病、判断诊断试验的价值和评价治疗效果的知识2.认为学习和理解疾病的基本机制和病理学原则就足以指导临床实践了3.将传统的医学训练与通常的感觉结合起来就足以让你能评价新的试验和治疗4.专家意见和临床经验就是产生临床指南的基础12举例（1）60岁男性病人，因为发作性胸通胸闷1月而住同济医院心血管病房，经检查诊断为心绞痛，经治疗后很快控制。但病人CPK增高达2000（正常为120以下）、胆固醇6.2mmol/L,甘油酸酯2.8mmol/L。临床表现和心电图不支持心肌梗塞复查复查再复查，结果类似最后诊断：甲状腺机能减退思考：教科书的错误和传统模式害了几代人1469岁男性患者，因突发心前区压榨性疼痛并累及左上肢14小时，以AMI收住院。住院后除诊断AMI外，发现左上肢疼痛加重、皮肤猖白、无脉。为排除主动脉夹层而行多排CT检查，结果提示左锁骨下动脉闭塞、肺动脉附壁血栓。经100万单位尿激酶几肝素等抗栓治疗,病情显著好转举例（2）15血管造影：支持上述3项诊断经验和传统模式：肺动脉血栓诊断不成立

理由：因为教科书没写该病系统检索文献：确定诊断成立评论：按照新模式系统查找文献证据举例（2）续1619岁男性病人，因反复胸闷、心悸半年，伴黑蒙2周，晕厥1次入院。心率20-30bpm，心界稍大，心音强，心底部粗燥SM。ECG示窦性心动过缓、III度A-VB。接诊医师诊断为心肌炎，用大量激素等治疗……疑问及争议：……;超声提示，心尖肥厚

心肌肥厚是否可合并心动过缓？？举例（3）17权威意见：心肌炎合并传导系统障碍、肥厚型心肌病不可能合并心动过缓；理由：书上从未这么讲，只说合并心动过速。系统检索文献，确定了其诊断提出中国人的见解并在国外发表(ClinCardiol.2002;25(2):76-80)

随后有又新发现（中华医学杂志,2004;84:401）举例（3）续18主动脉夹层病人双上肢血压不对称，合并胸腔或/和心包腔积液，血沉增快。临床习惯是找合并的肿瘤或结核权威说：双上肢血压不对称而又有血沉增快是大动脉炎，夹层动脉瘤血沉不快。评论：这是用逻辑推理代替实践的典型举例（4）续2050岁男性，因为气急、心慌1月以心功能不全收入院。能平卧，双肺无罗音；体循环轻度淤血，低热，动则气急；血气检查示血O2和CO2。排除肺栓塞。胸部CT报告“正常”检索文献高度怀疑肺血管内淋巴瘤查找证据：重新读CT片，全身仔细寻找淋巴结和可能的证据评论：是新模式的成功典范举例（5）21传统训练：医生随时都要了解病人的心理，理解他们的痛苦循证医学实践的要求（2）和”好“的分级一样并且使它令人激动而有趣总是证明决定或者承认证据的局限性讨论文献，检索文献，讨论该文献的方法学问题，并将之用于具体病人身上提出问题，坚持讨论，包括讨论方法学部分通过文献解决问题从不通过文献解决问题指导循证医学的实践非常好证明决定；知道方法学的问题好通常用证据证明决定满意经常不能用证据证明决定需要提高不满意很少引用证据支持临床的决定分级循证医学实践的角色模型领域23对内科住院医师的训练每周半天训练，第一年训练关于复习疾病治疗、诊断、预后和总体情况的证据规则，随后结合病例讨论，读文献，批评性地评价文献的证据强度和问题，下一步则是体检，要求准确、可重复训练文献查找评价文献和批评性的评价技能，纳入训练档案24评估阻碍循证医学传播的方法(1)误解循证医学：常将认识有很强的推理作用的病理学原则的依靠经验、感觉的局限性误解为排斥知识，表现为：

误解1.

忽视临床经验和推理;

纠正:这是误解.仅经过病史和体检,家上经验和推理(而不需实验就能作出判断和处理决定);但建立科学检验和检查基础上的决定则不同.要将经验上升为知识

26误解2.

理解基础研究和病理学对循证医学不重要纠正:当缺乏足够的循证医学证据时,需要理解基础病理学来解决问题,很好的理解病理基础对解释临床观察和解释证据很有帮助误解3.

循证医学忽视医学训练的标准内容纠正:

病史采集和体格检查提供了大量的,有时是最好的诊断和作出治疗决定的证据。因此要继续教育年轻医生重视这些评估阻碍循证医学传播的方法(2)27推行循证医学教育的障碍教学中常遇到的困难是：1、办公室工作人员从初步的批评型评价技术开始，题目可能对他们有些可怕2、人们喜欢快而简单的答案3、对于许多临床问题还缺乏高质量的证据4、循证医学概念可能遇到工作人员怀疑，因此没有热情改变其教学和实践。28解决办法:将计算机与临床实践结合高超的收集文献的技巧长期实践和总结有助提高技巧加强学科建设和带头人的作用,强制性执行新的理念实践循证医学的障碍(2)30教和学循证医学能否

给病人带来利益—微观方面随机研究的初步结果提示:循证医学教学能使学生和年轻医生站在学科前沿实践的研究结果:循证医学实践可能改善病人的治疗结果31循证医学与心血管临床实践32CardiacArrhythmiaSuppressionTrial

(CAST)研究背景：心肌梗塞后心律失常是最主要致死原因，IC类抗心律失常药物副作用轻，被认为是最有前途的抗心律失常药。CAST企图通过用I-C类药物降低心肌梗塞病人的死亡率设计：北美和欧洲27个中心100家医院中进行的随机双盲使用encainide，flecainide，moricizine和安慰剂对照。共入选3549AMI并有左室功能不全病人随访：总成活率、无心脏事件和心律失常成活率33主要结果（提前终止）一年后：成活率p值对照组：95%治疗组：90%0.0006一年后

无心律失常p值对照组：96%治疗组：93%0.003结论:

用Ic类药物抑制心律失常不能改善心肌梗塞后的生成率,相反增加死亡（2.5倍)本研究说明，不能以推论代替实践34临床研究推动NCEP指南的进展1970s198819932001ATPIATPIIATPIIIFraminghamMRFITLRC-CPPT冠脉药物研究赫尔辛基心脏研究CLAS(angio)血管造影试验(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)荟萃分析(Holme,Rossouw)4S,WOSCOPS,CARE,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,其他冠心病：LDL-C2.6mmol/L冠心病和冠心病等危症：LDL-C<2.6mmol/LHPS,ASCOTPROSPERALLHATTNT,IDEAL,SEARCHPROVE-IT

??35二级预防观念的转变心梗后的病人冠心病动脉粥样硬化疾病糖尿病多重危险因素，10年心血管事件危险〉20%36危险评估的转变Pre-ATPIIIPost-ATPIII“一级预防”“二级预防”“计算危险因素”“相对危险下降”“全面危险因素评估（低、中、高）”“冠心病等危症”“绝对危险下降”“代谢综合征”37ATPIII建议:降低LDL胆固醇为首要目标

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)冠心病和冠心病等危症采取一致性的降胆固醇策略JAMA2001;285:2486-249738NCEP指南推荐的药物治疗的变化AdaptedfromExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA1993;269:3015-3023;NationalCholesterolEducationProgramExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsArchIntern

Med1988;148:36-69;FruchartJ-CEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E1;LeitersdorfEEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E17-E23.推荐烟酸和树脂他汀和贝特不作为一线用药NCEPATPI1988LDL目标2.6mmol/L他汀为主要用药，贝特用于混合型高脂血症NCEPATPII1993降低LDL-C为首要的治疗目标NCEPATPIII2001低到中等剂量，单独用药大剂量他汀,强化联合治疗中到大剂量他汀很多病人达标需要联合用药39S=他汀治疗P=安慰剂治疗.

血脂是否越低越好？2520151050冠心病事件发生的%LDL-C(mg/dL)5070901101301501701902104S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二级预防一级预防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀?40*包括冠脉及非冠脉血管再通手术.摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.HPS：舒降之40mg带来的强效保护患者百分比%015510安慰剂(n=10,267)舒降之(n=10,269)下降27%p<0.0001主要冠脉事件11.8%8.7%中风5.7%4.3%血管再通手术(PTCA)*11.7%9.1%下降25%p<0.0001下降24%p<0.0001发生事件患者数1212898585444120593941舒降之40mg：全面针对各主要血脂参数LDL-C下降-48%*1HDL-C上升+13%2,3TG下降每10人中9人达到LDL-C目标水平#42*根据(NCEP)ATPIII指南，LDL-C<100mg/dl是理想的治疗目标水平。另外两个血脂水平在随机分组前巳根据NCEM指南所界定。摘自MRC/BHFHeartProtectionStudyFinalResults.PresentedattheEuropeanAtherosclerosisSociety.Salzburg,Austria,July2002().LDL-C基线水平(mg/dL)*<100(2.6)(n=3421)100<130(n=7068)130(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.6%0102030患者百分比%安慰剂(n=10,267)舒降之

(n=10,269)HPS:不同LDL基线水平患者的5年主要血管事件舒降之40mg的益处不受基线血脂水平影响43*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

舒降之40mg:更多的血管保护降低24%

p<0.0001降低24%

p<0.0001血管再通手术所有血管再通手术

冠脉

非冠脉任何主要血管事件*0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危险性比值和95%可信区间

舒降之

安慰剂

更好

更好冠脉血管再通术需求下降30%非冠脉血管再通术需求下降16%44SE=standarderrorofthemean摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.舒降之40mg:持续使用带来更大临床益处

安慰剂舒降之

随访年期患者百分比%01234561020300每1000名分布舒降之治疗患者所获得的益处(平均±SE)5±320±435±546±554±760±18危险性下降24%(p<0.0001)HPS研究中舒降之40mg治疗在不同随访时间的血管事件作用45358282<100871668100–129135610831302585

(25.2%)安慰剂(10,267)2033

(19.8%)All所有病人他汀药物(10,269)基线LDL(mg/dl)危险减少24%(2P<0.00001)1.01.21.4HPS:LDL-C<100mg/dl将继续从辛伐他汀40mg的治疗中获益危险比率和95%CI他汀改善他汀恶化4622.615.9/PlaceboMIrateper100subjectsper5yearsWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622目前的他汀研究CARELIPIDWOSn=6,595TC7.0mmol/l4SWithCHD+highcholesterolWithCHD+nor