学生医保知识讲座课件

医保呵护健康

—大学生医保知识讲座

主要内容大学生医保政策解读1门诊管理2住院管理3日常报销管理4我校大学生参保依据、人员范围及其标准（1）依据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、《四川省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（川办发〔2009〕27号）、国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）和《泸州市人民政府关于印发泸州市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（泸市府发〔2014〕43号）、泸州市人民政府办公室《关于2014年统筹城乡发展工作要点的通知》（泸市府办发[2014]30号。（2）将我市行政区域内全日制普通高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生（含高校中的中专生）、全日制研究生（不含在职的本专科生和研究生），均纳入我市城乡居民基本医疗保险参保范围。（3）2015年，大学生参加我市城乡居民基本医疗保险的缴费标准为每人450元，其中个人缴费90元，财政补助360元。大学生属城乡低保家庭或重度残疾（Ⅰ-Ⅱ级）的，由高校所在地的区（县）民政部门通过城乡医疗救助资金全额补助，个人不缴费（先缴后退）。相关疑问（1）大学生参保不受户籍所在地的限制，以学籍作为参保依据，学籍所在的高校为其办理参保登记和缴费手续。（2）新入学的大学生在参加我市城乡居民基本医疗保险前，已经参加了当地城镇（乡）居民医保或者新型农村合作医疗的，可自愿选择是否缴纳入学当年的医保费。按规定缴纳了缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日起享受我市城乡居民基本医疗保险待遇。（3）大学生参保缴费后，在医保待遇享受期内转学、休学，其医疗保险待遇不受影响。转学的大学生在第二年应参加转入高校所在地的城镇（乡）居民基本医疗保险，休学的大学生还应在本校继续缴纳医保费。对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生，在享受完当年度的医疗保险待遇后，高校不再继续为其办理参保缴费手续。参保大学生所能享受的医疗保险待遇（一）（1）普通门诊报销。学生在我校卫生所及市区内门诊定点医疗机构就医时，由门诊医疗费统筹基金按一定比例（卫生所70%、转外60%）报销医疗费，一个统筹年度每名学生最高支付限额为300元。一个统筹年度内门诊基本医疗费个人负担超过1500元以上部分，统筹基金再按40%比例支付，最高支付5000元。学院可根据门诊统筹基金结余情况，及时调整门诊医疗费的支付比例及支付限额。（2）门诊慢性病。门诊慢性疾病包括：冠心病、风湿性心脏病、高血压病、慢性肺原性心脏病、各种恶性肿瘤（癌症）、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、结核病、精神病、帕金森氏病。符合享受慢性病医疗保险待遇的大学生，在市内精神病专科医院、基层医疗卫生机构及其以上级别的公立医疗机构发生的门诊费用，每年申报门诊基本医疗费2000元，由城乡居民医保基金按70%比例报销，年度最高支付限额1400元。当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。（申报时要求有一年以上的诊断报告、住院病历等相关资料，每年的3月和9月申报）参保大学生所能享受的医疗保险待遇（二）（3）门诊重大疾病医疗待遇。参保大学生因患慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤化放疗、白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、帕金森氏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、精神分裂症以及器官移植术后抗排异药物治疗所发生的门诊基本医疗费视同住院医疗费纳入城乡居民医保基金支付范围。参保大学生按照医嘱在备案的市内精神病、肾病专科医院，结核病、艾滋病专业治疗机构和二级以上综合医院门诊，或备案的供药机构购买的抗排异药物所发生的费用，在城乡居民医保统筹基金最高支付限额内，一个统筹年度个人承担500元起付标准，符合报销范围内的医疗费用按70％报销。参保大学生所能享受的医疗保险待遇（三）（4）住院报销。参保大学生在定点医疗机构发生的住院医疗费支付按照单次住院结算，实行起付标准和最高支付限额管理，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按比例支付。医疗机构分类起付线（元）报销比率（%）一级及无等级医30080.00二级医院40075.00三级医院80050.00泸州市以外异地就医90040.00（5）生育医疗。参保大学生在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产500元、剖宫产（难产）1000元、流产100元、引产200元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。不属于医疗保险基金支付的范围（1）基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用；（2）健康体检、计划免疫、预防保健等公共卫生服务的费用；（3）整形、美容、酗酒、吸毒、打架、斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因交通事故、医疗事故发生的意外伤害住院费用；（4）按有关规定不予支付的其他费用。学校医保经办部门或参保大学生有伪造涂改处方、病历或票据、虚报冒领等行为之一的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款，构成犯罪的由司法机关追究刑事责任。社会基本医保与商保如何衔接社会基本医疗保险（学校的大学生医保）与商业保险可以同时保险，既可先在学校报销、也可以先到保险公司保险，先接受报销的一方收取发票等原件，待其报销完毕后出具加盖鲜章的赔付单，学生将该赔付单与发票（需加盖首先报销机构的公章）等复印件交第二处予以报销（如有其它要求，请详询具体机构）。医保基金的构成门诊统筹基金由学校自行掌握使用医保基金住院统筹基金由泸州市江阳区医保中心掌握使用大学生医保基金的形成个人90政府360单位门诊基金60元/人.年住院基金390元/人.年医保基金450医保基金大数法则第二部分门诊就诊及报销程序详解第二步第三步第一步生病了，怎么办？到卫生所就诊。如果卫生所医师无法处理，则根据学生的申请和病情需要转诊到指定医院。转诊是咋回事？在卫生所无法处理的情况下，取得转诊证明，到指定医院就诊危急情形下，可以先到医保定点医院就诊，7日内到卫生所补开转诊证明。如何报销医疗费？按照报销要求将单证交给生活委员，由生活委员在规定时间统一交给医保办报销。（城北校区：每月第一个周五、忠山校区：每个月第一个周一）各种就诊类别报销需准备的材料及报销比例4实习学生（实习医院就诊）3寒暑假就诊2转诊到指定医院1卫生科诊疗发票、处方、检查报告发票、处方、检查报告发票、处方、转诊证明、检查报告发票、处方报销比例70%

报销比例60%报销比例60%报销比例70%关于转诊手续的办理要求参保大学生就医及转诊须知1、参保大学生看病首先应在学校卫生科就医。城北校区卫生科实行24小时上班或值班，参保大学生须到卫生科就医；忠山校区在上班时间须到卫生科就医。2、参保大学生在卫生科就医时，因患病需转诊的，由本人提出申请，经卫生科医师同意，卫生科负责人审核后方可转诊，并办理转诊手续。3、周末、节假日以及急、重症病人可直接到医保定点医疗机构就医，但须在七个工作日内到学校卫生科办理转诊手续。4、寒暑假、住院病人直接到医保定点医疗机构就医。注：未按规定办理转诊手续，一律不补办。门诊报销报销注意事项1234门诊单证有效性1、要素齐全；2、票据合规性非医保定点医院发票、处方缺失、缺失转诊证明或者转诊证明失效、涂改伪造票据等情形一律不予报销形式有效1、封面为报销人填写完备的报销单、依次按照从小到大的顺序附着发票、处方、转诊证明2、一律用胶水粘贴左上角，不得使用订书钉、不干胶等等，要求粘贴整齐3、同一人多次、不同时间和医院就医的，只填一张报销单审核报销目前出现的不予报销现象通报：学号错误或者不完整、发票不合规、缺失处方、缺失转诊证明或者转诊证明失效、涂改票据、冒名顶替等转账目前已经全部采用打入校园一卡通的结算方式，明细清单在QQ群的共享中可以查到（QQ群143468107）是否到账可通过校园一卡通的管理系统进行查询

门诊费用报销实证假如某同学2014年6月共发生门诊医疗费600元，其中在卫生科就诊90元、在市内其它医疗机构就诊510元。经审核，该同学在校外就诊行为中：私人诊所费用为50元、转诊无效的为80元、具备完整转诊手续但缺失处方的费用为30元、其余满足报销条件的费用中乙类为60元、丙类为30元，那么该生此次能够报销的费用总额为：90×70%+（510-50-80-30-60×10%-30）×60%=251.40元假如该生在2014年11月又发生转诊、满足报销条件的费用为6000元，则11月可以报销：300-251.40=48.60元。年底追加报销：[90×30%+（510-50-80-30-60×10%-30）×40%+（6000-48.6）-1500]×40%=1841.60元住院报销比例一览表门槛费报销比例报销时需要提交的资料社区医院20080%发票、出院证、费用清单、银行账号（限本人在泸州市中国银行或邮政银行所开设的账号）、病历复印件（限骨折、外伤患者）一级医院20075%二级医院40070%三级医院80050%异地医院90040%发票、住院证、费用清单、病历复印件、银行账号（限本人在泸州市中国银行或邮政银行所开设的账号）实例举证假如某同学在我院附属医院住院，共花费医疗费用20000元，其中甲类费用12000元、乙类费用3000元、丙类（自费）费用5000元，那么该生可以报销多少费用呢？1、计算公式：报销金额=（医疗费总额—乙类费用×10%—自费金额—起付线）×报销比例2、代入数据：报销金额=（20000—3000×10%—5000—800）×50%=6950元此时，该生自付的基本医疗费用金额为：（12000+3000×90%）×50%=7350元3、按照大病补充报销号可以享受：（7350-7000）×50%=175元最后该生本次住院报销费用总额为：6950+175=7125元综上：在报销比例确定的情形下，减