痹证治疗中应解决的三个问题朱良春讲课录音稿

痹证治疗中应解决的三个问题（朱良春讲课录音稿各位同道，很高兴的来参加这次的讲习班，那么向同道进行一些汇报，交流、切磋，我想这个过程是教学相长的一个过程，相互学习，取长补短，我想在座的各位都各有各的长处，各有各的优点，我想大家能利用这个机会相互切磋相互交流，共同提高，为振兴我们的中医中药的这个事业作出更大的贡献，那么我想先在这里抛砖引玉，作一些汇报，下面我就言归正传，我今天要汇报的题目就是痹证治疗中应该解决的三个问题。那么痹证同这个风湿病可以说是同义词，基本上是如此，它包括骨与骨关节病、结缔组织病、免疫系统疾病、其它系统伴有骨关节的疾病都包括在痹证这个大的范围内。从病因方面来说，有内因有外因，内因主要是肾阳亏虚、气血失调；外因是风寒湿热乘虚而入，内经的痹论里面讲得很清楚风寒湿三气杂至，合而为痹也”。由于外邪乘虚而入，痹阻经脉、气血痹阻不通，留滞经脉关节，痹证乃作。那么一般的来说呢，痹证一开始就进行正规的治疗，是很容易把病治好的，那么由于一开始的时候医生对这个病没有一个正确的、明确的辩证，明确的诊断，进行合理的治疗，还有一种就是病人没有及时的就诊，造成失治、误治，病延日久，正虚邪缠，五脏气血衰少，气血周流不畅，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，这个面就是面条的面，如同这个油到了这个面里头,揉在一起，胶着难解，呈现虚中火实，这个时候病邪除了风寒湿热以外，还兼有病理产物，就是痰和瘀，为此在辩证治的时候我们必须抓住以下的三个环节：第一个就是治证与治病，第二个扶正与祛邪，第三通痹与解结。充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点的作用于机体的优势，这样可以取得较好的疗效治证与治病那么首先谈一谈这个治证与治病的问题，辩证论治是中医学的一个临床特色，但是如果在辩证的同时，也考虑到辨病，有针对病的用药，那么结果必然能提高疗效，那么也就是说中医的辩证论治和现代医学对有关病的认识结合起来。从痹证来说，实证无非是风寒湿热，顽痰死血，虚证无非是脏腑气血，阴阳亏虚，反映了不同疾病的一个共性，虚补实泻，这是一个基本原则，这个是治则大法，但是不同的疾病还存在着特定的个性，也就是它的自身的病理特点，即使辩证为同一证型，它的临床特征也不相同，治疗用药应当有所差异。例如类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，我们常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能，对血沉、Ig类、类风湿因子、C反应蛋白增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝温经通络,对湿热表现者多选用桂草、寒水石、虎杖，通过临床验证，在减轻症状的同时可以降低各项指标。有些青年同道和我讨论，我跟他们说中医的辩证论治有时候说起来很简单，你就辨一个寒和热、虚和实就行了，是寒证还是热证、是虚证还是实证，寒热虚实是四大纲，表里大家都知道只是病位，阴阳是一个总纲，所以临床就在寒热虚实里去辨就行了。在痹证的治疗中也就是区别是热证还是虚证，这是不会有错的。从病理变化来说呢，滑膜炎是为风湿性关节炎的主要病变，滑膜细胞显著增生，淋巴细胞和浆液细胞聚结，滑膜内血管增多，肉芽组织形成，血管内皮月中胀，呈现血管炎的表现，近似于瘀血阻络的病机，我们从瘀血阻络的这个病机里就可以提出我们的一些治疗的方药。实践证明采用活血化瘀药能够抑制滑膜增生和血管翳的形成，阻止滑膜炎症的进展和骨质侵袭，病模实验和临床实际是完全吻合的。过去和中医研究院基础理论研究所合作进行病理照模，进行一系列的实验证实了在辩证的时候采用当归、赤芍、丹参、水蛭、地蟹虫、红花，这些活血化瘀的药确实能够提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能和促进新骨生成以及修补的作用，这一点是任何西药所不能及的。久病及肾，肾主骨，所以痹证特别是类风湿性关节炎或者其它的一些顽固的疾病要加用补肾药，如熟地黄、补骨脂、骨碎补、淡欣蓉、鹿角胶、桑寄生等，对类风湿的骨质破坏、骨质疏松，不仅有修复的作用，而且能够巩固疗效，防止复发。根据日本木村正康氏报道：辛夷的有效成分对RA引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜细胞增殖，从而控制RA病情进展，其效果不仅不次于氢化可的松，而且还具有对慢性炎症，尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点。日本对中药的研究，有时候是比较深入的，我看到这个资料以后，我们就通过复习文献，也得到印证的线索。《本经》主五脏，身体寒热风”，《别录》温中解肌，利九窍”,《日华子本草》通关脉……瘙痒”，这个是值得我们进一步实践应用的，通关脉……瘙痒”这五个字非常突出地写出了辛夷的特殊作用，通关脉，关就是关节，脉即血脉，通关节，通血脉；瘙痒，就是过敏反应，它可以抗过敏，我们过去就认为辛夷可以治疗鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎，鼻窍不通，实际上辛夷还具有这个作用，这个值得进一步去探索。我们通过临床应用以后发现这个剂量基本上要用到20克，效果比较好一些。增生性关节炎是关节软骨退行性病变，进而引起新骨增生的一种进行性的关节病变，常用骨碎补、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨病变，抑制新骨增生，同时对于颈椎增生加大葛根用量，一般要用到30克，腰椎增生加用川断以引诸药直达病所。痛风性关节炎属于代谢障碍性疾病，常用大剂量的土扶苓、川单解降低血尿酸指标。强直性脊柱炎由于椎间关节狭窄，椎间盘外环纤维化以及椎体周围韧带钙化，使脊柱强直畸形，要用鹿角、蜂房、山甲、新蛇活血通督，软坚散结，除痹袪痰。强脊炎关节间隙可以消失，完全融合，形成竹节样的改变，对长期使用激素的患者，在逐渐减量的同时给予补肾的治疗，因为很多的病人都在其他的地方吃了激素药，那么我们接手治疗的时候，就要给他们吃补肾的药，如穿山龙、地黄、仙灵脾，逐步地把激素撤掉，因为长期服用激素对病人影响很大，很多出现股骨头缺血性坏死。并且可以防止反跳。总之，辩证论治与辨病论治密切结合，对于研究疾病与证候的关系，探索临床证治的规律，指导治疗思路，提高临床疗效都是很有意义的。以上是第一个问题。第二个问题是扶正与袪邪。痹证的治疗原则不外寒者温之，热者清之，留则去之，虚则补之。所以，初期如果病程不长，风寒湿痹当然以温散温通为正治，湿热则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤，症状错综复杂，久病多虚，久痛入络，久病多痰瘀，寒湿湿热互结，由此则邪正混淆，胶着难解不易速效，因此治疗的原则是攻不伤正，补不碍邪为基本的指导思想。张介宾说：痹证大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足,故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也”。我也体会到痹证之形成与正气亏虚密切相关，即其初起也要充分顾护正气。我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类，自拟温经蠲痹汤，也根据它的不同类型，风胜者、湿胜者、关节月中胀明显者，这里面要说一下，凡是关节月中胀明显者一定要用白芥子、穿山甲、泽兰泻，泽兰、泽泻，特别是泽兰、泽泻这两味药是很重要的，一定要各用30克，少了没用，这个它是能活血、能利水、能消月中，白芥子能够化痰，能够软坚，穿山甲能活血散瘀。疼痛厉害者加全蜗、娱蚣，刺痛者加地蟹虫、三七、延胡索，身体虚弱者加仙灵脾，剂量要加大一点，气血两亏者，当归、黄黄、党参。若病久失治，阴阳气血亏损，病邪深入经脉骨节，正气既已不足，诸邪混杂，更难剔除，筋骨损害，疼痛持续，此时应扶正与逐邪并重，扶正不仅着眼于气血，更要考虑督脉与肾，盖肾主骨，督脉总督一身之阳也。常用黄黄、当归补气血，仙灵脾、鹿角片、地黄、蜂房补肾督，逐邪则多用全蜗、娱蚣、水蛭、地蟹虫之类虫蚁搜剔之品，配合川乌、桂枝之温经散寒，苍术、四仁、单解之健脾袪湿，则正气充足，邪无容身之所，则阳得以运、气得以煦、血得以行，而顽疾斯愈矣！病案举例请大家看材料。这个病人在治疗过程中是比较顺利的，后来配合一些中药煎了以后用离子导入，做理疗，月中痛退得更快些。这个病人是个风寒湿痹。初诊温经散寒、袪湿通络中，加当归和萱草以鼓舞正气。二诊因为关节月中胀还没好，所以用白芥子、泽兰泻以化痰瘀、利水消月中。继诊因为邪势轻浅，加重补肾药的量，着重加仙灵脾，最后服益肾蠲痹丸收功。这个病人已经四年了，产后劳累过早，长期接触冷水，病人气血亏虚，面色不华,神疲乏力，气交之变（季节变化时疼痛更厉害，这就是虚象），所以用黄黄、当归、仙灵脾、蜂房等补益强壮之品以扶正，桂枝、川乌、四仁、徐长卿等散寒除湿药以逐邪。这个病人是椎间盘突出症，一般在临床上很多人认为它就是寒湿痹或者腰腿痛来治疗，为此，我们首先主张肾虚的内因，因为肾虚，气血不畅，致椎间盘及纤维环退变，椎管内骨质增生，导致椎管狭窄，加之久坐、弯腰工作，更加重其病变程度，其次本病的外因多为受寒湿之邪，使局部气血不得流通，络脉痹阻，而且骨质增生 对周围组织 的压迫又加重了 络脉痹阻 这一病理改 变，二者相互作用，使纤维环在原本血供就少的基 础上更加代 谢减慢，退化加速， 弹性日 渐减退，所以一旦遇到负重、弯腰或者奔跳以及急速 扭腰的动作，就容易引发，造成纤维环的破裂、髓核突出、压迫神经根或脊髓而出现腰腿疼痛、活 动不便。我们推测它的病因病机和临床表现，无疑 属于肾痹、骨痹、顽痹的范畴，治疗以补肾壮 督为主，而用熟地黄、补骨脂、骨碎 补、蜂房、川 断，同时针对病变以袪瘀通络、蠲除痹着，而用益肾蠲痹丸加乌梢蛇、地蟹虫、桃仁、红花、稀苍草，疼痛得厉害者加延胡索、当归、赤白芍。延胡索因为现代都是引种的，人工种值的，延胡索素的含量逐步降低，所以过去解放前用钱半、二钱、三钱已经很有效了，但是用9克根本就没有作用，最少 20克，一般我 们用就是30克，用30克效果比较显著，所以 现在 药物的剂量，要根据药物的 变化进行调整。偏寒的要加川 乌、草乌，川乌、草乌要注意它有乌头碱，有毒性，所以一般我 们用制川 乌、制草乌，从小量开始，比如8克、10克、12克、15克、18克、20克都可以，根据 它的寒的表现加大 剂量， 极少数的寒象很重，我 们也用生川 乌、生草 乌，要先煎20－30分钟，然后再把其他的 药加进 去，这个 必须要先煎，先煎了以后可以破坏 它一部分毒性，而 对有效成分 没有影响，所以要先煎，制川乌、制草乌就不要先煎。那么偏气血虚的加 黄芪、党 参以补气养 血。如此辩证与辨病相结合，才能 达到满意的疗效， 当然有些重症的患者，应该综合治 疗，配合 针灸、推拿、 牵引，才能获得满意的 疗效，至于活血化瘀的那些药，即使舌苔、脉象 没有瘀证可辨，如舌 质紫，舌有瘀斑，这些都是瘀象，脉 细涩也是瘀象，即使脉搏舌苔 没有这个 瘀的征象，根据这个病的病理变化必有瘀阻，所以虫蚁搜剔的这些药，通瘀搜剔必不可少，全蜗、娱蚣、水蛭、地整虫、蜂房这些都是要用的，以上是第二个部分。第三个部分，通痹与解结痹者，闭也，在初期皆为湿热风寒这邪导致疼痛月中胀、屈伸不利，所以根据它的症象，寒则热之，热则清之，这是一个正治，实际上要突出一个通”字，即流通经络气血的意思，风寒湿痹治之袪风散寒除湿，温经散寒的同时必需加通络的药,开温而通之，就是正虚我们用地黄、当归，也具有流通之性，因为当归是血中的气药，地黄《本经》通血痹”不同于一般的补品；热痹虽然是以热者寒之为基本原则，但痹证的病理特性是痹，痞痹不通， 虽为热邪入侵，气闭始能入侵，若仅用苦寒清热，则不能疏通气血，开启痞痹，所以治疗热痹的时候，多用苦辛寒方，即辛通也，如金匮的白虎加桂枝汤，我也经常用于痹证发热的关节月中痛。《圣济总录.热痹》有五个方子，其中这种所谓就是关节病变急性发作或者病情在进展的时候，每天都发热甚至发高热，这时候用一般的药是不能下来的。以犀角、羚羊角配羌活、桂枝；生地配附子或芍药、玄参、麦冬配羌活。叶大土治热痹，石膏配桂枝有六个病案，羚羊角配桂枝三个，这些都是前人留给我们的宝贵经验。我治疗热痹常佐以温通的药，例如：制川乌、制草乌、桂枝等，对风寒湿郁久化热者，我们最近研制了一个乌桂术汤，就是这些药啊，桂枝啊，制川草乌呀，配合生地、知母和寒水石，这里需要提一提的就是寒水石同石膏的问题，究竟是石膏好呢还是寒水石好呢？这里要说明一下，因为这两味药都是味辛大寒，味辛能散，大寒能清，两味药都是清热泻火，除烦止渴，然而寒水石味咸善走血，所以不仅能消肌肤之热，又可消血中之热，肌肤和血络内外皆清，因此它较之石膏的功效更胜一筹，再加入知母清阳明之热，生地凉血滋阴，佐以乌头桂枝温经开痹,热淫大溃，我们运用多年疗效是比较好的，至于温热药与清热药的药量比例应该证制宜，例如 风寒湿痰瘀阻 络，郁久化热的，除关节疼痛肿胀，舌红口干，苔燥、苔薄白、燥 黄，凡是见到上述任何一 个表现就温经 蠲痹汤中调整桂枝知母的用量，以防郁 热猛起，要防止郁热，那么桂枝的用量就要 轻一点，知母的量就要重一些。寒湿痰郁，热结化热的时候，除了关节肿胀以外，主要是口干而苦，口干欲饮，就是里面有 湿热，舌红苔黄，如果上述任何 两点可 见，就以这个汤变通了。这个是真正的化热了，口干欲饮，舌 红苔黄，这个时候桂枝乌头的用量就要小一点，知母、寒水石、地 龙、土茯苓， 这些剂量就要加大一点，所以 这个剂量要随着寒热进退而增减。对寒象重而热象轻的呢，关节虽然灼热，一般制川乌、制草乌各用15克，桂枝用10—15克，清热的主要用土茯苓和知母。若寒 热并重的温药就可以同前面，清热的药就要加重了，就是寒水石和地 龙。对寒象较轻，热象比较重的，那么川乌、草乌剂量就要减些，桂枝也要 减，清热的药除甘寒清热外，还要加上黄柏、龙胆草、大黄以苦寒制 热，如果 热痹兼见脾虚者， 应该加用肉桂、干姜以 温中运脾，如果见到发热，血沉、抗 “O”增高，可以加 li草、虎杖、清风藤，既能退热又能降低血沉、抗 “O”，若大便秘 结者，大黄可以多用一点，用到15克。举例如下：工人，青年，开始周身关节疼痛，惧冷恶热，血沉144mm/h，经常发热37.5—38.2度，一度怀疑他是红斑狼疮，但未找到LE细胞，后来检查类风湿因子阳性，确诊为类风关 ，选用抗风湿的药无效，长期服用地米以缓其苦，目前关节肿痛、僵硬，晨僵明显，活动困难，生活不能自理，面部潮红虚浮、足肿、腰痛，尿 检蛋白(++——+++)，苔薄黄，舌质紫，脉细弦，郁热内蕴，经脉痹阻，肾气亏虚，精微失固，治宜清化郁热，疏通经脉，益肾固下，处方：生地45克，赤芍、当归、地鳖虫、炙蜂房、制川乌、乌梢蛇各10克， 鸡血藤 30克，白花蛇 30克，仙 灵脾、 苍耳子各15克，甘草10克。这个病人走了弯路了，一开始诊断不明，后来用了较长时间的激素，所以导致了肾脏损害，出现蛋白尿，在这种情况下，我们就要消化郁热，因为他天天发热，疏通经脉，另外又有蛋白，就要益肾固下，益肾也是治本，固下就是减尿蛋白的流失，那么用生地黄，剂量要大些，过去伤寒，著名中医学家姜春华先生，他曾经就用过生地黄，用多少呢？过去他讲三两，90克左右，用大剂量的生地，对这种发热的一种结缔组织疾病，或者类风湿性关节炎这一类病确实有效，养阴、凉血、清热、解毒，要用大剂量，我们这里就用了45克。二诊：吃了药以后，发热就没有再发，关节月中痛减轻，自服十剂J,自己感觉是半年来最好的，复查血沉60mm/h,蛋白（+）,效不更方，继服上方，生地改为熟地30克，10齐L另外吃益肾蠲痹丸，6——8克。三诊：血沉28mm/h,类风湿因子阴性，激素撤掉，汤药暂停，以丸剂持续服用以巩固之。由于外邪乘虚而入，侵入经络，气血为邪所滞，留滞于内，痹证乃作。一般来说，痹证一开始就进行正规治疗，是很容易治好的。由于一开始医生对这个病没有一个明确的正确的辨证，明确的诊断，进行合理的治疗，病了没有及时的救治，失治、误治，病延日久，正去邪壅，五脏气血衰少，气血周流不畅，湿凝为痰，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正相交，如油入面，胶着难解，虚中火实，病邪除了风寒湿邪以外，还兼有病理产物：痰和瘀，为此在辨证施治的同时我们必须抓住下面的三个环节，就是治病也治证，扶正与祛邪，通痹也解结，充分发挥中医药多层次、多环节、多通道、多途径作用于机体的优势，这样才能取得较好的疗效。至于解结法，则是指中晚期痹证，既见正虚，又见邪实，既有寒象又有热象，即所谓虚实寒热错杂，尤其可虑的是，正因为正虚，诸邪才得以深入，留伏于关节,匿于 经隧，以至于 关节僵肿变形，疼痛剧烈难忍，我常用桃仁、红花、白芥子等祛痰化瘀，再用巴戟天、骨碎补、蜂房、淫羊藿、补骨脂、紫河 车、当归补肾壮督，其间虫蚁搜剔 窜透之品尤为开痹解 结之良 药，因湿痰瘀浊胶固，非寻常草木药可为其功也。那么使用一些虫类药，怎么样去使用，我们就是一方面根据各个药的性味、功能特点，另一方面根据辨 证论治的原则，与其他的草木 药配伍、配合， 从而协同增效，例如寒 湿比较厉害的，我们用乌梢蛇、晚蚕砂祛风除湿，并配合制川乌、苡仁；化热的用地龙清热通络，并配合寒水石、lv草；夹痰者用僵蚕祛 风化痰， 并配合胆星和白芥子，胆星不但能化痰，而且能 镇痛； 夹瘀者用水蛭、地鳖虫破瘀开结，并配合桃仁、红花；四肢关节痛甚者，用全虫或蜈蚣搜风定痛，并配合延胡索或六 轴子，延胡索 剂量要大点，要用30克，六轴子一般用2克一天的剂量；背部痹痛 剧 烈难 受而他处不痛者，用九香虫理 气， 并配以葛根、秦艽，这个九香虫，上通下 达，很多人吃了以后大 概10——15分钟上面遗气，下面屎气，上通下达，它有它的特点，背部痹痛好象背上有几十斤的东西压在背上，凝滞在那里，疼痛吃了一般的活血化瘀的药没用，这时 候你加一味九香虫， 它能够温阳 化气，特 别这个药它能够热背部，背部这个凝积的疼痛很快就散了，九香虫用6克，最多8克，不要太多了，一般 6克就行了；关节肿胀变 形者，合用蜂房、僵蚕、蜣螂虫透 节散肿，并配以泽兰、白芥子；病 变在腰节者，合用蜂房、乌梢蛇、地 鳖虫行瘀通督， 并配以川断、狗脊等。这个病人就是一个类风关，手指梭形 肿胀非常明显，有些关节畸形。初诊：双手指关节畸形肿痛已经4年了，右手萎 缩，晨僵一个半小时。类风湿性关节为诊断 有六大主症。第一主症就是晨僵，凡是早晨起 来在床上一醒 过来以后，本 来手捂在被子里面 应该暖乎乎的，不 应该疼痛，这个类风关的特点就是晨僵，一 觉醒过来，手就僵了，抓不起来了，回 头起来以后运动就稍微好一点，再洗 个脸，用温水浸了以后， 它不可以缓解一点了。这个就是轻的，如果浸了 温水还不缓解，这个晨僵的时间就持续了，持 续一个小时、两个小时、三个小时，半天乃至到下午才稍微好一点，晨僵的时间越长病情就越重。 这个晨僵就是一个半小时，口苦咽燥，其他的都正常，舌苔薄黄腻，脉细弦，RF1：50，类风湿因子检测，不只是检测阴性、阳性，一定要检测滴度，因为1:20以下是正常，1:20以上要观察，滴度越高那么病情就越重，就越厉害，有的地方认为1:30、1:40好象没什么价值，我们认为滴度越高病情就越重，CRP12.7mg/L,IgG18.8g/L,mP37,CIC阳性，ESR48mm/h,此类风关之顽痹也，予蠲痹通络，散月中止痛，用穿山龙、生黄黄、炒延胡、青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30克，炒白芥子20克，乌梢蛇、蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、地龙、全当归各10克，甘草6克，予40齐【J。这个病不是3——5天能好的，为了减少病人的往返不便，一般都是给两个礼拜