CVD伴糖代谢异常人群的个

CVD伴糖代谢异常人群的

个体化血糖管理

ACCORD及ADVANCE研究提示：

CVD患者强化降糖不会带来更多心血管获益特征ACCORD1ADVANCE2研究样本量1025111140平均年龄6266T2DM病程10年8年CVD病史35%32%BMI3228基线A1c8.3%7.5%A1c达标6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%CVD事件风险比0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)死亡风险比1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1、NEnglJMed2008;358:2545-59.2、NEngJMed2008;358(24):2560-72血糖控制目标：OneSizeforAll？DiabetesCare.2011;

34Suppl2:

S191-6.权威指南推荐:

糖尿病患者需个体化血糖管理2010年中国2型糖尿病防治指南2012年ADA/EASD联合声明2013年加拿大糖尿病防治指南2013年AACE糖尿病全面管理指南目录CVD患者血糖管理个体化策略1：降糖目标个体化CVD患者血糖管理个体化策略2：血糖筛查个体化CVD患者血糖管理个体化策略3：血糖干预个体化2010中国2型糖尿病防治指南：

血糖控制目标应个体化一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。《中国医学前沿杂志（电子版）》2011年第3卷第6期2012ADA/EASD联合声明：

降糖目标和降糖方案的制定应该个体化联合申明对2型糖尿病患者的个体化治疗提出了7点建议，其中第1条就指出：必须根据患者具体特点制定个体化的血糖控制目标和降糖方案DiabetesCare.2012;35(6):

1364-79.2012年ADA/EASD以患者为中心的立场声明

指标HbA1C＜6.5-7.0%HbA1C7.0-8.0%年龄（岁）＜55＞60糖尿病病程（年）＜10＞10预期寿命（年）＞5＜5强化降糖＞5年是否通常HbA1C水平＜8.0＞8.0CVD否是容易低血糖否是在强化降糖基础上降低HbA1C是否DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2013加拿大糖尿病防治指南：

降糖目标值应该个体化CanJDiabetes37(2013)A3–A13A1c≤6.5%作为部分2型糖尿病患者的降糖目标，可降低高血糖引起的肾病及视网膜病变风险，但需平衡低血糖风险大多数1型和2型糖尿病患者下列情况A1c可在7.1~8.5%：预期寿命有限高功能依赖冠脉病变广泛，缺血事件高危多种疾病共存反复发作的严重低血糖未察觉的低血糖已联用数种药物，A1c仍难以降至≤7%的长病程患者，包括基础餐时胰岛素治疗6.0%8.5%7.0%7%≤＞7%2013年AACE（美国临床内分泌医师学会）糖尿病全面管理指南：降糖目标应该个体化A1c≤6.5%无伴发疾病及低血糖风险的相对健康人群A1c＞6.5%存在伴发疾病及低血糖风险患者降糖目标应个体化Endocr

Pract.

2013;

19(2):

327-36.2013ESC/EASD联合指南推荐

根据患者自身条件确定不同的降糖目标降糖目标HbA1C≤7.0%。最理想的是，无合并症的年轻患者，早期应鼓励严格控制血糖。病程短、寿命长并无明显CVD患者，如能达到无低血糖或其他不良反应情况下，应考虑更严格的目标HbA1C6.0-6.5%EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust30,20132012《心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理中国专家共识》提出心血管疾病患者个体化血糖管理原则：早期筛查、早期干预糖代谢异常是改善糖尿病患者心血管疾病预后的重要前提心血管疾病患者降糖治疗需避免低血糖的发生合并的心血管疾病严重程度不同，血糖管理目

标和措施亦不相同心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组，中华内科杂志2012年7月第51卷第7期不同的用药方案带来不同的获益结局药物研究TZD类罗格列酮增加心血管事件风险1（DREAM）吡格列酮增加严重心衰风险2（PROactive）磺脲类荟萃分析显示磺脲类药物显著增加患者全因死亡风险3二甲双胍显著降低MI和死亡风险4（UKPDS）阿卡波糖显著减少IGT患者心血管事件及心血管死亡5（STOP-NIDDM）阿卡波糖显著改善T2DM患者心血管预后6（MeRIA7）DPP-4抑制剂沙格列汀、阿格列汀既没增加，也没减少心血管风险7,8（SAVOR-TIMI53）（EXAMINE）1.Lancet,2006,368:1096-11052.Lancet2005;366:1279–893.DiabetesObesMetab.2013Apr174.NEnglJMed.2008;359:1577-15895.JAMA.2003Jul23;290(4):486-946.EurHeartJ.2004Jan;25(1)10-67.NEnglJMed2013年9月2日在线版8.NEnglJMed2013年9月2日在线版目录CVD患者血糖管理个体化策略1：降糖目标个体化CVD患者血糖管理个体化策略2：血糖筛查个体化CVD患者血糖管理个体化策略3：血糖干预个体化2013ESC/EASD联合指南推荐采用HbA1c与空腹血糖联合诊断糖尿病，当两者无法确诊时可加用OGTT试验EurHeartJ.2013Aug30新指南根据2006年WHO标准和2012年ADA标准综合评估，采用HbA1c与空腹血糖联合诊断糖尿病。新指南认为基于较难实现的原因，仅当HbA1c与FPG无法确诊时，再加用OGTT试验。然而新指南推荐OGTT应用于糖代谢异常的分类，并对不同血液样本的诊断切点做了详细描述。不同血液标本诊断DM或糖代谢异常的切点对糖代谢异常的诊断EurHeartJ.2013;34:3035-3087.2012年英国ACS患者糖耐量异常筛查共识

个体化的糖代谢异常筛查手段和切点切点推荐HbA1c≥6.5%有症状者，可诊断为糖尿病；无症状或不明确者：出院后4~8周内复查HbA1c（条件允许也可在2~4周内复查）重复测定后HbA1c仍≥6.5%，可诊断为2型糖尿病；HbA1c6.0~6.4%HbA1c在6.0~6.4%，不排除2型糖尿病可能，仍应行OGTT检查；HbA1c<6.0%无需OGTT检查，但应每年监测HbA1cDiabetMed.2002;29:

838–843.2011年中国心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识个体化的糖代谢异常筛查切点筛查手段糖代谢异常筛查切点FPG

以FPG≥5.6mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点随机血糖

以随机血糖≥7.8

mmol/L作为心内科患者行OGTT检查的切点HbA1c

以HbA1C≥5.7%作为心内科患者行OGTT检查的切点心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组，中华内科杂志2012年7月第51卷第7期2011年中国心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识个体化的糖尿病诊断切点筛查手段糖尿病诊断切点FPGFPG≥7.0mmol/L可诊断糖尿病随机血糖随机血糖≥11.1mmol/L可诊断糖尿病HbA1c不推荐用于糖尿病诊断OGTT无糖尿病症状OGTT2h血糖≥11.1

mmol/L，需另日重复检查明确诊断伴糖尿病症状OGTT2h血糖≥11.1

mmol/L，可诊断为糖尿病心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组，中华内科杂志2012年7月第51卷第7期

无糖尿病病史的患者，首先根据高危因素（同上）进行初筛，对于具有一项危险因素的患者进一步进行FPG、随机血糖（RPG）筛查。由于FPG<5.6mmol/L或RPG<7.8mmol/L的人群特别是老年人群不能完全排除糖尿病及糖尿病前期，及其他高危患者（确诊冠心病或合并较多危险因素）也建议行OGTT明确血糖代谢的情况。FPG：建议以FPG≥5.6mmol/L作为患者行OGTT的切点RPG：建议以RPG≥7.8mmol/L作为患者行OGTT的切点中国成人2型糖尿病预防的专家共识

糖尿病高危人群的筛查标准中国成人2型糖尿病预防的专家共识糖尿病前期是指患者存在IFG（空腹血糖

）、IGT（餐后2小时血糖

7.8-11mmol/L）或两者兼具（IFG+IGT）。糖尿病前期的诊断标准：诊断标准IFGFPG：5.6~6.9mmol/L或IGTOGTT2hPG：7.8~11.0mmol/L或IFG+IGTFPG：5.6~6.9mmol/L

且OGTT2hPG：7.8~11.0mmol/L中国成人2型糖尿病预防的专家共识中国成人2型糖尿病预防的专家共识

糖尿病前期的诊断标准目录CVD患者血糖管理个体化策略1：降糖目标个体化CVD患者血糖管理个体化策略2：血糖筛查个体化CVD患者血糖管理个体化策略3：血糖干预个体化合并糖代谢异常的心血管疾病患者，

血糖干预需个体化需根据心血管疾病的程度及合并临床情况决定血糖管理措施高血压冠心病急性心肌梗死PCI围术期心力衰竭卒中高血压、冠心病患者血糖干预个体化高血压、冠心病心肌梗死急性期PCI围手术期心力衰竭卒中推荐推荐级别证据水平糖尿病患者预防CVD推荐HbA1c<7.0%IA必须避免低血糖与明显体重增加，对合并复杂疾病的患者需行个体化治疗(血糖目标与药物选择)IB若无禁忌症或无法耐受，二甲双胍为一线药物IIaB将HbA1c降至<6.5%(在安全前提下尽可能地降低HbA1c)，对长病程患者可降低微血管病变风险IIbB2012年欧洲心血管病预防指南

避免低血糖和体重增加EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–17012011年AHA/ACCF心血管疾病二级预防指南

冠心病患者需放宽降糖目标，避免低血糖JACC.2011;58(23):2432–46.推荐推荐类别证据级别根据治疗期间患者的低血糖风险个体化调整降糖治疗IIaCHbA1c≤7%为一般降糖目标IIbC在有严重低血糖、生存时间有限、存在严重微血管或大血管并发症、严重的合并症或尽管采取了强化干预措施仍很难达到血糖目标的患者可放宽降糖目标IIbC伴有冠心病的糖尿病患者降糖目标值HbA1c目标值：<7%（ADA/AHA/ACC2009三学会推荐）17.5%~8.0%（ADA/EASD2012联合声明）2≤7.5%（中国糖尿病患者低血糖管理专家共识2012）31.DiabetesCare2009;32:187–192.2.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.3.中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期2013

AACE糖尿病综合管理路径：

α-糖苷酶抑制剂是一线治疗药物并可贯穿治疗始终EndocrPract.2013;19:327-336.ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推荐：

应根据糖代谢特点选择降糖治疗方案EurHeartJ.2007;28:88-136.餐后高血糖a-糖苷酶抑制剂短效的磺脲类格列奈类短效的常规胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖双胍类长效的磺脲类格列奈类长效的胰岛素或胰岛素类似物胰岛素抵抗a-糖苷酶抑制剂双胍类格列酮类胰岛素不足磺脲类格列奈类胰岛素阿卡波糖有效降低中国2型糖尿病患者餐后血糖PanCY,etal.ClinDrugInvestig.2007;27(6):397-405.历时13.9周，2550例2型糖尿病患者和IGT患者，多数（77.0%）患者服用阿卡波糖（50mg，3次/天），亚组分析显示，在糖尿病患者中，HbA1c降低1.4%，FBG降低2.34mmol/L，2hPP降低5.49mmol/L。*根据原文数据换算为mmol/L。与基线相比，血糖水平改变（mmol/L）HbA1c变化值（%）HbA1c空腹血糖餐后血糖0-0.5-1.0-1.5-6.0-5.0-4.0-3.0-2.0-1.001.42.345.49(n=2550)餐后FMD下降百分比（%）那格列奈组（n=10）对照组（n=10）-8-6-4-2阿卡波糖组（n=10)0P<0.00001P<0.05P<0.05CardiovascDiabetol.2010Mar24;9:12.30例患者(平均年龄68岁)随机分入:阿卡波糖300mg/天，那格列奈270mg/天或安慰剂组，分别在基线和治疗12周后测量负荷后血流介导的血管舒张（FMD）阿卡波糖较那格列奈更有效改善患者内皮功能2012年ADA/EASD联合声明：

冠心病患者尽量避免选择增加低血糖风险的降糖药物DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.由于低血糖可加重心肌缺血，并可能引起心律失常，冠心病患者应避免使用增加低血糖风险的降糖药物降糖药物的低血糖反应及对体重的影响不同EndocrPract.2013;19:327-336.阿卡波糖单药低血糖风险低，

联用可降低低血糖发生RosakC,etal.DiabetesNutrMetab,2002,15(3):143-151.双盲、双模拟、安慰剂对照研究，84例2型糖尿病患者随机分为4组，分别接受阿卡波糖+格列本脲联合治疗、阿卡波糖单药治疗、格列本脲单药治疗及安慰剂。低血糖发生率格列本脲组阿卡波糖+格列本脲组阿卡波糖组与二甲双胍联用时，

不同药物组合，低血糖风险不同通过MEDLINE和CochraneCENTRAL检索1950年1月至2010年1月相关研究的参考文献检索，共纳入27项RCT(n=11,198)与二甲双胍联用：磺脲类与格列奈类显著增加低血糖发生率(RR,4.57-7.50)，而其他降糖药物与二甲双胍联用时低血糖风险并未显著变化PhungOJ,etal.JAMA.2010;

303(14):

1410-8.磺脲类和格列奈类联合二甲双胍时显著增加低血糖风险；α-糖苷酶抑制剂与之联用则会降低低血糖风险。降低HbA1c低血糖试验数（n）试验数（n）实验组vs对照组总体磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类α-葡糖苷酶抑制剂DPP-4阻滞剂GLP-1激动剂阿卡波糖有效控制2型糖尿病患者体重，

优于那格列奈中华内科杂志2009,48(4):304.

与基线比较，体重改变kg）P=0.000随机、双盲、双模拟、平行组、多中心临床研究。237例单纯饮食治疗血糖控制不佳（HbA1c6.5％-11.0％）的T2DM患者，随机给予那格列奈（120mg，3次/d，119例）或阿卡波糖（100mg，3次/d，118例）治疗12周-2.06±2.0069.5kg71.2kg基线体重2011年中国心血管病预防指南

糖尿病药物治疗的个体化选择2011年中国心血管疾病预防指南糖尿病的药物治疗原则2011年心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识

根据患者特点和血糖特点选择适合药物糖尿病的药物治疗原则心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组，中华内科杂志2012年7月第51卷第7期心肌梗死急性期患者血糖干预个体化高血压、冠心病心肌梗死急性期PCI围手术期心力衰竭卒中急性心肌梗死患者血糖水平与死亡呈J型相关Circulation.2010;

122:

2736-2744.*平均血糖100-110mg/dL为参考*住院期间平均血糖（mg/dL）40家医院16,871例生物标记法诊断的AMI住院患者，评估住院期间平均血糖与死亡率的关系死亡率比值比（Odds

Ratio）非糖尿病全体患者糖尿病＜7070-8080-9090-100100-110110-120120-130130-140140-150150-160160-170170-180180-190190-200210-220220-230230-240240-250250-260260-270270-280280-290290-300≥300200-2102015105102012年ESCST段抬高急性心肌梗死患者治疗指南

急性心肌梗死患者的血糖管理EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–2619急性心肌梗死患者入院测量血糖血糖>11.0mmol/L(200mg/dL)启动降糖治疗（静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制措施）血糖控制目标≤11.0mmol/L(200mg/dL)，避免血糖<5mmol/L(<90mg/dL)出院前应检测空腹血糖和HbA1c，一些患者出院后行OGTTCirculation.2008;117:1610-1619.无糖尿病史患者已知糖尿病患者出院前制定理想的血糖控制方案阿卡波糖有效稳定ACS患者颈动脉斑块44例伴有颈动脉斑块的2型糖尿病患者，在ACS事件发生后5天随机分入阿卡波糖组

(150或

300mg/d,n=22)或对照组(n=22)，分别于治疗前、治疗2周、1月和6月后超声评估颈动脉斑块的IBS（超声背向散射积分）。IBS可反映斑块组成成分，纤维组织和钙化成分的IBS值高，脂质成分IBS值低。CirculationJournal.2012;76:

1452-60.内中膜校正的IBS（dB）*P<0.01

vs.基线†P<0.01

vs.

稳定冠心病患者-13-14-15-16-17-18-19-20P=0.02治疗前2周1个月6个月***††††††阿卡波糖对照组稳定性冠心病PCI围手术期患者血糖干预个体化高血压、冠心病心肌梗死急性期PCI围手术期心力衰竭卒中2013年ADA糖尿病治疗指南

择期PCI围术期降糖治疗需注意避免低血糖

谨慎使用二甲双胍住院患者DiabetesCare.2013;36(Suppl1):S11-S66.对可常规进食的稳定住院患者（行择期PCI冠心病患者在此范围内）可继续以前的降糖治疗应避免低血糖（<100mg/dL(5.6mmol/L)）当血糖<70mg/dL(3.9mmol/L)时应调整治疗需特别注意此类患者二甲双胍的使用：因为行PCI治疗的患者需要使用造影剂，并可能出现肾功能不全、血流动力学不稳定等情况2012年中国PCI指南

血运重建后亦应强调糖尿病患者的血糖管理对糖尿病患者要着重强调：通过改变生活方式和坚持药物治疗达到HbA1c<6.5%~7.0%的标准。严格控制其他危险因素。由专业的内科医生指导糖尿病治疗。血运重建后长期生活方式和危险因素的控制中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.2012年中华医学会心血管病学分会经皮冠状动脉介入治疗指南（精简本）阿卡波糖对行PCI患者的潜在获益阿卡波糖可改善PCI术后冠心病患者心肌灌注广东医学院心内科赵红梅硕士论文2010疗效评定标准，由固定缺损变为可逆缺损或放射分布正常为有效，治疗后放射显像不变为无效。治疗前治疗后组别例数固定缺损可逆缺损固定缺损可逆缺损放射分布正常有效率A3313201051863.6%B311021832070.9%C331518151539.09%该研究共纳入97例PCI术后冠心病患者，其中急性心肌梗死30例、急性冠脉综合征48例、慢性稳定性心绞痛19例，随机分为A组、B组、C组，A组、B组分别予阿卡波糖50mgtid、100mgtid，C组为对照组给予安慰剂治疗，治疗3个月，评估3组患者心肌灌注变化。各组心肌灌注显像（99Tcm-MIBI）对比心衰患者血糖干预个体化高血压、冠心病心肌梗死急性期PCI围手术期心力衰竭卒中2012ESC

急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南

心力衰竭患者中多数降糖药物的应用需谨慎EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847糖尿病患者血糖管理的注意事项糖代谢异常和糖尿病在心力衰竭患者中非常普遍，糖尿病与心力衰竭患者的低功能状态和不良预后相关噻唑烷二酮类（格列酮）降糖药可致心力衰竭恶化、增加心力衰竭患者住院风险，不应使用二甲双胍不推荐应用于严重肾功能不全或肝功能不全患者新型降糖药物在心力衰竭患者中的安全性尚不明确Lancet.

2007;370:1129–36.罗格列酮比例RR(95%CI)罗格列酮vs对照组23.7%1.49（0.62-3.53）罗格列酮vs安慰剂

12.2%1.81（0.55-6.02）罗格列酮vs安慰剂8%7.00（1.59-30.76）罗格列酮vs安慰剂1.7%2.88（0.12-69.94）罗格列酮vs二甲双胍+磺脲类54.4%2.24（1.27-3.96）总体100%2.18（1.44-3.32）吡格列酮吡格列酮vs格列美脲0.6%2.97（0.12-72.63）吡格列酮vs安慰剂99