外科主治医师考试-专业实践能力习题及解析08腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病

外科主治医师考试辅导专业实践能力第八单元腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病一、A21、女性，34岁，近2个月内出现低热，乏力，盗汗，20天前出现呕吐，腹胀，腹痛，便秘等症状，体重下降约3kg，查体；腹膨隆，腹壁韧，轻压痛，移动性浊音（+）。辅助检查：腹部CT：肠系膜淋巴结肿大。其最可能的诊断是A、急性结核性腹膜炎B、慢性结核性腹膜炎（粘连型）C、慢性结核性腹膜炎（腹水型）D、慢性结核性腹膜炎（包裹型）E、慢性结核性腹膜炎（混合型）2、男性，37岁，头晕，恶心呕吐2个月余，情绪激动时症状明显，查体BP160／100mmHg，脐区偏左侧扪及质韧肿块，CT示腹膜后肿瘤，则病人最可能的诊断为A、恶性淋巴瘤B、嗜铬细胞瘤C、精原细胞瘤D、腹腔黏液瘤E、神经母细胞瘤二、综合题1、患者，男性，47岁，因急性坏死性胰腺炎收住入院，入院后行保守治疗，于入院后第3天体温升高，腹痛加剧，伴有腹胀，腰大肌强直征（+）；B超检查提示阴性。<1>、下一步的检查包括A、血常规B、尿常规C、X线D、CTE、静脉肾盂造影F、钡剂消化道造影G、B超检查<2>、影像学：X线提示右肾有大量气体包绕，以下方为主，边缘清晰；CT提示右肾呈月弯状，肾周有等密度影，其周围有低密度气体和点状影，初步考虑A、肾周脓肿B、肾周假性囊肿C、肾囊肿D、肾癌E、腹膜后脓肿<3>、下述治疗原则叙述正确的是A、一旦腹膜后脓肿形成，应立即引流B、引流的途径常选择经腹引流C、可首先选择穿刺置管引流。D、根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素E、应加强营养支持治疗，以利于改善患者的营养状况和免疫力2、患者，男性，50岁，平素身体健康，一个月前夜间平卧休息时触及腹腔内有一肿物，当时未做特殊处理，近一周来仰卧时感腹部有重压感，肿物进行性增大，遂来医院就诊；入院后查体：腹部可扪及一肿块，位于上腹部，柔软有囊性感，活动度较大，无压痛或有深在压痛，仰卧位时全腹叩诊呈浊音，仅两肋部或腰部呈鼓音，在深处听到肠鸣音，全腹有振水感，但无移动性浊音。起病来患者食欲减退、消瘦，二便未诉异常。<1>、初步诊断是A、大网膜囊肿B、腹膜假黏液瘤C、肠系膜囊肿D、结核性腹膜炎E、棘球绦虫囊肿<2>、本病常见的并发症有A、囊内出血感染B、囊肿破裂C、囊肿扭转D、肠扭转E、肠梗阻<3>、下述治疗原则，观点正确的有A、网膜囊肿一旦确诊，应予以手术治疗B、对巨型囊肿应逐渐抽液减压后再切除C、与肠管粘连无法分离时，应切除肠管D、腹腔镜手术仅适于单房性囊肿E、腹腔镜进入腹腔后要先将网膜移出腹壁外切除，再用穿刺针抽尽囊内积液3、患者，女性，47岁，近三个月来，腹部逐渐增大伴腹痛、腹胀入院；查体：腹部膨隆，腹围增大，腹水征+，肠鸣音亢进，有气过水声。试验室检查：血常规、血生化检查无明显异常；影像学检查：B超提示：腹腔液性暗区略呈灰白色，其内弥漫分布粗大光点、光斑、光环缓缓晃动，随深呼吸、体位变动，加压或冲击探查见“礼花样”飘动。患者既往有卵巢黏液性囊肿病史。<1>、初步诊断是A、肝硬化B、结核性腹膜炎C、腹腔转移癌D、腹膜假黏液瘤E、腹腔囊肿<2>、下一步检查可包括A、腹穿B、X线C、消化道钡剂D、CTE、腹腔镜探查<3>、下述治疗原则正确的有A、早期即可采用手术切除及化疗B、为避免复发，术中应在切除肿物吻合口处注入化疗药C、术中视卵巢外观正常时可考虑给予保留不予切除D、术中应吸净黏液性胶冻腹水E、肿瘤组织难以彻底切除时，可置塑料管于腹腔内，术后从导管注入抗癌药物4、女性患者，37岁，急性阑尾炎术后4天，出现腰部下坠不适，总有便意、排便不尽感；查体：T：38℃，脉快，直肠指诊触及向直肠内膨出的包块，有明显压痛。<1>、初步考虑为A、盆腔脓肿B、直肠脓肿C、阑尾残端瘘D、盆腔炎E、急性输卵管炎<2>、下一步检查包括A、血常规B、血清C反应蛋白C、B超D、X线E、CTF、穿刺<3>、选用的抗生素因考虑A、头孢呋辛钠B、头孢呋辛酯C、头孢孟多D、头孢噻肟钠E、氯林可霉素F、甲硝唑答案部分一、A21、【正确答案】E【答案解析】慢性结核性腹膜炎通常发病缓慢。表现为慢性结核中毒症状，如消瘦、乏力、纳差、贫血、盗汗、不规则低热等。【该题针对“腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病”知识点进行考核】【答疑编号100068192】2、【正确答案】B【答案解析】患者情绪激动时症状明显，高血压，腹膜后肿瘤，初步诊断为嗜铬细胞瘤【该题针对“腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病”知识点进行考核】【答疑编号100068165】二、综合题1、<1>、【正确答案】ABCDEFG【答案解析】血尿常规有利于提示有无感染，X线有利于提示有无胸、腹部病变；CT对本病的诊断可能是帮助最大的；静脉肾盂造影、钡剂消化道造影可以了解肠道、肾脏有无病变，B超需要复查，由于炎症可致肠胀气，而腹膜后间隙感染可使腹胀进一步加重，可暂时影响到B超的准确性。【该题针对“腹膜后疾病”知识点进行考核】【答疑编号100594186】<2>、【正确答案】AE【答案解析】X线、CT提示右肾周为有感染病灶，肾脏被脓肿挤压呈月弯状，原发疾病为胰腺炎，还应考虑腹膜有感染的可能，故选AE。【该题针对“腹膜后疾病”知识点进行考核】【答疑编号100594187】<3>、【正确答案】ACDE【答案解析】B腹膜后脓肿引流，主要是经后腰部腹膜后途径引流，因该途径具有避免对腹腔的污染，术后病人胃肠功能恢复快，手术直接到达腹膜后间隙，操作方便，符合低位捷径的原则，治疗效果确切等优点。经腹引流。【该题针对“腹膜后疾病”知识点进行考核】【答疑编号100594188】2、<1>、【正确答案】A【答案解析】大网膜囊肿表现为腹部肿物或腹部进行性膨大。肿物多偶然在夜间发现，仰卧时腹部有重压感。并发肠扭转或肠梗阻时，可发生剧烈腹痛。腹部可扪及肿块，多位于上腹部，柔软有囊性感，活动度较大，无压痛或有深在压痛。发生在大网膜的中、小型囊肿，其界限清楚。但巨型囊肿或有并发症者，触诊不清，易误诊为结核性腹膜炎、腹水等。仰卧位时全腹叩诊呈浊音，仅两肋部或腰部呈鼓音，在深处听到肠鸣音，全腹有振水感，但无移动性浊音。【该题针对“大网膜疾病”知识点进行考核】【答疑编号100594182】<2>、【正确答案】ABCDE【答案解析】1.囊内出血感染出血后囊肿迅速增大，易合并感染。因囊肿多为多房性，感染不易控制，患者出现高热或长期低热、有间歇性腹痛、精神不振、食欲差、消瘦、贫血等中毒症状，临床上易误诊为结核性腹膜炎。2.囊肿破裂在外力打击腹部或各种原因导致腹内压增加时，突发剧烈腹痛，腹胀加重，伴明显贫血，有明显的血性甚或炎症性腹膜炎表现，常以急腹症收住院。3.囊肿扭转发生在大网膜游离部的中、小囊肿，活动范围广泛，由于重力关系囊肿扭转，临床表现为持续性腹痛伴阵发性加重，恶心、呕吐，体检发现腹部肿块，多在手术中证实为网膜囊肿扭转。4.患者常因肠扭转、肠梗阻而发生剧烈腹痛。【该题针对“大网膜疾病”知识点进行考核】【答疑编号100594183】<3>、【正确答案】ABCD【答案解析】腹腔镜进入腹腔后要先用穿刺针抽尽囊内积液，再将网膜移出腹壁外切除。【该题针对“大网膜疾病”知识点进行考核】【答疑编号100594184】3、<1>、【正确答案】D【答案解析】腹膜假黏液瘤多继发于有卵巢黏液性囊肿病史的患者，多由卵巢黏液性囊肿破裂后使大量黏液组织及富于黏液的柱状上皮，散布于腹腔中所致。主要是以腹部进行性肿大，腹部胀痛为主诉，血常规、血生化检查无明显异常，B超提示“礼花样”飘动等，可初步诊断为腹膜假黏液瘤。【该题针对“原发性腹膜肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号100594178】<2>、【正确答案】ABCDE【答案解析】腹穿时，如发现腹水异常，为胶冻样或鸡蛋糕样，应疑及腹膜假黏液瘤。X线腹部平片发现特征的钙化曲线应怀疑腹膜假黏液瘤；消化道钡剂检查一般无异常改变，但发生幽门梗阻、肠梗阻时，可见外压性胃壁缺损，肠管受压处狭窄。CT显示腹腔和盆腔弥漫性囊性肿块，囊肿大小不等；由于腹膜假黏液瘤少见，故因缺乏认识而误诊，甚至有了穿刺及其化验结果仍未想到本病。必要时可行剖腹或腹腔镜手术探查以明确诊断。【该题针对“原发性腹膜肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号100594179】<3>、【正确答案】ABDE【答案解析】腹膜假黏液瘤若能早期发现，可早期手术及化疗，有利于达到临床治愈；为避免复发，术中于切除肿物吻合口处注入化疗药和大量服用激素治疗，预后较好。切除卵巢、阑尾等原发灶及腹膜结节和网膜肿块，以缓解肿块压迫。即使卵巢和阑尾外观正常，也应将它们切除，同时必须吸净黏液性胶冻腹水，以避免复发。肿瘤组织难以彻底切除时，可置塑料管于腹腔内，术后从导管注入抗癌药物如氟尿嘧啶。【该题针对“原发性腹膜肿瘤”知识点进行考核】【答疑编号100594180】4、<1>、【正确答案】A【答案解析】盆腔脓肿多继发于腹部手术后或下腹部感染，主要表现是直肠刺激征：排便不尽，腰部下坠，里急后重等，直肠指诊可触及有压痛的包块。【该题针对“腹腔脓肿”知识点进行考核】【答疑编号100594174】<2>、【正确答案】ABCDEF【答案解析】血常规白细胞可增高或正常，血沉多加快，可>40mm/h，血清C-反应蛋白值增高>16mg/L；B型超声表现为盆腔内圆形或片状的无回声区，大部分边界不清楚，内可见点、斑状及条索状中等回声或弱回声。排空小便后可探及液平段；立位腹部平片：盆腔脓肿除一般腹腔脓肿所表现的脓腔内液平面和反射性肠淤胀、肠粘连、以及盆壁脂肪线模糊或消失外，其特点是侧位观察骶骨前直肠不充气，如有气体则直肠-骶骨间距超过15mm，或周围有受压征象，钡餐或钡灌肠见盲肠和乙状结肠均有挛缩，水肿征象，造影剂迅速通过，局部皱襞增厚；CT扫描：盆腔脓肿多发生于直肠周围，盆外侧陷凹及子宫直肠陷凹内，依原发灶不同，脓肿可偏于一处脓肿壁增厚毛糙，如有液化，中心为低密度。增强扫描呈环状强化，中心液化区无强化，脓肿内如有气体，为确诊的可靠依据。诊断性穿刺女性已婚者可自阴道后穹隆穿刺，男性可经直肠穿刺，抽出脓液即可确诊。