除颤仪的原理及方法课件

除颤仪的原理与方法

一、概述现代医学理念将心脏骤停的“生存链”归结为4个环节——早期判断心脏骤停与启动医疗急救服务(EmergencyMedicalService,EMS)系统、早期心肺复苏、早期电除颤、早期高级生命支持,可见早期电除颤是影响心脏骤停转归的决定性因素之一。心室颤动(室颤)或无脉性室性心动过速(室速)是心脏骤停早期最常见的心律失常，电除颤是消除这种心律失常的最佳选择。

定义

心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。

禁忌症

缓慢心律失常、逸搏心律、心室细颤、心电静止和无脉电活动；洋地黄中毒合并的心律失常；病窦综合征、高血钾、高度或完全房室传导阻滞基础上出现的心律失常、持续性房颤超过1年、严重心脏瓣膜疾病合并左心扩大、风湿性心脏病风湿活动期。早期电除颤通常将除颤的时间界定在心脏骤停发生的最初数分钟内，美国心脏协会的要求是院外除颤不超过5min，院内不超过3min。早期电除颤对于心脏骤停者是至关重要的。研究显示,发生VF后抢救时间窗为10min，最佳抢救时间是最初的3~5min,每延迟1minCPR和除颤,心脏性猝死的生存率以7%~10%递减。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2～5%。心脏停搏后前4～6分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。

临床护士的作用自本世纪七十年代建立CCU(包括ICU)以来，通过持续心电监测，及时发现致命性室性心律失常，特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律，使患者得到及时准确的处理，对抢救成功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和ICU护士部分抗心律失常药物的使用权。临床护士常常是心脏骤停或发生室颤的第一目击者,护士应能迅速识别室颤图形并熟练掌握电除颤技术，实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。

使用前的准备使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。

电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。

操作步骤:1--2--31.心电示波提示存在室颤。2.打开除颤器电源开关，将选择按钮置于“非同步”位置。3.将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的纱布(4或5层)或涂抹导电糊。4.根据患者情况选定充电量：非同步电复律一般选择300J，最大可达350J。按下“充电CHARG”，将除颤器充电到所需水平。5.正确放置电极板，一个电极板放置心尖部即左锁骨中线第4肋间，另一个电极板放置心底部即胸骨右缘第2肋间。6.放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁，同时按下两个电极板上的“放电”按钮。7.放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神志，测血压、呼吸，做好特护记录。8.如一次复律未成功，可重复操作1或2次。9.除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收好备用。

二、电除颤技术的发展

20世纪40~50年代美国人开始应用体内和体外除颤，60年代后由医师作院内除颤，在冠心病治疗单元由护士除颤，70年代由医师作院前手控除颤，80年代初开始釆用埋藏式自动体内除颤，90年代开始由警察消防队员作自动体外除颤。21世纪患者还可选择穿戴式除颤器。目前临床上常用的两种除颤器为人工除颤器和自动除颤器。根据使用部位又分为：体外和体内除颤。其中人工体外除颤是目前在院内除颤中最常使用的方法。1单相波除颤单相波除颤仪向心脏释放单向的电脉冲。目前在临床和院前急救中使用的单相波除颤仪，绝大多数采用的是单相衰减正弦波型(monophasicdampedsinewave-form,MDS)技术：在电流强度达到峰值之后，逐渐衰减至基线水平，电脉冲的波型曲线宛如单相正弦波。使用MDS除颤仪电除颤时，以往大多采用能量递增方案，成人首次电击选择200J，如果不成功第二次选择200~300J，第三次选择360J。但是美国心脏协会与欧洲复苏委员会的新版指南建议首次除颤即采用360J的能量。单相波除颤技术的不足:

需要选择的能量较大,而且电脉冲的电流峰值较高，因此对心肌功能的损伤较重;单相波除颤仪对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，尤其是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。为此，近年生产的除颤仪几乎都采用双相波除颤技术。2双相波除颤

双相波除颤仪先后向心脏释放两个方向相反的电脉冲。具有两个特点:(1)与除颤电流有关的某些参数，可以随着人体经胸阻抗的变化或不同，而自动加以调整；(2)除颤的能量与电流峰值较低(或者电流相对“恒定”)。双相波除颤技术的优势

首次除颤的成功率较高，对心肌功能的损伤轻微。尽管双相波除颤仪电除颤的最佳能量水平尚未确定，但是≤200J甚至≤360J是安全有效的。双相波除颤仪通常选择较低的能量水平。《2005美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》建议,除颤仪首次电击能量为150~200J(成人)，后续电击可以选择相同或递增能量水平。对于那些需要多次除颤方能终止的室颤来说，递增能量(200-300-360J)的效果好于固定能量(150-150-150J)。如果急救人员对双相波除颤仪不熟悉，或者根本无法确定有效的能量，那么选择200J也是允许的。1.具有心电监护及自动,手动体外除颤和起博功能;

2.手动与自动体外除颤模式随时切换;

3.标准的成人儿童组合电极板，成人电极板滑脱后为儿童电极板

4.低能量，智能化，双相波四、电除颤的时机选择

除颤成功的时机转瞬即逝，患者能否生存，取决于从室颤发生到进行除颤的时间。室颤发生后患者得到除颤治疗的时间越早，除颤成功率越高，否则在数分钟内，室颤将发展为心电静止。早期电除颤的理由

在发生心脏骤停的患者中，80%左右为室颤；治疗室颤最有效的措施为电除颤；除颤成功的可能性随时间延长而锐减；室颤在几分钟内有转化为心室停搏的倾向。早期电除颤乃指在目击发生之后5min内进行的电除颤。在发生室颤的患者中，其自行转复者极少，除颤每延迟1min，成功率将下降7%~10%，超过12min再接受除颤者的复苏成功率则只有2%~5%。因此，施救人员争取在目击发生心脏骤停的最初5min内完成电除颤是十分重要的。

CPR可延长室颤除颤的时间窗，提供少量血流，以维持脑和心脏的氧及营养供应。但单独实施CPR不能终止室颤和恢复灌注心律。因此，2005年心肺复苏新指南强调，急救人员必须能够迅速地联合运用CPR和电除颤。心脏骤停一旦发生，急救人员必须采取以下步骤为患者争取最大的生存机会：(1)激活急诊医疗服务系统或急诊医疗反应系统(2)立即进行CPR；(3)使用电除颤，缺少其中任何一项都会减少心脏骤停患者的生存机会。除颤效果评价

电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功的标准之一。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为5秒钟,临床比较易于监测。第1次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律5秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据;监测电击后第1分钟内的心律还可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室性自主节律,以及是否为再灌注心律等。

七、自动体外除颤器

(Automatedexternaldefibrilla-tor,AED)

传统的急救医疗系统(EMS)的急救反应并不总是很及时，即使是最好的EMS，也常常因交通堵塞、建筑物阻挡、高山阻隔等耽搁救护时间，如美国EMS平均反应时间为8~12min。所以即使最好的EMS也很难在第一个3~5min达到事件现场实施除颤，从而错过SCD抢救的最佳时机。

AED俗称“傻瓜”除颤器,类似“傻瓜”照相机,于1979初应用于临床。应用AED使在SCD发生现场早期电除颤成为可能。其最大特点是无需使用者具备高水平判读心电图的能力，其内安装操作指南录音，只要接通电源，按动放电按钮，即可完成心电图自动分析、除颤。在应用AED日益普及的欧美国家，如接受4h学习演练，一般非医务人员及市民都能完全掌握。且被广泛安装在人群密集场所，甚至与消防设施一起安装在各居住楼层，使AED触手可及。国外研究显示AED的敏感性为100%，特异性99.4%，证实应用AED进行电除颤的准确性和安全性均很高。九.并发症及其处理心律失常

电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。

电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。低血压、急性肺水肿、栓塞

血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。

急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。

十.护士实施电除颤的理念

对心脏骤停患者，除颤是急救生命链中的重要环节，院外急救应在5min内完成，院内急救应在3min内完成。然而，在许多情况下，当患者发生心脏骤停时，医生不在场，或不能在最快的时间内赶到现场，如果单纯等待医生除颤，势必延误抢救时机。护士24h守护着患者，监视着患者的心电图与生命体征，因此由护士实施除颤既是提高患者存活率及生命质量的要求，也是临床护理发展的趋势。

谢谢！在对清