中医内科主治医师考试讲义肾系病症

第五单元肾系病证水肿要点一水肿的概念水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。要点二水肿的病因病机（一）病因风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。（二）病机基本病理变化一一肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤。病位肺、脾、肾，关键在肾。病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血。由于致病因素及体质的差异，水肿病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。阳水一一属实。多由外感风邪、疮毒、水湿而成。病位在肺、脾。阴水一一属虚或虚实夹杂。多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾r阴水。阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧r阳水的证候，而成本虚标实之证。水肿各证之间互有联系：阳水风水相搏证，若风去湿留r转化为水湿浸渍证。水湿浸渍证，由于体质差异r湿有寒化、热化之不同。湿从寒化，寒湿伤及脾阳r脾阳不振之证，甚者脾虚及肾r肾阳虚衰之证。湿从热化r湿热壅盛之证。湿热伤阴r肝肾阴虚之证。肾阳虚衰，阳损及阴r阴阳两虚之证。水肿各证，日久不退r水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。水肿病因病机示意图风邪外蔑一肺失通调水道不通一风水相搏泛滥肌肤湿毒浸淫一疮毒内归脾肺一水液代谢受阻溢干肌肤久居湿地——水肿胃雨涉水三一脾为湿困失其健远一水湿不行泛干肌肤-饮食不节水肿湿热火羁一脾失升降三焦壅滞——水道不通湿郁化热饮食劳倦一伤及脾胃运化失司一水湿停聚泛滥肌肤一不温养睥土水肿更重十1水湿殖盛必损其阳肾阳亦衰疲劳过度一内伤肾元不能化气行水一水液内停阳水久延不退正气耗伤水邪日盛=阴水复感外邪水肿增剧肺受邪入肾，邪纨淤结肾本与肾虚冰泛上逆干肺，肾气更虚要点三水肿的诊断与类证鉴别一一诊断依据水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满；气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐，口有秽味，鼻旭牙宣，头痛，抽搐，神昏檐语等危象。可有乳蛾、心悸、疮毒、紫瘢以及久病体虚病史。要点三水肿的诊断与类证鉴别一一类证鉴别水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色(白光)白，但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。水肿阳水和阴水阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后夭因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别诊断慢性肾小球肾炎症状：早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差等，不同程度水肿，眼睑、面部、下肢多见水肿，活动后水肿明显。体征：不同程度的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。眼睑、面部可见水肿，活动后水肿明显。部分病人可伴有不同程度的高血压。实验室及其他检查肾病综合征症状：水肿，常渐起，初起多见于踝部，呈凹陷性明显水肿，而且与体位有明显相关。体征：程度轻重不一的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显。晨起时眼睑、面部可见水肿，活动后下肢水肿明显。随病情发展，水肿可发展至全身，严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液。实验室及其他检查鉴别慢性肾小球肾炎急性发作时与急性肾小球肾炎急性肾小球疾病的临床特点是起病急，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低，好发于儿童及青年。以溶血性链球菌感染后1〜3周发病为多见，抗链球菌溶血素0抗体(ASO滴度升高，血沉可增快。可有一过性氮质血症，肾小管功能多正常。本病的预后大多良好。慢性肾小球肾炎急性发作虽起病急，但有慢性病史。原发肾病综合征与引起继发性肾病综合征的疾病引起继发性肾病综合征常见的有糖尿病肾病。糖尿病肾病出现大量蛋白尿，表现为肾病综合征时，几乎都合并有视网膜病变，常伴有高血压和肾功能不全。因此对尚无视网膜病变且病程短于10年的糖尿病患者出现大量蛋白尿者，应查血糖、糖化血红蛋白以及肾活检以明确病理诊断。要点五水肿的辨证论治辨证要点首辨阳水、阴水2.次辨病变脏腑阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，证见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后夭因素所致的脏腑亏损。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，证见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。阳水、阴水亦可相互转化。次辨病变脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异肺水多并见咳逆；脾水多并见月完腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。要点五水肿的辨证论治一一治疗原则三条基本原则一一发汗、利尿、泻下逐水〈〈内经》“开鬼门”“洁净府”“去苑陈基”具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水一一祛邪为主，发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法。阴水一一扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。虚实夹杂，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。要点五水肿的辨证论治证治分类阳水阴水风水相搏5.脾阳虚衰湿毒浸淫6.肾阳衰微水湿浸渍7.瘀水互结湿热壅盛风水相搏证候主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术）。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄苓。加减：1.若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒。2.若风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结。3.若咳喘较甚，加杏仁、前胡，以降气定喘。4.见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芷汤加减，以益气行水。5.若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。湿毒浸淫证候主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜、大枣、甘草常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。加减：1.热毒甚者，重用蒲公英、紫花地丁清热解毒。2.湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓。3.风盛瘙痒者，加白鲜皮、地肤子。4.血热而红肿，加丹皮、赤芍。5.大便不通，加大黄、芒硝。6.症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、莠菜花等。水湿浸渍证候主症：起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。加减：1.外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁宣肺平喘。2.面肿，胸满，不得卧，加苏子、草苗子降气行水。3.若湿困中焦，月完腹胀满，可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。湿热壅盛证候主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸月完痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。常用药：羌活、秦充、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄等。加减：1.腹满不减，大便不通者，可合己椒苗黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。2.肿势严重,兼见喘促不得平卧者，加草苗子、桑白皮泻肺利水。3.湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽干，加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。脾阳虚衰证候主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，月完腹胀闷，纳减便澹，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。白术茯苓大腹皮厚朴炮附子木瓜大枣草果仁炙甘草炮姜生姜木香常用药：干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。加减：1.气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芷以健脾益气。2.若小便短少，加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。肾阳衰微证候主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤（金匮肾气丸+川牛膝、车前子）常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。加减：1.小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元。2.面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，以温补肾阳为主，用右归丸3.病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚,出现肾阴虚为主的病证，表现为水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等，治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢颤者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。病程缠绵，反复不愈，正气日衰。复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。7.瘀水互结证候主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。常用药：当归、赤芍、川菖、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。加减：（1）全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加草苗子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。（2）见腰膝酸软，神疲乏力，为脾肾亏虚，合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿。（3）对气阳虚者，配黄芷、附子益气温阳以助化瘀行水之功。（4）久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药，以加强利尿消肿的效果。要点六西医相关疾病的西医治疗（一）慢性肾炎饮食和一般治疗控制蛋白摄入量，以优质蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）为主。若肾功能正常又有大量蛋白尿，则放宽蛋白摄入量，每日可予1.0g/kg,过多摄入蛋白可加重肾小球硬化。对水肿、高血压或肾功能不全患者应强调休息，避免剧烈运动和限制钠盐。控制高血压和保护肾功能（二）肾病综合征一般治疗水肿的治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗蛋白尿对症治疗要点七预防调护避免风邪外袭，应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通风；平时应避免冒雨涉水，以免湿邪外侵。注意调摄饮食。肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化。劳逸结合，调畅情志。长服糖皮质激素者，皮肤容易生瘗疮，应避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。对长期卧床者，保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生。每日记录水液的出入量。若每日尿量少于500毫升时，要警惕瘾闭的发生。此外，患者应坚持治疗,定期随访。型题】患者因皮肤疮痍破溃而引发水肿，肿势自颜面渐及全身，小便不利，恶风发热，咽红，舌红苔薄黄，脉滑数。治疗应首选（）越婢加术汤合桑白皮汤麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮麻黄连翘赤小豆汤合五皮散麻黄连翘赤小豆汤合猪苓汤实脾饮合五味消毒饮【正确答案】B【Aa型题】患者，初起恶寒发热，咽痛，眼睑浮肿，小便不利，经治后，表虽解，但肿势未退，身重困倦，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，最佳选方是（）越婢加术汤猪苓汤五皮饮合胃苓汤苓桂术甘汤防己黄芷汤【正确答案】C淋证要点一淋证的概念淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证。要点二淋证的病因病机（一）病因外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病。（二）病机基本病理变化一一湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病位一一膀胱与肾。病理因素一一湿热之邪。病理性质一一病初多邪实，久病由实转虚，或虚实夹杂。淋证有六淋之分，各淋证间存在一定的联系。首先是虚实之间的转化。（1）实证热淋、血淋、气淋虚证的劳淋。虚证的劳淋兼夹实证的热淋、血淋、气淋。当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。（2）气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。（下张）（3）石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。某些淋证间相互转换或同时并见热淋血淋。热淋r石淋。石淋基础上再发生热淋、血淋。膏淋并发热淋、血淋。虚证淋证各种证型之间，可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。气淋实证一恼怒伤肝>气滞不宣—>膀胱或气郁化火，气火郁于下焦/气化不利虚证一病延日久，湿遏阳气』热伤阴耗士二:中气下陷或过用苦寒疏利」耗伤中气—自摄纳血淋实证一湿热下注膀胱，地盛伤绪,泊血妄行虚证一肾阴不足，绪伤血溢,虚火扰豁育群实证一湿热下建，气化不利』脂植失于约束虚证一肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄要点三淋证的诊断与类证鉴别诊断依据小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。要点三淋证的诊断与类证鉴别一一类证鉴别淋证与疲闭；2.血淋与尿血；3,膏淋与尿浊；4,六种淋证。淋证与疲闭二者都有小便量少，排尿困难之症状。但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常。疲闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但疲闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成疲闭。血淋与尿血血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。膏淋与尿浊膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。六种淋证六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。(见辨证要点)要点四西医相关疾病的诊断与鉴别(一)诊断急性膀胱炎(下尿路感染)症状：主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，偶见肉眼血尿。小腹及膀胱区可有疼痛不适，一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热。体征：可见膀胱区、肋脊点或输尿管点压痛或叩痛。实验室及其他检查：血常规检查多无异常。尿常规：尿沉渣镜检白细胞〉5个/HP,严重者白细胞满视野，可有红细胞，少数出现肉眼血尿；尿蛋白含量多为微量〜+。尿细菌学检查阳性。急性肾盂肾炎症状：常发生于育龄妇女，起病急，临床表现与感染程度有关。膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛等较明显，腰痛和(或)下腹部痛。常伴全身感染症状，寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等。体征：肋脊点或输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛。实验室及其他检查：尿常规：尿色在含脓、血较多时呈混浊。尿沉渣镜检白细胞〉5个/HP或更多，可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为微量〜+。有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。尿细菌学检查：常取清洁中段尿培养及进行药敏试验，亦可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿，如细菌定量培养菌落计数＞105/ml则可确诊。慢性肾盂肾炎了解（二）鉴别下尿路感染与肾结核肾结核多具有较明显的膀胱刺激征，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。下尿路感染与尿道综合征本征仅有膀胱刺激征，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。要点五淋证的辨证论治辨证要点首辨六淋的类别2.次辨证候之虚实再辨各淋证的转化与兼夹热淋——起病多急，或伴发热，小便赤热，尿时灼痛，腰痛拒按。石淋一一排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，腰腹绞痛难忍，尿出砂石而痛止。气淋——实证：小腹胀满，小便涩滞疼痛，淋沥不宣。虚证：少腹坠胀，尿有余沥。血淋——尿色鲜红或淡红或夹血块而痛（溺血而痛）。膏淋一一小便涩痛，尿液浑浊滑腻如脂膏或米泪水。劳淋一一久淋，遇劳倦、房事即加重或诱发，时作时止，小便涩痛不显著，余沥不尽，腰痛缠绵。淋沥不宣：尿频而涩，不畅快，未完而又排不出来了。尿有余沥Q余沥不尽：没有不痛快涩滞感，但一会儿又排出些，一会儿又一点点，无完结之意思。次辨证候之虚实一看病程新病或急性发作多实一一湿热、砂石、气滞。久病多虚——脾虚、肾虚、气阴两虚。二看疼痛程度，病急痛甚者多实，病缓痛轻者多虚。三看尿液，浑浊黄赤多为湿热邪气盛，清白色淡为正虚或邪退。再辨各淋证的转化与兼夹虚实转化---实证转虚；虚证急性发作转实（以实为主）。虚实并见---实证经治，邪气未尽，正气已伤；虚证急性发作虚实并见。虚实夹杂，须分清标本虚实之主次，证情之缓急。要点五淋证的辨证论治一一治疗原则基本治则一一实则清利，虚则补益。膀胱湿热---清热利湿热灼血络---凉血止血砂石结聚---通淋排石气滞不利---利气疏导脾虚---健脾益气肾虚---补虚益肾虚实夹杂一一通补兼施（审其主次缓急，兼顾治疗）要点五淋证的辨证论治证治分类热淋石淋血淋气淋膏淋劳淋热淋证候主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。治法：清热利湿通淋。方药：八正散加减。常用药：木通、甘草、瞿麦、滑石、灯芯草、山柜子、篇蓄、车前子、大黄、草藤、黄柏、蒲公英、紫花地丁等。加减：1.若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄苓、柴胡以和解少阳。2.若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热。3.若阳明热证，加知母、石膏清气分之热。4.若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤（苓连柜柏）合五味消毒饮以清热泻火解毒。5.若气滞者，加青皮、乌药。6.若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。石淋证候主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。治法：清热利湿，排石通淋。代表方：石韦散韦哥冬瞿滑冰车常用药：石韦冬葵子瞿麦滑石车前子、篇蓄、通草、金钱草、海金沙、鸡内金、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香。加减：1.腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛。2.尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去王不留行。3.小腹胀痛加木香、乌药行气通淋。4.伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。5.石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋。6.腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂补肾益气。7.形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉芨:蓉、肉桂以温肾化气；8.舌红，口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。血淋证候主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。治法：清热通淋，凉血止血。代表方：小蓟饮子加减2.若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛加减：12.若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血。3.若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减。4.若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。气淋证候主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。治法：理气疏导，通淋利尿。代表方：沉香散加减。常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子等。加减：1.少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气。2.若舌暗或有瘀斑，脉细涩，兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。膏淋证候主症：小便浑浊，乳白或如米泪水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。治法：清热利湿，分清泄浊。代表方：程氏草藤分清饮加减。常用药：草藤车前子石菖蒲黄柏飞廉水螟蚣向日葵心莲子心连翘心丹皮灯心（茯苓丹参白术）加减：1.伴有血尿，加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。2.小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火。3.病久湿热伤阴，加生地、麦冬、知母滋养肾阴。4.膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者，配用七味都气丸。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减。伴有血尿者加仙鹤草、阿胶补气摄血。夹瘀者，加三七、当归活血通络。劳淋证候主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。治法：补脾益肾。代表方：无比山药丸加减加减：1.若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟板滋养肾阴。2.阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。3.肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。要点六西医相关疾病的西医治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎常用抗菌药有头弛类、喳诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药。慢性肾盂肾炎要点七预防调护注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2〜3小时排尿一次。房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品。避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力。瘾闭要点一瘾闭的概念瘾闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为瘾；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。瘾与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为瘾闭。要点二瘾闭的病因病机（一）病因外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病。（二）病机基本病理变化一一膀胱气化功能失调病位一一膀胱与肾，与三焦、肺、脾、肝密切相关。病理因素——湿热、热毒、气滞、痰瘀。由于瘾闭的病因不同，病理性质有虚实之分。实证一膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞膀胱气化不利。虚证一脾气不升，肾阳衰惫膀胱气化无权。各种原因引起的瘾闭，常互相关联，或彼此兼夹，表现为虚实夹杂之证。肝郁气滞化火伤阴，湿热久恋灼伤肾阴，肺热壅盛损津耗液严重，水液无以下注膀胱，脾肾虚损日久气虚无力运化而兼夹气滞血瘀。要点三瘾闭的诊断与类证鉴别一一诊断依据起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。要点三瘾闭的诊断与病证鉴别一一病证鉴别瘾闭与淋证瘾闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但瘾闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出。而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。但淋证日久不愈，可发展成瘾闭，而瘾闭感受外邪，常可并发淋证。瘾闭与水肿瘾闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少。但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候。而瘾闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。瘾闭与关格二者主症都有小便量少或闭塞不通。但关格常由水肿、淋证、瘾闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而瘾闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别。但瘾闭进一步恶化，可转变为关格。要点四西医相关疾病的诊断与鉴别（一）诊断尿潴留多由多种前列腺疾患所致的尿路梗阻所致。（1）临床表现：尿量明显减少，24小时尿量v400ml或更少。（2）实验室及其他检查：膀胱B超可见尿潴留。急性肾衰竭（少尿期）（1）临床表现：尿量减少，24小时尿量v400ml，严重者v100ml/d,为无尿。随着时间的延续，可出现各系统受损症状并渐进加重，消化系统可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；呼吸系统可有呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等；心血管系统可有血压升高、全身浮肿、心律失常、心力衰竭、心包积液等；神经系统表现为定向障碍、严重者出现嗜睡、昏迷等。（2）实验室检查：血液中尿素氮和肌酊短期内升高，一般短期内（48小时内）血肌酊水平上升1.5倍,或肾小球滤过滤（GF探下降＞25%时可诊断。可伴有高钾血症，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。（二）鉴别尿潴留与尿路感染急性肾衰竭（少尿期）与慢性肾衰要点五瘾闭的辨证论治辨证要点首辨虚实；2.其次了解病情缓急，病势轻重。实证一一湿热蕴结、肺热气壅、温热毒邪、肝郁气滞尿路阻塞。虚证一一脾气不升、肾阳不足、命门火衰气化不及州都。实证——起病较急，病程较短，体质较好，尿流窘迫，小便短赤灼热，小腹胀痛，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数。虚证——起病缓慢，病程较长，体质较差，尿流无力，精神疲乏，面色少华，气短声低，舌质淡，脉沉细弱。实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏盛；虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次了解病情缓急，病势轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“瘾”转“闭”为病势加重，由"闭”转"瘾”为病势减轻。要点五瘾闭的辨证论治一一治疗原则以“腑以通为用”为原则。但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证一一清邪热，利气机，散瘀结；虚证一一补脾肾，助气化。不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。膀胱湿热证候主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅,舌质红，苔黄腻，脉数。证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。治法：清利湿热，通利小便。代表方：八正散加减。木通甘草瞿麦滑石灯芯草柜子篇蓄车前子大黄常用药：黄柏、山柜、大黄、滑石、瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子。加减：1.若兼心烦、口舌生疮糜烂，可合导赤散（生地木通竹叶甘草）以清心火，利湿热。2.湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸（知母黄柏肉桂）加生地黄、车前子、牛膝，以滋肾阴，清湿热，而助气化。3.因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏檐语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。肺热壅盛证候主症：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。治法：清泄肺热，通利水道。代表方：清肺饮加减。茯苓黄苓桑白皮麦冬车前子柜子木通泽泻常用药：黄苓、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓。加减：1.有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表。2.肺阴不足者加沙参、黄精、石斛。兼尿赤灼热、小腹胀满，合八正散上下并治。肝郁气滞证候主症：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。治法：疏利气机，通利小便。代表方：沉香散加减。常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓。加减：1.若肝郁气滞症状严重，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用。2.若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山柜以清肝泻火。浊瘀阻塞证候主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散结，通利水道。代表方：代抵当丸。当归尾、芒硝、穿山甲、桃仁、肉桂、大黄、生地常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝。加减：1.瘀血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用。2.病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芷、丹参、当归。3.尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿。4.若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09〜0.15克装胶囊内吞服。脾气不升证候主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。治法：升清降浊，化气行水。代表方：补中益气汤合春泽汤加减。五苓散+人参常用药：人参、党参、黄芷、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子。加减：1.气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散。2.脾虚及肾，可合济生肾气丸(金匮肾气丸+川牛膝车前子)以温补脾肾，化气利水。6.肾阳衰惫证候主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色(白光)白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。治法：温补肾阳，化气利水。代表方：济生肾气丸加减。金匮肾气丸(桂枝)+川牛膝、车前子常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻。加减：1.形神委顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸(麝香、鹿茸、麋茸、茄蓉、熟地)补养精血，助阳通窍。2.若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜〈〈千金》温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。要点六西医相关疾病的西医治疗尿潴留积极治疗原发病。必要时给予导尿处理。急性肾衰竭(少尿期)防治基础病因积极妥善治疗各种引起急性肾衰竭的原发病，如严重外伤、严重感染等，特别要处理好血容量不足、清创引流和抗感染等。