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文档简介

中药资源相关传统知识调查表名称：持有人：调查单位：调查负责人：调查时间：国家中医药管理局

二O一三年五月十七日

填表说明1．本调查表用于中药资源相关传统知识调查；2．中药资源相关传统知识指基层、民间持续传承应用的，地方性、民族性的活态用药知识和经验；3．本调查遴选条件为：在一定地域范围内持续传承应用、确有疗效的地方、民族的药物应用知识与经验；持有人获得该传统知识必须是通过家族或师徒授受等方式获得，而非个人独立发现或通过培训学习获得；4．“名称”指该资源应用的名称,包括“资源+应用知识”的方式。如“某药治疗某病”、“某药的加工方法名称一般由持有人确定；5．“别名”指持有人提供的该药材的其他名称，或调查者根据其它工具书、数据库等来源确定的名称；6．“持有人”可以是个人、家族、群体或组织；7．“性”：寒、凉、平、温、热；8．味：酸、苦、甘、辛、咸、淡、涩；9．归经：心、肝、脾、肺、肾、心包、胆、胃、三焦、大肠、小肠、膀胱；10．“功效”“主治”指该药物主治的病证，可参考列出西医病名；11．“使用地区”指该传统知识传承、应用的地域范围；12．“药用部位”指该药材来源自植物植株的根、茎、叶、花等部位，或是动物的某些器官；13．“剂量”指该药材治疗主治病种常用的剂量，单位应换算为克、毫升等公制单位；14．“加工方法”指该药材采收后的加工炮制方法；15．“配伍”该药材配合其他药物使用的情况；16．“禁忌”指持有人指出的该药物使用时的相关禁忌；17．“用法”栏目应详述该药材的用药方法，剂量变化，配伍用药，水煎、打粉还是制丸，内服或外敷等用药经验；18．“疗效”应统计近一年来治疗例数，痊愈、有效和无效的比例，以及不良反应情况，并附典型病例；19．“来源和应用历史”应填写该传统知识的起源，传承脉络，临床应用的历史情况，传承清楚者应附传承谱系；20．“重要价值”条目中，调查者应对该项目的医疗、技术、文化等方面的价值做出论证；21．填写内容应确保真实性、完整性。不可漏填，没有的内容请填写“无”，空间不够可以另外加页；22．调查过程中应充分尊重传统知识持有人的权益，注意保密工作，需要保密的技术细节可应持有人要求不必详述；23．本表需经持有人以及调查单位签字盖章确认后方可生效。中药资源传统知识调查

调查区域：调查时间：年月日调查人：名称*基本信息中文名标本编号药材名别名药用部位*资源类型加工方法使用的民族使用地区功效主治性*味*归经常用剂量用药形式饮片单方制剂验方其他使用方法毒副作用用药禁忌禁忌、配伍临床疗效

常用配方（处方/经验方）来源与历史应用重要价值

持有人民族通讯地址电话以上信息完整、真实地记录了本单位和个人持有的中医药传统知识，同意将以上信息应用于中医药传统知识保护名录和数据库的编制。持有人（签章）单位（公章）年月日本单位保证以上信息的真实性、完整性，同意将以上信息应用于中医药传统知识保

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