亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识解读课件

《亚洲高血压合并LVH诊治专家共识》亚洲地区高血压合并LVH患病率高TsunodaS,etal.HypertensRes.2002;25(2):167-73.牛颖,etal.实用心电学杂志.2007(01):27-8.ChungCM,etal.AmJMedSci.2012;344(3):190-3.IwashimaY,etal.AmJHypertens.2010;23(3):290-8.LokhandwalaY,etal.CurrMedResOpin.2004;20(5):639-44.心电图（ECG）-LVH患病率1-3LVH患病率（%）超声心动图（ECHO）-LVH患病率2,4,5LVH患病率（%）提纲123高血压合并LVH的概念及发生机制高血压合并LVH的诊断方法高血压合并LVH的危害4高血压合并LVH的治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐LVH是高血压心血管事件链上游关键环节IzzoJL,Jr.,etal.MedClinNorthAm.2004;88(5):1257-71.高血压-LVH-心衰事件链进程高血压LVH心肌梗死舒张功能障碍收缩功能障碍心力衰竭肥胖糖尿病吸烟糖尿病血脂异常死亡正常的左心室结构和功能左心室重构亚临床左心室功能障碍临床心力衰竭时间跨度（十年）时间跨度（月）高血压合并LVH的发生机制血流动力学因素人口学/遗传因素环境因素神经体液因素RAAS血管紧张素II醛固酮交感神经-肾上腺素系统交感神经亢进儿茶酚胺内皮素胰岛素样生长因子……高龄肥胖基因型压力负荷容量负荷血液黏度高盐饮食酗酒正常心脏LVHZhangR,etal.CurrentHypertensionReports2003;5:301–308.高血压合并LVH的发生机制复杂，尚未完全阐明一般认为血流动力学因素和神经体液因素起主要作用LVH发病机制：血流动力学因素OzakiM,KawashimaS,etal.CircJ.2002;66(9):851-6.王超,张萍.重庆医学.2015(22):3143-6.LVH血流动力学因素主要涉及压力和容量负荷高血压压力负荷容量负荷力学传递机制：膜牵引的离子通道细胞变形传导胞内信号分子、生化和转录变化室壁与肌节应力增高肌节增多、细胞变长收缩力增加心肌细胞容积、尺寸改变胶原蛋白基质成分改变LVH发病机制：神经体液因素高血压RAAS活性增强交感神经兴奋AngII收缩小动脉、刺激醛固酮分泌AngII长期效应：结合AT1受体，调控基因和蛋白表达去甲肾上腺素(NE)增多并兴奋α1-肾上腺素能受体导致炎症因子入侵心脏LVH神经体液因素主要涉及RAAS、交感神经-肾上腺素系统等其他：内皮素、NO等心肌细胞信号转导改变（β受体、G蛋白、环化酶、钙通道、磷酸激酶等）基因表达改变细胞结构、蛋白含量改变（收缩蛋白，酶蛋白和膜蛋白）收缩性增强、心肌肥厚、心室扩张Agabiti-RoseiE,MuiesanML.BloodPress.2001;10(5-6):288-98.DahlofB.AmJHypertens.2001;14(2):174-82.王超,张萍.重庆医学.2015(22):3143-6.deSimoneG,PasanisiF,etal.Hypertension.2001;38(1):13-8.LechinF,vanderDijsB,etal.Hypertension.2004;44(2):e3-4;authorreplye3-4.LevickSP,MurrayDB,etal.Hypertension.2010;55(2):270-6.目前LVH的诊断主要依赖ECG和ECHO2013ESH/ESC高血压管理指南12010中国高血压防治指南2ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.ECG/ECHO诊断高血压合并LVH的常用指标方法主要指标LVH诊断标准推荐指南1-4ECGSokolow–Lyon指数SV1+RV5>3.5mV2013ESH/ESC高血压管理指南2014日本高血压指南Cornell电压-时间乘积(RaVL+SV3)×QRS波群时间>244mV·ms2013ESH/ESC高血压管理指南2010中国高血压防治指南ECHOLVMILVM/BSA男：≥115g/m2女：≥95g/m22013ESH/ESC高血压管理指南2014日本高血压指南2015台湾高血压指南ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.ShimamotoK,AndoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2015;78(1):1-47.孔国喜,彤丹,etal.武警医学院学报.2007;16(3):310-.MarwickTH,etal.EurHeartJCardiovascImaging.2015;16(6):577-605.另外，目前临床实践中有时也采用一些简易指标，用于LVH初步诊断，如5,6：ECG测得的左室高电压（如RV5＞2.5mV）ECHO测得的室间隔或左室后壁厚度（≥11mm(男)，≥10mm（女））敏感性和检出率上ECHO更高高血压患者中ECG-LVH的检出率为18.1%~18.9%男性：24.2%~24.4%；女性为16.6%~16.8高血压患者中ECHO-LVH的检出率为35.6%~40.9%男性：36.0%~43.5%；女性为37.9%~46.2%回顾性分析显示，ECG与ECHO在高血压患者中检出VH的比例有明显差异，ECHO-LVH的检出率更高哦CuspidiC,RescaldaniM,etal.JHypertens.2012;30(11):2066-73.CuspidiC,SalaC,etal.JHumHypertens.2012;26(6):343-9.一项纳入26项研究的回顾性分析1一项纳入30项研究的回顾性分析2明确诊断思路，合理选择诊断方法检查方法检查目的临床意义ECG筛查LVHECG+代表存在心肌电改变，ECG+伴ECHO+可确诊LVH（心肌电改变及结构改变）ECG+在诊断高血压合并LVH心律失常，房颤上有优势，但不能完整的体现心脏的功能ECHO诊断LVHECHO+代表心脏结构病变优势：①诊断LVH和左室重构，②诊断舒张及收缩功能不全，③诊断心肌病，④预后价值劣势：受心律失常影响CMR鉴别LVHECHO+伴CMR+：可鉴别诊断非高血压LVH及心脏结构和功能病变确诊高血压确诊LVH排除LVH的其他原因高血压合并LVH诊断分“三步走”不同LVH检查方法的临床意义有所不同，应根据高血压患者具体情况和需要选用适合的检查方法高血压合并LVH诊断路径按指南标准确定ECG检查LVH基础筛查方法适合于所有类别医院(基层及等级医院)ECG（-）ECG（+）半年后ECG随访SV1+RV5>3.5mVorCornell电压-时间乘积>244mV·msECOH检查LVH诊断方法ECHO（+）ECHO（-）LVMI男：＞115g/m2女：＞95g/m2LVH诊断心肌电改变必要时心脏CMR等LVH鉴别诊断高血压室间隔/室壁厚度（不能测定LVMI的机构）男：＞11mm女：＞10mmLV重构，LVH早期诊断确诊LVHECG操作简便、费用低，

适合基层医院及门诊诊断LVHECHO更敏感，适合确诊LVH联合ECG和ECHO能提高诊断的准确性和预后价值提纲4高血压合并LVH的治疗策略5高血压合并LVH临床管理推荐1高血压合并LVH的概念及发生机制32高血压合并LVH的危害高血压合并LVH的诊断方法ECG/ECHO诊断的LVH是指南唯一认定

具有明确预后价值的靶器损害

2013ESH/ESC高血压管理指南高血压合并LVH患者心血管风险分层为高危-极高危ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.指南对ECG-LVH或ECHO-LVH改变的预后价值评价是明确的“Yes”（靶器损害中唯一）LVH增加心血管事件风险ECG-LVH患者总心血管风险显著升高，女性患者风险升高更明显一项研究，纳入ARIC研究队列中6959例男性和8568例女性患者DesaiCS,etal.Heart.2012;98(4):330-4.OR:1.66;95%CI:1.35-2.04OR:2.78;95%CI:2.23-3.45ECG-LVH+ECG-LVH-ECG-LVH+ECG-LVH-心血管事件累积发生率随访时间（年）心血管事件累积发生率随访时间（年）男性女性心血管事件：冠心病、心肌梗死、心衰、卒中等66%178%LVH增加脑血管事件风险合并LVH（ECG或ECHO诊断）的高血压患者脑血管事件发生风险显著增加VerdecchiaP,etal.Circulation2001;104;2039-2044.ECHO-LVH脑血管事件累积发生率(%)随访时间（年）合并LVH不合并LVH脑血管事件总发生率（x100患者/年）P=0.0001合并LVH不合并LVH随访时间（年）ECG-LVHP=0.0001一项队列研究，共纳入2363例无心血管疾病史的初治高血压患者脑血管事件：卒中或TIALVH增加高血压患者CKD进展风险合并ECG-LVH的高血压患者CKD进展风险显著增加24%RaveraM,etal.AmericanJournalofHypertension2013;26(5):700-707.eGFR(ml/min/1.73m2)CKD进展概率一项回顾性队列研究，共纳入18,510例高血压患者OR:1.24;95%CI:1.07-1.45;P＜0.0124%ECG-LVH+ECG-LVH-LVH增加动脉粥样硬化斑块形成风险1.94倍斑块发生率（%）一项前瞻性研究，共纳入486例无临床心血管疾病证据的受试者P<0.01颈动脉斑块多因素相关分析β风险指数标准误P值年龄0.0720.0190.0002SBP-0.0070.0110.45胆固醇-0.0060.0040.17左心室质量0.0210.0110.05ECHO-LVH患者动粥斑块发生率几乎翻倍LVM是斑块发生的独立危险因素RomanMJ,etal.JACC1995;25(1):83-90.仅年龄和LVM是动粥斑块形成的独立危险因素提纲5高血压合并LVH临床管理推荐1高血压合并LVH的概念及发生机制2高血压合并LVH的诊断方法4高血压合并LVH的治疗策略3高血压合并LVH的危害指南强调高血压合并LVH患者应降压达标高血压合并LVH患者的降压目标参照心衰患者：<130/80mmHg普通高血压患者的降压目标：<140/90mmHg1,3,4所有LVH患者都应接受降压治疗中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.Shimamoto,K.,etal.HypertensRes,2014.37(4):p.253-390.Chiang,C.E.,etal.JChinMedAssoc,2015.78(1):p.1-47.2013ESH/ESC高血压管理指南22010中国高血压防治指南12013欧洲、2014日本、2015台湾高血压指南2-4不同降压药逆转LVH的作用有所区别一项荟萃分析，纳入80项应用不同降压药物的双盲随机对照试验，评估不同类型的降压药物对LVH的影响，校正治疗时间和舒张压校正舒张压后，ARB逆转LVH的作用最强，平均降低LVMI13%KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.*P<0.05vsβ-blocker***LVMI降幅（%）ARB充分阻断AngII，直接干预LVH

及高血压事件链肾素ACE非ACE途径(如靡酶)非肾素途径(如PA)AT1受体AngIIAngI血管紧张素原ARBACEI高血压事件链进展RASI通过阻断AngII干预高血压事件链进展，发挥保护作用中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管杂志2011;39(7):579-616.DzauVJ,etal.Circulation.2006;114(25):2850-70.FerrariP.Nephrology(Carlton).2007;12(1):81-9.阻断阻断促进指南推荐：高血压合并LVH患者优选ARB2013ESH/ESC高血压管理指南12015台湾高血压指南2ManciaG,etal.EurHeartJ2013;34(28):2159-2219.ChiangCE,etal.JChinMedAssoc.2015;78(1):1-47.LVH患者推荐用药：

ARB、ACEI、CCB对于LVH患者仅推荐ARB逆转LVH能够降低心梗、卒中及死亡风险LIFE研究中ECG-LVH的逆转改善患者心脑血管预后1Sokolow-Lyon指数每下降1个标准差(10.5mm）：心血管死亡风险下降20%卒中风险下降19%心梗风险下降10%Cornell指数指数每下降1个标准差(1050mm·ms）：心血管死亡风险下降22%卒中风险下降10%心梗风险下降10%LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者一项前瞻队列研究，纳入LIFE研究人群中941例基线时进行ECHO检测的患者LIFE亚组中ECHO-LVH的逆转同样减少心脑血管终点发生2心血管死亡风险下降38%卒中风险下降24%心梗风险下降15%LVMI每下降1个标准差(25.3g/m2）：Okin,P.M,etal.JAMA,2004.292(19):p.2343-9.DevereuxRB,WachtellK,etal.JAMA.2004;292(19):2350-6.P<0.001P=0.04P<0.001P=0.002P=0.01P<0.001P=0.02P=0.33P=0.001氯沙坦：唯一拥有在高血压合并LVH人群中减少终点事件证据的ARB氯沙坦显著逆转LVH，并降低心脑血管事件、新发房颤及糖尿病风险LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者LIFE是全球第一个也是目前唯一在高血压合并LVH人群中完成的前瞻性心血管终点研究氯沙坦逆转LVH作用优于阿替洛尔Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.氯沙坦2项ECG-LVH指标改善均显著优于阿替洛尔较基线改变（%）P<0.0001P<0.0001LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者

心血管复合终点发生风险阿替洛尔氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔降低心血管复合终点发生风险13%时间(月)发生事件患者比例（%）RR=0.87;95%CI：0.77-0.98LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者13%P=0.021心血管复合终点包括：心血管死亡、心肌梗死、卒中Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者

致死及非致死卒中风险阿替洛尔氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔降低卒中风险25%时间(月)发生事件患者比例（%）RR=0.75;95%CI：0.63-0.89LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者25%P=0.001卒中：包括致死或非致死性卒中Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者

新发房颤风险LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者本研究观察LIFE人群中8851例无房颤患者的新发房颤情况WachtellK,etal.JAmCollCardiol.2005;45;712-719.阿替洛尔氯沙坦氯沙坦较阿替洛尔降低新发房颤风险33%时间(月)发生事件患者比例（%）HR=0.67;95%CI：0.55-0.8333%P

＜0.001氯沙坦显著降低高血压合并LVH患者

新发糖尿病风险氯沙坦较阿替洛尔降低新发糖尿病风险25%LIFE研究：一项前瞻性随机对照研究，共纳入9193例ECG诊断合并LVH的高血压患者Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.发生率/1000患者·年

HR=0.75;95%CI：0.63-0.88P

=0.00125%提纲4高血压合并LVH的临床管理建议1高血压合并LVH的概念及发生机制2高血压合并LVH的诊断方法5高血压合并LVH的治疗策略3高血压合并LVH的危害高血压合并LVH的血压控制目标血压控制目标：<140/90mmHg高血压合并LVH的筛查及诊断-共识

所有高血压患者均应采用ECG进行LVH筛查有条件的医疗机构应对所有高血压患者行ECHO筛查无条件行超声诊断的基层医疗机构可将ECG阳性患者转至上一级医院进行对临床解释不清的LVH可行CMR鉴别诊断LVMI（≥115g/m2（男），≥95g/m2（女））作为主要诊断标准；室间隔或左心室后壁厚度（≥11mm(男)，≥10mm（女））作为简易评估指标，提示早期LVH的诊断高血压合并LVH的筛查及诊断-共识高血压合并LVH的筛查及诊断-建议

ECG作为高血压合并LVH的主要筛查方法ECHO作为高血压合并LVH的主要诊断方法CMR作为LVH的鉴别诊断方法有ECHO条件的医疗机构的超声心动图室将LVMI指标作为常规项目开展高血压合并LVH的筛查及诊断-建议

行为生活方式干预：控制盐摄入量、减低体质量、改善