IgA肾病诊治方式进展课件

IgA肾病诊治方式进展IgA肾病诊治方式进展1定义IgA肾病，又称Berger’s病，是一病理学诊断名词。是以IgA为主的免疫球蛋白颗粒状弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢的一系列临床症状及病理改变。IgA肾病诊治方式进展定义IgA肾病，又称Berger’s病，是一病理学诊断名词。2IgA肾病病因分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病IgA肾病诊治方式进展IgA肾病病因分类原发性IgA肾病IgA肾病诊治方式进展3继发性IgA肾病疾病常见已报道罕见皮肤病疱疹样皮炎—牛皮癣胃肠道乳靡泻溃疡性结肠炎Crohn病肝病酒精性肝病非酒精性肝病血吸虫性肝病——感染HIVHBV布氏菌病麻风新生物—IgA单克隆球蛋白增多症支气管肺癌肾癌咽部癌肿肺结节病—肺铁质沉积症风湿和自身免疫强直性脊柱炎类风湿性关节炎SLE白塞氏病大动脉炎重症肌无力囊性纤维化干燥综合征IgA肾病诊治方式进展继发性IgA肾病疾病常见已报道罕见皮肤病疱疹样4IgA肾病诊治方式进展IgA肾病诊治方式进展5第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾活检总数的30%~40%，其次为欧洲，约为20%，北美洲最少约10%。

IgA肾病诊治方式进展第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行病学的资料显示，6第二个特点是青年男性好发，男：女比例为2~6：1，80%的患者为16~35岁的中青年。

IgA肾病诊治方式进展第二个特点是青年男性好发，男：女比例为2~6：1，80%的患7第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度很大的一类肾小球疾病大约40%~50%患者表现为上呼吸道感染后发作性的肉眼血尿30%~40%的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白尿另外的10%患者表现为肾病综合征和进展性肾功能损害其中＜5%的患者表现为恶性高血压和急进性肾功能衰竭。

IgA肾病诊治方式进展第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度很大的一类肾小球疾病Ig8IgA肾病发病机制IgA是一种在粘膜免疫中发挥着关键作用的抗体。IgA具有两个亚类（IgA1和IgA2），可以以二聚体形式存在，称为分泌型IgA。IgA1存在于的血清，由骨髓中的B细胞产生。IgA2等是由位于粘膜中的B细胞产生，是粘膜分泌物中主要的免疫球蛋白。IgA2在已受损的粘膜表面对吸入和摄入病原体的入侵提供了第一道防御屏障。IgA1在血清中提供了第二道防线，消灭突破粘膜表层的病原体。IgA肾病诊治方式进展IgA肾病发病机制IgA是一种在粘膜免疫中发挥着关键作用的抗9BergerJ在肾移植患者中发现了一个现象，相当多的IgA肾病患者在肾移植后原发病又复发了。而SilvaFG却发现沉积在供肾系膜区的IgA，当肾脏被移植到非IgA肾病的受者体内后，会逐渐消失。这一组现象提示IgA在肾脏的沉积主要源于全身产生和清除IgA的异常

IgA肾病诊治方式进展BergerJ在肾移植患者中发现了一个现象，相当多的IgA10发病机制：异构---糖基化异常2.粘膜－骨髓轴异常调节3.基因多态性4.异构IgA介导系膜细胞增生、足细胞凋亡、间质纤维化IgA肾病诊治方式进展发病机制：IgA肾病诊治方式进展11IgAN患者血清中IgA1存在糖基化的异常，主要表现在其铰链区核心1β3-半乳糖基转移酶的活性下降所致O-糖链末端半乳糖缺失，从而引起其O-糖基化异常。糖基化异常的IgA1铰链区抗原决定簇GalNAc暴露后以非共价的聚集形成IgA1-IgA1多聚体，不容易被肝脏识别并清除；另一方面，暴露的GalNAc成为新生抗原被IgG识别形成IgA1-IC-IgG免疫复合物从而沉积于系膜区。IgA肾病诊治方式进展IgAN患者血清中IgA1存在糖基化的异常，主要表现在其铰链12粘膜－骨髓轴调节异常：局部粘膜天然免疫功能低下化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴细胞的异常表达骨髓组织是致IgA肾病的记忆淋巴细胞的储存池Th1/Th2极性化在IgA肾病发病中的作用

IgA肾病诊治方式进展粘膜－骨髓轴调节异常：IgA肾病诊治方式进展13基因多态性

:β1,3半乳糖转移酶活性低下是导致IgA异构的重要因素，因此其编码基因C1GALT1及其伴侣基因C1GALT1C1的多态性与IgAN的相关（北京）d32-CCR5基因多态性与IgAN的预后密切相关（法国）ACE基因多态性：日本人群发现DD基因型和D等位基因与IgAN进展相关

AGT基因多态性：日本的研究结果显示T235等位基因与IgAN的高血压相关，而C(-20)与肾功能的恶化相关IL-1β等位基因2（IL1β2）和IL-1Ra等位基因2（IL1RN*2）增加了IgAN发病的危险，而TNF-α等位基因2（TNF2）降低了IgAN发病的危险，同时具有IL1β2和IL1RN*2等位基因的IgAN发病危险性最高，不过上述细胞因子的基因多态性与IgAN的发展和预后无关。

IgA肾病诊治方式进展基因多态性:IgA肾病诊治方式进展14

IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损伤粘膜免疫系统pIgA1产生↓IgA1对粘膜免↓疫反应骨髓pIgA1产生↑pIgA1对系统↑免疫反应循环mIgA1↑pIgA1↑IgA类风湿因子↑IgA1O-糖化异常↑肾脏pIgA1沉积±IgG/补体沉积肝脏清除IgA1受损系膜细胞增殖系膜基质扩张↓硬化IgA肾病诊治方式进展IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损15IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改变肾小球固有细胞的改变各种炎性细胞的浸润新月体形成IgA肾病诊治方式进展IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理16轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化球性硬化PASX200IgA肾病诊治方式进展轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥17细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PASX200IgA肾病诊治方式进展细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PA18IgA在系膜区沉积（+++）IgA肾病诊治方式进展IgA在系膜区沉积（+++）IgA肾病诊治方式进展19电子致密物在系膜区沉积IgA肾病诊治方式进展电子致密物在系膜区沉积IgA肾病诊治方式进展20IgA肾病的临床病理分级方法Hass分类法WHO：IgA肾病肾损害分级法Lee氏分级法牛津分型IgA肾病诊治方式进展IgA肾病的临床病理分级方法Hass分类法IgA肾病诊治方式211gA肾病的病理组织学分级(Lee，1982)

分级肾小球病变肾小管和肾间质病变Ⅰ基本正常，偶见局灶节段性系膜细胞轻微增生基本正常Ⅱ半数以下肾小球的系膜细胞和基质局灶节段性轻度增生或硬化，可见小型新月体基本正常Ⅲ系膜细胞和基质弥漫性轻至中度增生，局灶节段性加重，偶见球囊粘连和小新月体局灶性肾小管萎缩，肾间质局灶性水肿，单个核细胞浸润Ⅳ系膜细胞和基质弥漫性中重度增生，45％以下的肾小球可见新月体和硬化肾小管多灶状萎缩，肾间质多灶单个核细胞浸润V与Ⅳ级相似，但更严重，或45％以上的肾小球可见新月体与Ⅳ级相似，但更严重IgA肾病诊治方式进展1gA肾病的病理组织学分级(Lee，1982)分级肾小221gA肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS1997)I级轻微病变型仅见肾小球系膜区的轻微的系膜细胞增生，无节段性或球性硬化，无新月体Ⅱ级局灶节段性肾小球硬化样型与原发性局灶节段性肾小球硬化症相似，无新月体Ⅲ级局灶增生型不足50％的肾小球出现细胞增生，增生的细胞可以只限于系膜细胞，也可伴有内皮细胞增生，主要以节段性分布为主，可以有少数新月体Ⅳ级弥漫增生型超过50％的肾小球出现细胞增生，增生的细胞常为系膜细胞中度以上的增生，也可伴有内皮细胞增生，多数弥慢性增生，部分节段性增生，可以有新月体V级进行性慢性肾炎型40％或超过40％的肾小球呈现球性硬化，常见肾皮质的约40％的肾小管萎缩或消失从未硬化的肾小球，可看出由哪种类型病变演变而来IgA肾病诊治方式进展1gA肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS1997)I232009年在《国际肾脏》[KidneyInt2009，76（5）:534～56]杂志正式公布IgA牛津分型。牛津分型的最终病理报告形式包括系膜细胞增生（M0/1）、内皮细胞增生（E0/1）、节段性硬化或粘连（S0/1）及肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2）等4项独立影响预后的病理指标。牛津分型的制定过程更为科学和严密，充分强调了可重复性，可对急慢性病变进行评分或报告，可评估病理表现与临床治疗反应之间的相关性,具备了将不同中心、不同病理医师所得病理结果进行比较的基础。

IgA肾病诊治方式进展2009年在《国际肾脏》[KidneyInt2009，724IgA肾病新的组织病理学分类

基本预后数据：系膜细胞增殖积分≤或＞的肾小球（M0/1）毛细血管内皮增殖—无或有（E0/1）局灶硬化/粘连—无或有（S0/1）肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50%（T0/1/2）其他资料：肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化正在进行中的“VALIGA”—验证有效性RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009IgA肾病诊治方式进展IgA肾病新的组织病理学分类基本预后数据：Roberts25IgA肾病-临床表现的多样化反复发作的肉眼血尿（30-40%）

隐匿性肾炎型（20-30%）

慢性肾炎型

大量蛋白尿或肾病综合征型

恶性高血压型急进性肾炎综合征型

IgA肾病诊治方式进展IgA肾病-临床表现的多样化IgA肾病诊治方式进展26临床－病理新分型

1.单纯性镜下血尿型尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功能正常，无高血压。病理：病理改变较轻，系膜区只有IgA沉积，硬化小球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明显．电镜排除“薄基底膜肾病”

2.尿检异常型起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特征。镜下血尿咸肉眼血尿单次发作，尿蛋白。无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压。病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性肾炎、FSGS到肾小球硬化．系膜区沉积除IgA，常有IgG，可以出现在血管袢沉积，间质病变轻到中度，但不存在广泛硬化。IgA肾病诊治方式进展临床－病理新分型IgA肾病诊治方式进展273.反复发作肉眼血尿型肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数>2次．发作首次数小时(不长于24小时)有前驱性感染(上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻)，发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般，最多不超过．无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。发病年龄多处于青年。病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性新月体(<10％)，无袢坏死，小球硬化少，间质病变较轻，无严重血管病变。

IgA肾病诊治方式进展3.反复发作肉眼血尿型IgA肾病诊治方式进展284.新月体型起病较急，临床上血尿突出。常伴肉眼血尿可持续校长时间，或镜下血尿超过50万/ml。可以合并高血压，血肌酐可以轻度升高．部分患者ANCA可能阳性。病理：常伴袢坏死，新月体>15％，血管可呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性。IgA肾病诊治方式进展4.新月体型IgA肾病诊治方式进展295.大量蛋白尿型尿蛋白及浮肿为主要表现，—般无肉眼血尿。尿蛋白，低蛋白血症明显，Alb<30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。血压正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较长。病理：小球硬化较多见，常有基底膜病变，小管间质病变轻-中度。IgA肾病诊治方式进展5.大量蛋白尿型IgA肾病诊治方式进展306.高血压型突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白。血压升高，大于140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。Scr正常或升高，但<5mg/dl。病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度，血管病变突出，血管透明病变较多。7.终末期肾衰型(ESRD)

血肌酐大于。病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。

IgA肾病诊治方式进展6.高血压型IgA肾病诊治方式进展31影响IgA肾病预后的因素大量蛋白尿伴有高血压确诊时已有肾功能损害肾脏病理显示有肾小球硬化、新月体形成(>30%～50%)、间质纤维化和血管硬化D'AmicoG.SeminNephrol.2004;24:179-196IgA肾病诊治方式进展影响IgA肾病预后的因素大量蛋白尿D'AmicoG.Se32

治疗IgA肾病是一种严重的肾小球疾病IgA肾病病理改变多样、病情轻重不一迄今尚无统一、特效的治疗方案由于IgAN并非良性，因此探讨治疗方法亦受重视。IgA肾病诊治方式进展治疗IgA肾病是一种严重的肾小球疾病IgA33非免疫治疗：免疫治疗：ACEI/ARB皮质激素扁桃体切除免疫抑制剂鱼油抗血小板、抗凝降脂治疗IgA肾病诊治方式进展非免疫治疗：免疫治疗：IgA肾病诊治方式进展34抗蛋白尿治疗—指南

建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB治疗（2D）

IgA肾病诊治方式进展抗蛋白尿治疗—指南建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用AC35抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南

蛋白尿<1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标值应<130/80mmHg，最初蛋白尿>1g/d者，血压的靶目标值<125/75mmHg建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至<1g/d(2C)

IgA肾病诊治方式进展抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南蛋白尿<1g/d的IgA肾病患36建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用ACEI/ARB和血压控制治疗）后，尿蛋白仍持续1g/d，且GFR>50ml/min的患者，接受6个月的糖皮质激素治疗（2C）皮质激素—指南IgA肾病诊治方式进展建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用ACEI/ARB和血压37免疫抑制剂—指南

建议在某些高危IgA肾病患者（GFR<50ml/min,肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）

IgA肾病诊治方式进展免疫抑制剂—指南建议在某些高危IgA38免疫抑制试剂—指南对于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（2B）不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病IgA肾病诊治方式进展免疫抑制试剂—指南对于GFR＜30ml/min的患者39霉酚酸酯用药时间短，尚无循征医学证据支持MMF用于IgAN的治疗有研究证实MMF可减少尿蛋白，但总体疗效不肯定需要更大样本的临床多中心随机对照实验进一步验证NDT,2005;20:2139IgA肾病诊治方式进展霉酚酸酯用药时间短，尚无循征医学证据支持MMF用于IgAN的40总之，目前对使用免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）作为一线药物治疗IgA肾病是否能够带来与激素同样或更好的获益缺乏足够的证据，使用时主要根据药物的严重不良反应评估其风险-获益比。

IgA肾病诊治方式进展总之，目前对使用免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）41其它治疗

—指南

不建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病（2C）不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C）IgA肾病诊治方式进展其它治疗—指南不建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）Ig42鱼油及维生素EW-3多聚不饱和脂肪酸对IgAN患者肾功能的维持和改善效果不能肯定依据目前的循征医学证据不推荐使用鱼油及维生素E（2D）IgA肾病诊治方式进展鱼油及维生素EW-3多聚不饱和脂肪酸IgA肾病诊治方式进展43有很多质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgA肾病，但RCT得出相矛盾的结果。最近的一项对5个研究的meta分析显示其对蛋白尿、延缓肾衰竭无益。考虑到鱼油对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的。因此，目前关于鱼油治疗IgAN的建议是根据患者的经济情况以及能否耐受鱼油的胃肠道反应，让患者自由选择。

StrippoliGF,etal.AmJKidneyDis.2003.41:1129-39IgA肾病诊治方式进展有很多质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgA肾病，但RCT得出44Barta等随访了35位IgAN患者，切除扁桃体后6个月，蛋白尿和血尿明显减轻，其中2/3的患者肉眼血尿消失。

XieY等随访了48-326月，经过KaplarMeier和多元回归分析发现患者轻度肾损害情况下，即24小时尿蛋白定量小于克和球性肾小球硬化率小于25％时，26例行扁桃体切除的病人无一例需要透析，而在未手术的38例病人中有5例％)需要透析。伴有中度肾损害即尿蛋白大于克／天、但球性肾小球硬化率仍小于25％的IgA肾病患者中，扁桃体切除组病人进入透析的百分比低于非手术组的一半。明显肾损害的病人即尿蛋白定量大于克／天、球性肾小球硬化率大于25％或新月体形成率大于25%时，即使行扁桃体切除仍可能进展至肾功能衰竭。提示扁桃体切除主要适用于轻至中度肾损害的IgA肾病IgA肾病诊治方式进展Barta等随访了35位IgAN患者，切除扁桃体后645重复肾活检资料提示扁桃体切除能减少IgA的沉积和系膜的增生，但对小管萎缩、小动脉硬化益处不大IgA肾病诊治方式进展重复肾活检资料提示扁桃体切除能减少IgA的沉积和系膜的增生，46凝血调节药物潘生丁、华法林、尿激酶等目前没有充分循征医学证据支持使用凝血调节药物IgA肾病诊治方式进展凝血调节药物潘生丁、华法林、尿激酶等IgA肾病诊治方式进展47非典型IgA肾病的治疗

新月体性IgA肾病新月体性IgA肾病是指肾活检标本示新月体形成率超过50%、并伴有肾功能急剧恶化的IgA肾病建议对于急进性新月体性IgA肾病患者应用激素联合环磷酰胺治疗，治疗方案与ANCA相关血管炎类似（2D）

IgA肾病诊治方式进展非典型IgA肾病的治疗IgA肾病诊治方式进展48非典型IgA肾病的治疗微小病变伴有肾小球IgA沉积对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗（2B）伴有肉眼血尿的急性肾损伤对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损伤开始后至少5天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给予支持疗法（2C）IgA肾病诊治方式进展非典型IgA肾病的治疗微小病变伴有肾小球IgA沉积IgA肾病49终末期IgA肾病的治疗对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已全球硬化、3的IgA肾病患者，给予慢性肾衰一体化治疗目标是延缓肾功能的恶化、防治并发症、提高患者生活质量、做好肾脏替代治疗前的准备IgA肾病诊治方式进展终末期IgA肾病的治疗对于肾脏已缩小、绝大多数肾小球已全球硬50IgA肾病的预后约1/3的IgAN患者在10~20年进入ESRD，IgAN成为ESRD的主要原因之一病理改变是动态变化的，可逆和不可逆是相对的影响IgAN的因素很多，除了临床和病理指标以外，还有治疗和遗传的因素IgA肾病的预后需要综合考虑IgA肾病诊治方式进展IgA肾病的预后约1/3的IgAN患者在10~20年进入ES51IgA肾病诊治方式进展IgA肾病诊治方式进展52定义IgA肾病，又称Berger’s病，是一病理学诊断名词。是以IgA为主的免疫球蛋白颗粒状弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢的一系列临床症状及病理改变。IgA肾病诊治方式进展定义IgA肾病，又称Berger’s病，是一病理学诊断名词。53IgA肾病病因分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病家族性IgA肾病IgA肾病诊治方式进展IgA肾病病因分类原发性IgA肾病IgA肾病诊治方式进展54继发性IgA肾病疾病常见已报道罕见皮肤病疱疹样皮炎—牛皮癣胃肠道乳靡泻溃疡性结肠炎Crohn病肝病酒精性肝病非酒精性肝病血吸虫性肝病——感染HIVHBV布氏菌病麻风新生物—IgA单克隆球蛋白增多症支气管肺癌肾癌咽部癌肿肺结节病—肺铁质沉积症风湿和自身免疫强直性脊柱炎类风湿性关节炎SLE白塞氏病大动脉炎重症肌无力囊性纤维化干燥综合征IgA肾病诊治方式进展继发性IgA肾病疾病常见已报道罕见皮肤病疱疹样55IgA肾病诊治方式进展IgA肾病诊治方式进展56第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾活检总数的30%~40%，其次为欧洲，约为20%，北美洲最少约10%。

IgA肾病诊治方式进展第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行病学的资料显示，57第二个特点是青年男性好发，男：女比例为2~6：1，80%的患者为16~35岁的中青年。

IgA肾病诊治方式进展第二个特点是青年男性好发，男：女比例为2~6：1，80%的患58第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度很大的一类肾小球疾病大约40%~50%患者表现为上呼吸道感染后发作性的肉眼血尿30%~40%的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白尿另外的10%患者表现为肾病综合征和进展性肾功能损害其中＜5%的患者表现为恶性高血压和急进性肾功能衰竭。

IgA肾病诊治方式进展第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度很大的一类肾小球疾病Ig59IgA肾病发病机制IgA是一种在粘膜免疫中发挥着关键作用的抗体。IgA具有两个亚类（IgA1和IgA2），可以以二聚体形式存在，称为分泌型IgA。IgA1存在于的血清，由骨髓中的B细胞产生。IgA2等是由位于粘膜中的B细胞产生，是粘膜分泌物中主要的免疫球蛋白。IgA2在已受损的粘膜表面对吸入和摄入病原体的入侵提供了第一道防御屏障。IgA1在血清中提供了第二道防线，消灭突破粘膜表层的病原体。IgA肾病诊治方式进展IgA肾病发病机制IgA是一种在粘膜免疫中发挥着关键作用的抗60BergerJ在肾移植患者中发现了一个现象，相当多的IgA肾病患者在肾移植后原发病又复发了。而SilvaFG却发现沉积在供肾系膜区的IgA，当肾脏被移植到非IgA肾病的受者体内后，会逐渐消失。这一组现象提示IgA在肾脏的沉积主要源于全身产生和清除IgA的异常

IgA肾病诊治方式进展BergerJ在肾移植患者中发现了一个现象，相当多的IgA61发病机制：异构---糖基化异常2.粘膜－骨髓轴异常调节3.基因多态性4.异构IgA介导系膜细胞增生、足细胞凋亡、间质纤维化IgA肾病诊治方式进展发病机制：IgA肾病诊治方式进展62IgAN患者血清中IgA1存在糖基化的异常，主要表现在其铰链区核心1β3-半乳糖基转移酶的活性下降所致O-糖链末端半乳糖缺失，从而引起其O-糖基化异常。糖基化异常的IgA1铰链区抗原决定簇GalNAc暴露后以非共价的聚集形成IgA1-IgA1多聚体，不容易被肝脏识别并清除；另一方面，暴露的GalNAc成为新生抗原被IgG识别形成IgA1-IC-IgG免疫复合物从而沉积于系膜区。IgA肾病诊治方式进展IgAN患者血清中IgA1存在糖基化的异常，主要表现在其铰链63粘膜－骨髓轴调节异常：局部粘膜天然免疫功能低下化学趋化因子及其受体在淋巴组织和淋巴细胞的异常表达骨髓组织是致IgA肾病的记忆淋巴细胞的储存池Th1/Th2极性化在IgA肾病发病中的作用

IgA肾病诊治方式进展粘膜－骨髓轴调节异常：IgA肾病诊治方式进展64基因多态性

:β1,3半乳糖转移酶活性低下是导致IgA异构的重要因素，因此其编码基因C1GALT1及其伴侣基因C1GALT1C1的多态性与IgAN的相关（北京）d32-CCR5基因多态性与IgAN的预后密切相关（法国）ACE基因多态性：日本人群发现DD基因型和D等位基因与IgAN进展相关

AGT基因多态性：日本的研究结果显示T235等位基因与IgAN的高血压相关，而C(-20)与肾功能的恶化相关IL-1β等位基因2（IL1β2）和IL-1Ra等位基因2（IL1RN*2）增加了IgAN发病的危险，而TNF-α等位基因2（TNF2）降低了IgAN发病的危险，同时具有IL1β2和IL1RN*2等位基因的IgAN发病危险性最高，不过上述细胞因子的基因多态性与IgAN的发展和预后无关。

IgA肾病诊治方式进展基因多态性:IgA肾病诊治方式进展65

IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损伤粘膜免疫系统pIgA1产生↓IgA1对粘膜免↓疫反应骨髓pIgA1产生↑pIgA1对系统↑免疫反应循环mIgA1↑pIgA1↑IgA类风湿因子↑IgA1O-糖化异常↑肾脏pIgA1沉积±IgG/补体沉积肝脏清除IgA1受损系膜细胞增殖系膜基质扩张↓硬化IgA肾病诊治方式进展IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损66IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改变肾小球固有细胞的改变各种炎性细胞的浸润新月体形成IgA肾病诊治方式进展IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理67轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化球性硬化PASX200IgA肾病诊治方式进展轻微病变+球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生球囊粘连节段硬化弥68细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PASX200IgA肾病诊治方式进展细胞新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PA69IgA在系膜区沉积（+++）IgA肾病诊治方式进展IgA在系膜区沉积（+++）IgA肾病诊治方式进展70电子致密物在系膜区沉积IgA肾病诊治方式进展电子致密物在系膜区沉积IgA肾病诊治方式进展71IgA肾病的临床病理分级方法Hass分类法WHO：IgA肾病肾损害分级法Lee氏分级法牛津分型IgA肾病诊治方式进展IgA肾病的临床病理分级方法Hass分类法IgA肾病诊治方式721gA肾病的病理组织学分级(Lee，1982)

分级肾小球病变肾小管和肾间质病变Ⅰ基本正常，偶见局灶节段性系膜细胞轻微增生基本正常Ⅱ半数以下肾小球的系膜细胞和基质局灶节段性轻度增生或硬化，可见小型新月体基本正常Ⅲ系膜细胞和基质弥漫性轻至中度增生，局灶节段性加重，偶见球囊粘连和小新月体局灶性肾小管萎缩，肾间质局灶性水肿，单个核细胞浸润Ⅳ系膜细胞和基质弥漫性中重度增生，45％以下的肾小球可见新月体和硬化肾小管多灶状萎缩，肾间质多灶单个核细胞浸润V与Ⅳ级相似，但更严重，或45％以上的肾小球可见新月体与Ⅳ级相似，但更严重IgA肾病诊治方式进展1gA肾病的病理组织学分级(Lee，1982)分级肾小731gA肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS1997)I级轻微病变型仅见肾小球系膜区的轻微的系膜细胞增生，无节段性或球性硬化，无新月体Ⅱ级局灶节段性肾小球硬化样型与原发性局灶节段性肾小球硬化症相似，无新月体Ⅲ级局灶增生型不足50％的肾小球出现细胞增生，增生的细胞可以只限于系膜细胞，也可伴有内皮细胞增生，主要以节段性分布为主，可以有少数新月体Ⅳ级弥漫增生型超过50％的肾小球出现细胞增生，增生的细胞常为系膜细胞中度以上的增生，也可伴有内皮细胞增生，多数弥慢性增生，部分节段性增生，可以有新月体V级进行性慢性肾炎型40％或超过40％的肾小球呈现球性硬化，常见肾皮质的约40％的肾小管萎缩或消失从未硬化的肾小球，可看出由哪种类型病变演变而来IgA肾病诊治方式进展1gA肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS1997)I742009年在《国际肾脏》[KidneyInt2009，76（5）:534～56]杂志正式公布IgA牛津分型。牛津分型的最终病理报告形式包括系膜细胞增生（M0/1）、内皮细胞增生（E0/1）、节段性硬化或粘连（S0/1）及肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2）等4项独立影响预后的病理指标。牛津分型的制定过程更为科学和严密，充分强调了可重复性，可对急慢性病变进行评分或报告，可评估病理表现与临床治疗反应之间的相关性,具备了将不同中心、不同病理医师所得病理结果进行比较的基础。

IgA肾病诊治方式进展2009年在《国际肾脏》[KidneyInt2009，775IgA肾病新的组织病理学分类

基本预后数据：系膜细胞增殖积分≤或＞的肾小球（M0/1）毛细血管内皮增殖—无或有（E0/1）局灶硬化/粘连—无或有（S0/1）肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50%（T0/1/2）其他资料：肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化正在进行中的“VALIGA”—验证有效性RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009IgA肾病诊治方式进展IgA肾病新的组织病理学分类基本预后数据：Roberts76IgA肾病-临床表现的多样化反复发作的肉眼血尿（30-40%）

隐匿性肾炎型（20-30%）

慢性肾炎型

大量蛋白尿或肾病综合征型

恶性高血压型急进性肾炎综合征型

IgA肾病诊治方式进展IgA肾病-临床表现的多样化IgA肾病诊治方式进展77临床－病理新分型

1.单纯性镜下血尿型尿检异常：镜下血尿，无蛋白尿，无肉眼血尿。肾功能正常，无高血压。病理：病理改变较轻，系膜区只有IgA沉积，硬化小球较少，无新月体，小管间质病变较轻，血管病变不明显．电镜排除“薄基底膜肾病”

2.尿检异常型起病常隐匿，确切病程不易断明，临床症状无明显特征。镜下血尿咸肉眼血尿单次发作，尿蛋白。无低蛋白血症，肾功能正常，无高血压。病理改变轻重不一，从轻度系膜增生性肾炎、FSGS到肾小球硬化．系膜区沉积除IgA，常有IgG，可以出现在血管袢沉积，间质病变轻到中度，但不存在广泛硬化。IgA肾病诊治方式进展临床－病理新分型IgA肾病诊治方式进展783.反复发作肉眼血尿型肉眼血尿反复发作，可为新鲜或陈旧，次数>2次．发作首次数小时(不长于24小时)有前驱性感染(上感居多，也可能是胆囊炎或腹泻)，发作期间可有腰酸腹痛。肉眼血尿发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般，最多不超过．无明显低蛋白血症，肾功正常或轻度异常。发病年龄多处于青年。病理：肉眼血尿发作1月内，可见节段细胞性新月体(<10％)，无袢坏死，小球硬化少，间质病变较轻，无严重血管病变。

IgA肾病诊治方式进展3.反复发作肉眼血尿型IgA肾病诊治方式进展794.新月体型起病较急，临床上血尿突出。常伴肉眼血尿可持续校长时间，或镜下血尿超过50万/ml。可以合并高血压，血肌酐可以轻度升高．部分患者ANCA可能阳性。病理：常伴袢坏死，新月体>15％，血管可呈现纤维素样变性或坏死，Fibrin染色阳性。IgA肾病诊治方式进展4.新月体型IgA肾病诊治方式进展805.大量蛋白尿型尿蛋白及浮肿为主要表现，—般无肉眼血尿。尿蛋白，低蛋白血症明显，Alb<30g/l，有高脂血症，有明显浮肿。血压正常或轻度升高，肾功能可以不正常，病程较长。病理：小球硬化较多见，常有基底膜病变，小管间质病变轻-中度。IgA肾病诊治方式进展5.大量蛋白尿型IgA肾病诊治方式进展816.高血压型突出表现是血压持续升高，常用降压药物控制，可有不同程度肾功能不全，也可合并一定程度的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿，尿蛋白。血压升高，大于140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。Scr正常或升高，但<5mg/dl。病理：慢性化病变较重，较多球性硬化，间质病变中到重度，血管病变突出，血管透明病变较多。7.终末期肾衰型(ESRD)

血肌酐大于。病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。

IgA肾病诊治方式进展6.高血压型IgA肾病诊治方式进展82影响IgA肾病预后的因素大量蛋白尿伴有高血压确诊时已有肾功能损害肾脏病理显示有肾小球硬化、新月体形成(>30%～50%)、间质纤维化和血管硬化D'AmicoG.SeminNephrol.2004;24:179-196IgA肾病诊治方式进展影响IgA肾病预后的因素大量蛋白尿D'AmicoG.Se83

治疗IgA肾病是一种严重的肾小球疾病IgA肾病病理改变多样、病情轻重不一迄今尚无统一、特效的治疗方案由于IgAN并非良性，因此探讨治疗方法亦受重视。IgA肾病诊治方式进展治疗IgA肾病是一种严重的肾小球疾病IgA84非免疫治疗：免疫治疗：ACEI/ARB皮质激素扁桃体切除免疫抑制剂鱼油抗血小板、抗凝降脂治疗IgA肾病诊治方式进展非免疫治疗：免疫治疗：IgA肾病诊治方式进展85抗蛋白尿治疗—指南

建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB治疗（2D）

IgA肾病诊治方式进展抗蛋白尿治疗—指南建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用AC86抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南

蛋白尿<1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标值应<130/80mmHg，最初蛋白尿>1g/d者，血压的靶目标值<125/75mmHg建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至<1g/d(2C)

IgA肾病诊治方式进展抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南蛋白尿<1g/d的IgA肾病患87建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用ACEI/ARB和血压控制治疗）后，尿蛋白仍持续1g/d，且GFR>50ml/min的患者，接受6个月的糖皮质激素治疗（2C）皮质激素—指南IgA肾病诊治方式进展建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用ACEI/ARB和血压88免疫抑制剂—指南

建议在某些高危IgA肾病患者（GFR<50ml/min,肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）

IgA肾病诊治方式进展免疫抑制剂—指南建议在某些高危IgA89免疫抑制试剂—指南对于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（2B）不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病IgA肾病诊治方式进展免疫抑制试剂—指南对于GFR＜30ml/min的患者90霉酚酸酯用药时间短，尚无循征医学证据支持MMF用于IgAN的治疗有研究证实MMF可减少尿蛋白，但总体疗效不肯定需要更大样本的临床多中心随机对照实验进一步验证NDT,2005;20:2139IgA肾病诊治方式进展霉酚酸酯用药时间短，尚无循征医学证据支持MMF用于IgAN的91总之，目前对使用免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）作为一线药物治疗IgA肾病是否能够带来与激素同样或更好的获益缺乏足够的证据，使用时主要根据药物的严重不良反应评估其风险-获益比。

IgA肾病诊治方式进展总之，目前对使用免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）92其它治疗

—指南