传染病教学课件

病理教学幻灯片传染病12/17/20221病理教学幻灯片传染病12/16/20221引言

传染病是由病原微生物侵入人体所引起的具有传染性的疾病。传染病常有一定的传染源、传播途径、侵入门户、并多定位于一定的组织和器官。传染病的发生和发展取决于感染的病原体的数量及其毒力大小、机体的反应性。自然因素、社会因素对传染病的流行有着重要的影响。12/17/20222引言

传染病是由病原微生物侵入人体所引起的内容提要

结核病是一种累及全身各器官的慢性传染病，近年来发病率在不断上升，以肺结核病最多见。原发性肺结核与继发性肺结核在发病年龄、发病部位、病理变化、播散途径上均不相同，但全身各器官结核病的病理诊断均以发现典型的结核结节为依据。12/17/20223内容提要结核病是一种累及全身各器官的慢性传染病，

伤寒是伤寒杆菌引起的以单核巨噬细胞增生为特点的增生性炎。以回肠末段淋巴组织的增生、坏死、溃疡、愈合为特点，因而又称之为肠伤寒。伤寒小结也具有诊断意义。

痢疾是痢疾杆菌引起的肠黏膜纤维素性炎，以直肠、乙状结肠病变最显著。中毒性痢疾则以中毒性休克为临床特点，肠道病变轻微，以小儿多见。

流行性脑脊髓膜炎是脑膜炎双球菌引起的脑脊髓膜化脓性炎，以蛛网膜下腔形成脓液为特点。暴发性流行性脑脊髓膜炎起病急，迅速发生休克、DIC，脑膜病变轻微。

12/17/20224伤寒是伤寒杆菌引起的以单核巨噬细胞增生为特点的流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒引起的以脑的神经细胞变性坏死为特点的变质性炎。艾滋病是由HIV引起的致死性传染病。HIV选择性破坏TH细胞，引起细胞免疫缺陷，在疾病晚期出现致命的机会性感染和机会性肿瘤。12/17/20225流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒引起的以脑的神经细胞变性坏死为第一节结核病一、结核病概论

结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的一种常见的慢性传染病。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。二、病因和发病机制★病原体结核杆菌分人型、牛型、鼠型和鸟型，人结核病主要由前两型引起。结核杆菌含有三种成分：⑴脂质与细菌毒力有关。特别是糖脂中的索状因子、腊质Ｄ，前者破坏线粒体膜、抑制白细胞游走、与肉芽肿形成有关，后者能引起强的变态反应。12/17/20226第一节结核病一、结核病概论12/16/20226⑵蛋白具有抗原性，与脂质结合后能使机体发生变态反应，引起组织坏死和全身中毒症状，并在结核结节形成中发挥作用。⑶多糖类可引起局部中性白细胞浸润，并可作为半抗原参与免疫反应。三、传染源

结核病患者和带菌者。12/17/20227⑵蛋白具有抗原性，与脂质结合后能使机体发生变态反应，引起组TB脂质蛋白多糖类磷脂糖类索状因子腊质D（waxD)12/17/20228TB脂质蛋白多糖类磷脂糖类索状因子腊质D（waxD)12/1四、传播途径主要经呼吸道传染，少数病人可因食入带菌的食物经消化道感染，细菌经皮肤伤口感染者极少见。五、发病机制

结核病的发生、发展取决于：⑴感染的菌量及其毒力的大小。⑵机体的免疫力，以细胞免疫为主。⑶结核菌所致的变态反应，属Ⅳ型变态反应，结核菌素实验就是这种反应的表现。12/17/20229四、传播途径主要经呼吸道传染，少数病人可因食入带菌的食物经目前一般认为，结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即T细胞起主要作用。在受到结核菌的抗原刺激后,T细胞转化为致敏的淋巴细胞。当再次与结核杆菌相遇时，致敏的淋巴细胞很快分裂、增殖，并释放各种淋巴因子，如巨噬细胞趋化因子、聚集因子、移动抑制因子和激活因子等，这些因子可使巨噬细胞移向并集聚于结核杆菌处，限制结核杆菌的扩散，同时激活巨噬细胞，使吞入的细菌更易被水解、消化和杀灭。此外，激活后的T淋巴细胞还可释放其他淋巴因子加强这一反应。12/17/202210目前一般认为，结核病的免疫反应以细胞免疫为主，Tcell致敏TcellTB抗原分裂、增殖、释放淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞聚集因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞激活因子TB生长抑制因子使TB局限激活巨噬细胞，杀灭吞入的细菌12/17/202211Tcell致敏TcellTB抗原分裂、增殖、释放淋巴因子巨噬如结核杆菌生长抑制因子能通过巨噬细胞特异性地抑制细胞内结核杆菌的繁殖而获得免疫。结核结节的形成就是上述各种反应的具体形态表现。机体对结核病的免疫反应和变态反应在结核病的发病学上起着主要作用。免疫反应和变态反应常同时发生并相伴出现。六、结核病的基本病变

基本病变为变质、渗出和增生。但也具有区别于一般炎症的相对特殊病变，即结核结节形成和干酪样坏死。12/17/202212如结核杆菌生长抑制因子能通过巨噬细胞特异性地抑制细胞内结核杆★渗出为主的病变在结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，细菌数量大，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。★增生为主的病变当菌量较少、毒力较低或人体免疫力较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节。单个结核结节不易看到，三四个结节融合起来才能看到。其境界分明，约粟粒大小，呈灰白色或浅黄色。镜下，典型结核结节中常见干酪样坏死，周围绕以呈放射状排列的类上皮细胞和一些Langhans巨细胞、纤维母细胞、淋巴细胞。12/17/202213★渗出为主的病变在结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，细菌数增生为主的病变（结核性肉芽肿）变质为主病变（干酪样坏死）渗出为主病变（浆液和纤维素性坏死）+－++为机体免疫力增强或变态反应减弱－为机体免疫力减弱或变态反应增强12/17/202214增生为主的病变变质为主病变渗出为主病变+－++为机体免疫力增12/17/20221512/16/202215结核性肉芽肿12/17/202216结核性肉芽肿12/16/2012/17/20221712/16/20221712/17/20221812/16/202218结核病渗出性病变12/17/202219结核病渗出性病变12/16/202219结核性肉芽肿12/17/202220结核性肉芽肿12/16/20222012/17/20222112/16/202221★坏死为主的病变在结核菌数量大，毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死。干酪样坏死物呈浅黄色，均匀细腻，质地松脆似奶酪样。镜下，细胞坏死、崩解、呈一片红染无结构的颗粒状物质。

12/17/202222★坏死为主的病变在结核菌数量大，毒力强，机体抵抗力低或变态干酪样坏死12/17/202223干酪样坏死12/16/202223

上述三种病变往往同时存在，而以其中一种病变为主，并在一定条件下可以相互转化。如渗出性病变可转化为增生性病变，甚至坏死性病变；增生性病变亦可转变为渗出性病变、坏死性病变。12/17/202224上述三种病变往往同时存在，而以其中一种病变为七、结核病基本病变的转化规律★转向愈复⑴吸收消散：是较小的渗出病变愈复的主要方式，渗出物经淋巴管、血管吸收，使病灶消散。⑵纤维化、纤维包裹及钙化：较小的干酪样坏死及未被吸收的渗出性病变可以通过纤维化形成瘢痕愈合。较大的干酪样坏死灶，则发生纤维包裹，中心坏死部分发生钙化。钙化灶内仍有残存结核杆菌，日后有可能复发为活动性病变。12/17/202225七、结核病基本病变的转化规律12/16/202225★转向恶化⑴病灶扩大病灶恶化进展时，周围出现渗出性病变，进而形成干酪样坏死，病变逐渐扩大。⑵溶解播散干酪样坏死物受蛋白酶的作用发生溶解、液化，液化物中的结核杆菌可经支气管、淋巴道、血道播散。12/17/202226★转向恶化12/16/20222612/17/20222712/16/202227肺结核病原发性肺结核病

★病变特点

结核杆菌经支气管到达肺组织最先引起的病变，称为原发性病灶，通常只有一个，直径约1cm，位于通气较好的肺上叶的下部或下叶的上部靠近肺膜处，以右肺多见。病变开始为渗出性病变，继之，中央发生干酪样坏死，周围形成结核结节。因机体缺乏对结核杆菌的免疫力，结核杆菌很快侵入淋巴管，到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结明显肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征，是原发性肺结核病特有的病理变化。12/17/202228肺结核病原发性肺结核病12/17/20222912/16/202229肺内钙化的肺结核原发灶12/17/202230肺内钙化的肺结核原发灶12/16/20223012/17/20223112/16/20223112/17/20223212/16/202232★发展和结局

⑴自然痊愈约98%原发性肺结核病症状轻微而短暂，在不知不觉中，由于机体免疫力逐渐增强，通过完全吸收、纤维化、纤维包裹或钙化等方式痊愈。⑵病变恶化少数病例因营养不良或患其他传染病，使机体抵抗力下降，病变恶化进展，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，并通过以下途径播散。12/17/202233★发展和结局12/16/202233①支气管播散：引起邻近或远隔的肺组织发生多发性小叶性干酪样肺炎。

②淋巴道播散：累及多数肺门淋巴结及纵隔淋巴结。还可进一步累及腹膜后肠系膜、颈部淋巴结。

③血行播散：引起血源性结核病，如全身粟粒性结核病、肺粟粒性结核病、肺外器官结核病等。12/17/202234①支气管播散：引起邻近或远隔的肺组织发生多发性小叶性干酪样肺原发性肺结核的转归示意图12/17/202235原发性肺结核的转归示意图12/16/202235肺原发性结核病播散途径示意图12/17/202236肺原发性结核病播散途径示意图12/16/202236肺结核支气管播散12/17/202237肺结核支气管播散12/16/202237肺粟粒性结核病12/17/202238肺粟粒性结核病12/16/20223812/17/20223912/16/20223912/17/20224012/16/202240继发性肺结核病继发性肺结核病(secondarypulmonarytuberculosis)是指机体再次感染结核杆菌后所发生的肺结核病。多见于成年人，又称成年人型肺结核。其感染源有两种，一是外源性再感染；另一是内源性再感染，即结核杆菌来自体内原有的结核病灶。研究表明，内源性再感染的可能性较大，因此预防和彻底治疗原发性肺结核病具有重要意义。12/17/202241继发性肺结核病继发性肺结核病(secondarypulm★病变特点由于继发性肺结核时机体对结核杆菌已有一定的免疫力和过敏性，所以其病变与原发性肺结核相比，有以下不同特点：⑴病变多开始于肺尖部，而且右肺多见。这是由于此处局部血液循环较差，加之通气不畅，以致局部组织抵抗力较低，结核菌易于在此处繁殖而发病。12/17/202242★病变特点由于继发性肺结核时机体对结核杆菌已有一定的免疫力⑵由于变态反应，病变发生迅速且剧烈，并易发生干酪样坏死；同时由于免疫力较强，在坏死周围，形成结核结节。免疫反应使病变局限化，防止结核菌沿淋巴道和血道播散，因此肺门淋巴结一般无明显病变，全身粟粒性结核病患者也极少见。病变在肺内主要通过受累的支气管播散。⑶病程较长，随着机体免疫力和变态反应的消长，病情呈波浪式起伏，病变轻重新旧不一，复杂多样，上重下轻。12/17/202243⑵由于变态反应，病变发生迅速且剧烈，并易发生干酪样坏死；同时★病变的类型:继发性肺结核病的病变和临床经过比较复杂，分为以下几种主要类型：1、局灶性肺结核多位于右肺尖下，病变可为一个或多个，0.5cm~1cm大小，多数以增生性病变为主，X线显示肺尖部有单个或多个结节状病灶阴影，界线清楚。常发生纤维化，钙化而痊愈12/17/202244★病变的类型:继发性肺结核病的病变和临床经过比较复杂，分为12/17/20224512/16/2022452、浸润性肺结核病变特点；病变中央有较小的干酪样坏死灶，有广阔的病灶周围炎包绕。X线检查，在肺部锁骨下区域可见灶状边缘模糊的云雾状阴影。镜下，肺泡内充满浆液，单核细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞。病灶中央常发生干酪样坏死。若治疗及时，可通过纤维化、包裹和钙化而痊愈。12/17/2022462、浸润性肺结核12/16/20224612/17/20224712/16/202247临床表现及预后若治疗不及时，病变继续发展，干酪样坏死灶扩大，并可侵蚀邻近的支气管，液化的干酪样物通过支气管排出，形成急性空洞。空洞壁薄而参差不齐，内壁附有干酪样坏死物，周围可有薄层结核性肉芽组织包绕3、慢性纤维空洞性肺结核属开放性肺结核，多由浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。12/17/202248临床表现及预后12/16/20224812/17/20224912/16/20224912/17/20225012/16/20225012/17/20225112/16/202251病变特点是在肺内有一个或多个厚壁慢性空洞形成。病变新旧不一，部位越下病变越新鲜。洞壁分三层：内层为干酪样坏死物质，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为增生的纤维组织。临床上，病程常历时多年，时好时坏。较小空洞通过瘢痕愈合，较大空洞经治疗后，洞壁坏死物质脱落净化12/17/202252病变特点是在肺内有一个或多个厚壁慢性空洞形成。病变新旧不一，洞壁结核性肉芽组逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内伸延，覆盖于空洞内面，虽然空洞仍然存在，但已属愈合。这种愈合方式称开放性愈合。4、干酪样肺炎

按病变范围大小的不同可分为小叶性和大叶性干酪样肺炎。12/17/202253洞壁结核性肉芽组逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上12/17/20225412/16/202254镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含以巨噬细胞为主的炎性细胞，且见广泛的干酪样坏死。临床上，患者因吸收了组织坏死崩解产物而有严重中毒症状。如未及时治疗，可迅速死亡。此型已很少见。5、结核球又称结核瘤(tuberculoma)。是孤立的纤维包绕、境界分明的球型干酪样坏死灶，直径2cm~5cm12/17/202255镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含以巨噬细胞为主的病变相对静止，临床上多无症状，多采取手术切除。6、结核性胸膜炎

①渗出性结核性胸膜炎：较为多见。患者多为较大的儿童或青年，病变主要表现为浆液纤维素性炎。浆液渗出量多可引起胸腔积液，为草绿色或血性胸水。如经积极治疗，一般在1个~2个月后完全吸收而痊愈。如渗出物中纤维素较多，可发生机化而使胸膜增厚和粘连。12/17/202256病变相对静止，临床上多无症状，多采取手术切除②增生性结核性胸膜炎：是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所至。常发生于肺尖部多为局限性。病变以增生性改变为主，很少有胸腔积液。一般通过纤维化而痊愈，并常使局部胸膜增厚和发生粘连。12/17/202257②增生性结核性胸膜炎：12/16/202257浸润性肺结核的转归示意图12/17/202258浸润性肺结核的转归示意图12/16/20225812/17/20225912/16/202259慢性纤维空洞型肺结核病（冠状切面12/17/202260慢性纤维空洞型肺结核病（冠状切面12/16/202260干酪样肺炎12/17/202261干酪样肺炎12/16/202261肺结核球12/17/202262肺结核球12/16/202262原发性肺结核继发性肺结核感染第一次感染(外源性)再感染(主要为内源性)发病人群儿童成人特异性免疫力先无，病程中发生有早期病变肺原发综合征肺尖或锁骨下局灶性病变病变特点早期出现渗出和干酪样坏死，病变不易局限易发生干酪样坏死，其周围有结核结节形成，病变易局限病程短、大多自愈长，波动性，需治疗播散方式淋巴结，血道为主肺内支气管播散为主常见类型支气管淋巴结结核，粟粒性结核病，肺外结核病浸润型肺结核，慢性纤维空洞型肺结核，结核球，结核性胸膜炎12/17/202263原发性肺结核继发性肺结核感染第一次感染(外源肺外器官结核病除淋巴结结核是由淋巴道播散所至，消化道结核可由咽下的食物或痰液直接感染；皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外；其他各器官的结核病，多为原发性肺结核病经血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。1、肠结核病★溃疡型★增生型12/17/202264肺外器官结核病除淋巴结结核是由淋巴道播散所结核性肠溃疡12/17/202265结核性肠溃疡12/16/20226512/17/20226612/16/202266肠增生型结核12/17/202267肠增生型结核12/16/2022672、结核性腹膜炎多见于青少年，大多继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核或输卵管结核。分为湿型和干型：★湿型除腹膜大量结核结节外，腹腔可见大量黄色混浊或带血性腹水。★干型腹膜上可见大量结核结节及大量纤维素性渗出物，机化后引起胸腔器官广泛粘连。12/17/2022682、结核性腹膜炎12/16/202268

结核性腹膜炎

腹膜上满布无数结核结节12/17/202269结核性腹膜炎

腹膜上满布无3、结核性脑膜炎小儿多见，主要由于结核杆菌血行播散所致。常为全身粟粒性结核病的一部分。由于颅内压增高，可有头痛，喷射状呕吐，甚至惊厥、昏迷。肉眼观察，脑膜充血，脑回变平，病变主要为渗出性，以脑底最为明显。该处蛛网膜下腔内有多量灰黄色混浊胶样渗出物积聚，偶见粟粒大小的灰白色结核结节。12/17/2022703、结核性脑膜炎12/16/202270

结核性脑膜炎

脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节12/17/202271结核性脑膜炎

脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节镜下可见蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。常见干酪样坏死，偶见典型结核结节形成。脑脊液压力增高，混浊，细胞数量增多，以淋巴细胞为主，糖和氯化物下降，可查到结核杆菌。4、生殖系统结核病男性多由尿道感染所致，以附睾结核多见。女性多由血道或淋巴道播散所致，以输卵管结核多见。均可引起继发性不孕症。12/17/202272镜下可见蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤5、肾结核病患者多为20岁~40岁，男性多于女性。多为单侧。病变始于肾皮、髓质交界处或乳头体内，初为局灶性结核病变，病变继续扩大并发生干酪样坏死，坏死物沿尿路排出，形成空洞。结核杆菌随尿液下行，累及输尿管和膀胱。结核菌也可逆行感染对侧肾。6、淋巴结结核病颈淋巴结多见。淋巴结肿大粘连。结核结节形成，发生大片干酪性坏死。病变穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。12/17/2022735、肾结核病12/16/20227312/17/20227412/16/202274肾结核及输尿管结核

肾实质内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿管壁增厚，粘膜有多数结核结节及浅表溃疡形成12/17/202275肾结核及输尿管结核

肾实质内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿7、骨与关节结核病多由血源播散所致，常见于儿童和青少年。★骨结核脊椎结核最常见。多侵犯第10胸椎至第2腰椎，病变起于椎体，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘和邻近椎体。液化的干酪样坏死均可沿筋膜间隙向下流注，至远离病变部位(腰大肌鞘膜下腹骨沟韧带下及大腿部〕形成寒性脓肿(冷脓肿)。

12/17/2022767、骨与关节结核病12/16/20227612/17/20227712/16/202277★关节结核多继发于骨结核，病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死。当病变发展侵入关节软骨和滑膜时则成为关节结核。关节滑膜内有结核性肉芽组织形成，关节腔内有浆液、纤维素性渗出物，关节附近的软组织呈水肿和慢性炎症，关节明显肿胀。可造成关节强直，失去运动功能。12/17/202278★关节结核12/16/202278脊椎结核

椎体和椎间盘干酪样坏死，造成椎体塌陷及后凸畸形12/17/202279脊椎结核

椎体和椎间盘干酪样坏死，造成椎体塌陷及后凸畸形12第二节伤寒伤寒(typhoidfever)是伤寒杆菌引起的一种急性传染病。病变主要特点是全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，尤以回肠淋巴组织的改变最为明显。临床症状有高热、缓脉、玫瑰疹、脾肿大和白细胞减少等。痊愈后患者可获得对本病的持久性免疫。12/17/202280第二节伤寒伤寒(ty一、病因及传染途径

病原体伤寒杆菌，属沙门菌属，革兰染色阴性。菌体(O)抗原，鞭毛(Ｈ)抗原和表面(Ｖi)抗原，使人体产生相应抗体。血清凝集试验(肥达反应)就是测定Ｏ和Ｈ抗体的效价来辅助诊断。

传染源伤寒患者和带菌者。

传播途径粪——口传染。12/17/202281一、病因及传染途径12/16/202281二、致病机理伤寒杆菌侵入人体后，如菌量多，未被胃液杀死，则到达小肠侵入肠壁淋巴组织。并沿淋巴管扩散到肠系膜淋巴结，在淋巴组织中被巨噬细胞吞噬并在其中繁殖。同时可经胸导管进入血液造成菌血症和毒血症，从而引起全身许多组织和脏器发生病理变化。三、病理变化基本病变为全身单核巨噬细胞系统的增生性炎症。12/17/202282二、致病机理12/16/202282伤寒肉芽肿模式图12/17/202283伤寒肉芽肿模式图12/16/20228312/17/20228412/16/20228412/17/20228512/16/20228512/17/20228612/16/202286（一）肠道病变以回肠下段之集合淋巴结和孤立淋巴结的改变最明显。病变可分为四期，每期约１周。髓样肿胀期在患病的第１周，回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴结增生肿胀，凸出粘膜表面，呈灰白色，质软，外形呈脑回状。镜下见上述淋巴组织中有大量巨噬细胞增生，胞浆丰富，染色较浅，核圆，常偏在一侧。巨噬细胞具有很强的吞噬能力，胞浆内吞噬有红细胞、淋巴细胞、细胞碎屑及伤寒杆菌等，称为伤寒细胞。这些细胞常聚集成堆，形成伤寒性肉芽肿，为伤寒病变特点之一。12/17/202287（一）肠道病变12/16/202287伤寒髓样肿胀期

图中可见肿胀的集合淋巴小结及孤立淋巴小结12/17/202288伤寒髓样肿胀期

图中可见肿胀的集合淋巴小结及孤立淋巴小结1212/17/20228912/16/20228912/17/20229012/16/202290坏死期第２周，髓样肿胀的淋巴结和覆盖在其表面的肠粘膜发生坏死，呈灰污色。坏死部分凹陷，其周围的淋巴组织略高凸，故呈脐状。镜下见坏死组织呈一片染成红色无结构的物质。溃疡形成期第３周，坏死组织逐渐脱落形成溃疡。典型的伤寒溃疡为椭圆形或小圆形，溃疡的长轴与肠的长轴互相平行。溃疡一般深及粘膜下层，严重者可达浆膜，甚至引起穿孔。12/17/202291坏死期第２周，髓样肿胀的淋巴结和覆盖在其表面的肠粘膜发生坏12/17/20229212/16/20229212/17/20229312/16/202293伤寒溃疡期

图中可见三个椭圆形溃疡，边缘稍隆起，溃疡的长轴与肠的长轴平行12/17/202294伤寒溃疡期

图中可见三个椭圆形溃疡，边缘稍隆起，溃疡的长轴与溃疡愈合期第４周，溃疡底部的坏死物完全脱落，并从底部长出肉芽组织，逐渐将溃疡填平，表面的粘膜再生而使溃疡完全愈合。（二）其他单核巨噬细胞系统的病变肠系膜淋巴结回肠下段的淋巴结显著肿大、充血、质软。镜下可见淋巴窦扩张，充满巨噬细胞，并有伤寒肉芽肿和灶性坏死形成。

12/17/202295溃疡愈合期第４周，溃疡底部的坏死物完全脱落，并从底部长出肉脾脏肿大３倍～４倍，包膜紧张。切面呈暗红色，质甚软，脾小结结构不清。镜下见巨噬细胞弥漫增生，并可有伤寒肉芽肿和灶性坏死形成。肝脏肿大，肝细胞呈混浊肿胀或脂肪变，肝窦内充满巨噬细胞，可有伤寒肉芽肿和灶状坏死形成。骨髓亦有伤寒性肉芽肿及灶性坏死。血液中粒细胞减少，可能是骨髓中巨噬细胞的挤压作用及受细菌毒素的抑制所致。12/17/202296脾脏肿大３倍～４倍，包膜紧张。切面呈暗红色，质甚软，脾小结（三）其他器官的病理变化心肌和肾脏都可发生细胞肿胀。由于细菌毒素对心肌的影响或使迷走神经兴奋性增高而引起重脉、缓脉。皮肤和肌肉表皮下毛细血管内的细菌栓塞可形成玫瑰疹。腹直肌及大腿内收肌可发生凝固性坏死，临床上可出现肌痛及皮肤感觉过敏。12/17/202297（三）其他器官的病理变化12/16/202297★胆囊伤寒杆菌由血道侵入胆囊，即在胆汁中繁殖，并不断排入肠中。伤寒病人在临床上虽已痊愈，但细菌在胆道中尚可继续生存，故在一定时期内成为带菌者，为本病的重要传染源。四、并发症1、肠出血和肠穿孔溃疡较深，血管遭受破坏，可引起出血，大量出血可导致休克。当溃疡穿过肌层，则容易发生穿孔，引起弥漫性腹膜炎。12/17/202298★胆囊伤寒杆菌由血道侵入胆囊，即在胆汁中繁殖，并不断排入肠2、支气管肺炎以小儿多见，常因抵抗力下降，继发肺炎球菌或其他呼吸道细菌感染所致。五、结局在无并发症的情况下，伤寒一般经过４周~５周就可痊愈，病后可获得较强的免疫力。自从使用抗生素治疗伤寒以后，病程显著缩短，临床症状也大为减轻，但复发率也有一定增加。12/17/2022992、支气管肺炎12/16/202299第三节细菌性痢疾细菌性痢疾(bacillarydysentery)是痢疾杆菌引起的一种常见的肠道传染病。全年均可发生，但以夏秋季为多见。儿童发病率一般较高。主要病变为结肠粘膜的纤维素性炎。临床症状有发热、腹痛、里急后重和频繁排粘液脓性便或脓血性便。12/17/2022100第三节细菌性痢疾细菌性痢疾(bacillarydysen一、病因及传染途径

病原体痢疾杆菌，革兰染色阴性的短杆菌。

传染源菌痢患者和带菌者。

传播途径粪——口传染。二、发病机制

痢疾杆菌对粘膜上皮细胞的侵袭力是致病的主要因素。

细菌裂解后产生的内毒素也是致病的一个因素。12/17/2022101一、病因及传染途径12/16/2022101三、病变及临床病理联系菌痢的病理变化主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠为重。根据肠道炎症特征，全身变化和临床经过的不同，菌痢分为以下三种：（一）急性细菌性痢疾病变初期呈急性卡他性炎，进一步发展为本病特征性的假膜性炎。表现为粘膜表层坏死，大量纤维素渗出，纤维素与坏死组织、中性粒细胞、红细胞和细菌一起形成假膜。假膜可以脱落，形成浅表性溃疡。12/17/2022102三、病变及临床病理联系12/16/2022102病变部位乙状结肠和直肠卡它性炎假膜性炎地图状溃疡愈合水样便黏液脓血便12/17/2022103病变部位乙状结

细菌性痢疾

结肠粘膜表层坏死并有白细胞和纤维素性渗出

12/17/2022104细菌性痢疾

细菌性痢疾

结肠粘膜表面有假膜形成12/17/2022105细菌性痢疾

结肠粘膜表面有假膜形成12/16/202210512/17/202210612/16/202210612/17/202210712/16/2022107临床上，本病可出现发热、头痛、乏力、食欲减退等全身症状和白细胞增高，阵发性腹痛、腹泻；里急后重和排便次数频繁等一系列症状。急性菌痢的自然病程为１周~２周，在适当治疗下大多痊愈，少数转为慢性痢疾。（二）中毒性细菌性痢疾本型的特征为起病急骤。肠病变和症状常不明显，但有严重的全身中毒症状，多见于２岁~７岁儿童。12/17/2022108临床上，本病可出现发热、头痛、乏力、食欲减退等全身症状和白细（三）慢性细菌性痢疾病程超过2个月，肠道病变此起彼伏，新旧陈杂。12/17/2022109（三）慢性细菌性痢疾12/16/2022109第四节流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎（epidemicmeningitis）是由脑膜炎双球菌引起的急性传染病。病理特点是脑脊髓膜的化脓性炎症。多在冬春发病，经呼吸道传播，患者以小儿多见。临床上有高烧、头痛、呕吐、颈强直等症状。及时治疗，大多数患者可痊愈。少数暴发型流行性脑脊髓膜炎患者病情凶险，预后差。12/17/2022110第四节流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎（ep一、病因及发病机制病原体脑膜炎双球菌。传染源患者及带菌者。传播途径该菌存在于患者和带菌者的鼻咽部，借飞沫经呼吸道传播。流行季节冬春季。12/17/2022111一、病因及发病机制12/16/2022111二、发病机制细菌进入上呼吸道后，大多数只引起局部炎症，成为健康带菌者。仅少部分机体抵抗力低下，细菌从上呼吸道粘膜侵入血流，并在血液中繁殖，到达脑脊膜后引起脑膜炎。三、病理变化脑脊髓膜血管高度扩张，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性分泌物，使脑的沟回结构模糊。病变以大脑顶部显著。镜下可见大量的中性粒细胞、纤维素及单核细胞。蛛网膜血管高度扩张充盈。12/17/2022112二、发病机制12/16/2022112三、临床病理联系颅内压增高症状由于充血、渗出物的堆积、脑水肿、脓性分泌物使脑脊液吸收障碍等因素，引起颅内压增高。患者出现头痛、喷射状呕吐、小儿前囱饱满等症状。为颈强直、角弓反张、Kernig征（屈髋伸膝）阳性。脑脊液变化脑脊液压力增高，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，涂片及培养检查可查到病原体。12/17/2022113三、临床病理联系12/16/2022113颅神经麻痹由于基底部脑膜炎症常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对颅神经。可出现相应的神经麻痹征。结局和合并症由于抗生素的应用，经及时治疗，大多数患者可痊愈。如治疗不当，可发生如下合并症：①脑积水：由脑膜粘连、脑脊液循环障碍引起。12/17/2022114颅神经麻痹由于基底部脑膜炎症常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对颅神②颅神经麻痹：出现耳聋、视力障碍、面神经麻痹等。③脑缺血和脑梗死，由脑底血管炎引起管腔阻塞所致。少数儿童发生暴发性流行性脑脊髓膜炎（暴发性脑膜炎球菌败血症，沃—弗综合征）。临床上起病急骤，迅速发生周围循环衰竭、休克、DIC、肾上腺皮质功能衰竭，而脑膜的变化轻微。病情凶险，多在起病24小时内死亡。12/17/2022115②颅神经麻痹：出现耳聋、视力障碍、面神经麻痹等。12/16/第五节脊髓灰质炎

脊髓灰质炎（poliomylitis）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病。脊髓灰质炎病毒是一种嗜神经的小RNA病毒，主要通过消化道传播。主要病理变化为脊髓前角运动神经细胞的变性坏死，造成患者肢体麻痹。又因儿童患者多见，故有小儿麻痹之称。12/17/2022116第五节脊髓灰质炎脊髓灰质炎（pol一、病因病原体脊髓灰质炎病毒，有三种亚型，主要是第一型致病。传染源患者及无症状的带病毒者。传播途径粪―口传播是主要传播方式。少数经飞沫传播。12/17/2022117一、病因12/16/2022117二、发病机制

病毒自咽部或肠粘膜进入人体后，入血产生短暂的病毒血症，当患者机体抵抗力低时，病毒侵入中枢神经系统，侵犯脊髓前角运动神经细胞引起病变。大多数人仅形成隐性感染。三、病理变化

病变主要累及脊髓前角运动神经细胞，以颈膨大、腰膨大为甚；

其次是大脑中央前回的锥体细胞；12/17/2022118二、发病机制12/16/2022118肉眼观察，脊髓充血明显，脊髓前角充血，严重时可有出血、坏死。晚期，前角萎缩。镜下可见：①主要表现为脊髓前角运动神经细胞变性坏死，如尼氏小体溶解、细胞核浓缩或溶解。②病变严重时形成筛状软化灶。③胶质细胞弥漫性或局灶性增生。④炎症细胞（淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞）浸润。12/17/202211912/16/2022119四、临床病理联系本病可分为三种类：1、轻型只造成一过性病毒血症，中枢神经系统未见病变。2、非麻痹型仅引起轻度的神经病变，但无明显肌肉麻痹。3、麻痹型出现神经病变。12/17/2022120四、临床病理联系12/16/2022120以颈膨大和腰膨大的病变最严重，引起肢体麻痹；脑干的神经核团受累时，可引起颅神经麻痹，如面神经麻痹、声音嘶哑、吞咽困难等；延髓网状结构受累时，可引起呼吸、心血管中枢麻痹，患者因呼吸循环衰竭死亡。12/17/2022121以颈膨大和腰膨大的病变最严重，引起肢体麻痹；12/16/20五、合并症与结局♣一般发病后１周~２周进入临床恢复期，瘫痪肢体开始有不同程度的恢复。♣未能恢复者可留有足内翻、足外翻、脊柱侧屈等后遗症。12/17/2022122五、合并症与结局12/16/2022122第六节艾滋病艾滋病（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）是获得性免疫缺陷综合征的简称，是人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）引起的致死性传染病。HIV是一种逆转录病毒，存在于艾滋病患者及HIV携带者的淋巴细胞和体液中，可经性交接触、血液传播、母婴传播等途径在人群中传播。HIV选择性地破坏TH细胞，导致T细胞免疫缺陷，患者出现机会感染和继发性肿瘤。本病具有传播迅速、发病缓慢、病死率高的特点，严重危害人类健康。12/17/2022123第六节艾滋病艾滋病（acquiredimmunodefi一、病因及发病机制病原体HIV是RNA逆转录病毒，主要的外膜蛋白是gp120和gp41。传染源艾滋病患者及HIV携带者。传播途径性传播、血液传播及母婴传播。12/17/2022124一、病因及发病机制12/16/2022124二、发病机制

HIV通过gp120和TH细胞表面的CD4蛋白的高度亲和而进入TH细胞，经逆转录而产生前病毒DNA，并整和到宿主细胞的基因组内，再转录出完整的病毒颗粒，大量病毒颗粒产生，导致细胞死亡，使TH细胞减少。TH细胞减少，进一步引起巨噬细胞、B细胞、TS细胞的功能减弱，最终导致机会性感染和恶性肿瘤发生。12/17/2022125二、发病机制12/16/2022125三、病理变化（一）淋巴结的变化早期及中期：淋巴结肿大。最初淋巴滤泡明显增生，髓质出现较多浆细胞。中期：滤泡外套层淋巴细胞减少或消失，小血管增生并伴有蛋白样物质沉积，生发中心被零落分割。副皮质区淋巴细胞逐渐减少，浆细胞增多。晚期：淋巴结一片荒芜，淋巴细胞消失殆尽，仅见巨噬细胞和浆细胞残留，不见淋巴滤泡。12/17/2022126三、病理变化12/16/2022126（二）机会性感染

多发性机会性感染是本病的重要致死原因，具有感染的范围广，累及的器官多的特点。病原体种类繁多包括病毒（巨细胞病毒、疱疹病毒、乳多孔病毒、JC多瘤病毒等）、细菌（结核杆菌、鸟型分支杆菌、痢疾杆菌、沙门氏菌等）、真菌（新型隐球菌、曲菌、毛霉菌等）、寄生虫（卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、贝氏等孢子虫等）。12/17/2022127（二）机会性感染12/16/2022127累及器官多

呼吸系统、消化系统、中枢神经系统、内分泌系统、泌尿生殖系统、淋巴造血系统的大多数器官均可受累，出现复杂的临床、病理改变。约有50%的病例有卡氏肺孢子虫感染，对本病的诊断有一定参考价值。约有70%的病例有中枢神经系统受累。12/17/2022128累及器官多12/16/2022128卡氏肺囊虫感染1（大体）12/17/2022129卡氏肺囊虫感染1（大体）12/16/2022129卡氏肺囊虫感染2（大体）12/17/2022130卡氏肺囊虫感染2（大体）12/16/2022130卡氏肺囊虫感染3（低倍镜）12/17/2022131卡氏肺囊虫感染3（低倍镜）12/16/2022131肺巨病毒感染（镜下）12/17/2022132肺巨病毒感染（镜下）12/16/2022132肾巨病毒感染（镜下）12/17/2022133肾巨病毒感染（镜下）12/16/2022133肺隐球菌感染（镜下）12/17/2022134肺隐球菌感染（镜下）12/16/2022134脑膜隐球菌感染（镜下）

12/17/2022135脑膜隐球菌感染（镜下）12/16/2022135念珠菌感染（镜下）

12/17/2022136念珠菌感染（镜下）12/16/2022136肺真菌感染性脓肿（大体）12/17/2022137肺真菌感染性脓肿（大体）12/16/2022137肺支气管曲霉菌感染（大体）

12/17/2022138肺支气管曲霉菌感染（大体）12/16/2022138大脑弓形虫脓肿（大体）12/17/2022139大脑弓形虫脓肿（大体）12/16/2022139（三）恶性肿瘤卡波西肉瘤（Kaposi）、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤是艾滋病患者发生的常见肿瘤。约30%的病例可发生卡波西肉瘤，该肿瘤起源于血管内皮，广泛累及皮肤、粘膜和内脏。肉眼下，肿瘤呈暗蓝或紫红色的斑块。镜下显示成片的梭形细胞，具有明显异型性，其间可见毛细血管间隙。12/17/2022140（三）恶性肿瘤12/16/2022140四、临床病理联系艾滋病临床上分为急性期、潜伏期、艾滋病前期、艾滋病全盛期。1、急性期，发生在感染后２周~６周，出现类似感冒的症状。2、潜伏期，可持续2年~10年（平均５年），仅出现抗HIV抗体阳性，而无临床症状。3、艾滋病前期，患者出现全身淋巴结肿大、发烧、体重下降，ＴH细胞数下降，ＴＨ/ＴＳ比例倒置（由正常比值2:1下降至1:2）。12/17/2022141四、临床病理联系12/16/20221414、艾滋病全盛期，ＴＨ细胞严重缺陷，出现致命的机会性感染，发生各种恶性肿瘤。五、预后本病预后差，死亡率达100%。由于有效的疫苗尚待时日，又无理想的治疗药物，艾滋病的预防是至关重要的。

12/17/20221424、艾滋病全盛期，ＴＨ细胞严重缺陷，出现致命的机会性感染，发12/17/202214312/16/202214312/17/202214412/16/202214412/17/202214512/16/202214512/17/202214612/16/202214612/17/202214712/16/202214712/17/202214812/16/202214812/17/202214912/16/202214912/17/202215012/16/202215012/17/202215112/16/202215112/17/202215212/16/202215212/17/202215312/16/202215312/17/202215412/16/202215412/17/202215512/16/2022155病理教学幻灯片传染病12/17/2022156病理教学幻灯片传染病12/16/20221引言

传染病是由病原微生物侵入人体所引起的具有传染性的疾病。传染病常有一定的传染源、传播途径、侵入门户、并多定位于一定的组织和器官。传染病的发生和发展取决于感染的病原体的数量及其毒力大小、机体的反应性。自然因素、社会因素对传染病的流行有着重要的影响。12/17/2022157引言

传染病是由病原微生物侵入人体所引起的内容提要

结核病是一种累及全身各器官的慢性传染病，近年来发病率在不断上升，以肺结核病最多见。原发性肺结核与继发性肺结核在发病年龄、发病部位、病理变化、播散途径上均不相同，但全身各器官结核病的病理诊断均以发现典型的结核结节为依据。12/17/2022158内容提要结核病是一种累及全身各器官的慢性传染病，

伤寒是伤寒杆菌引起的以单核巨噬细胞增生为特点的增生性炎。以回肠末段淋巴组织的增生、坏死、溃疡、愈合为特点，因而又称之为肠伤寒。伤寒小结也具有诊断意义。

痢疾是痢疾杆菌引起的肠黏膜纤维素性炎，以直肠、乙状结肠病变最显著。中毒性痢疾则以中毒性休克为临床特点，肠道病变轻微，以小儿多见。

流行性脑脊髓膜炎是脑膜炎双球菌引起的脑脊髓膜化脓性炎，以蛛网膜下腔形成脓液为特点。暴发性流行性脑脊髓膜炎起病急，迅速发生休克、DIC，脑膜病变轻微。

12/17/2022159伤寒是伤寒杆菌引起的以单核巨噬细胞增生为特点的流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒引起的以脑的神经细胞变性坏死为特点的变质性炎。艾滋病是由HIV引起的致死性传染病。HIV选择性破坏TH细胞，引起细胞免疫缺陷，在疾病晚期出现致命的机会性感染和机会性肿瘤。12/17/2022160流行性乙型脑炎是由乙型脑炎病毒引起的以脑的神经细胞变性坏死为第一节结核病一、结核病概论

结核病（tuberculosis）是由结核杆菌引起的一种常见的慢性传染病。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。二、病因和发病机制★病原体结核杆菌分人型、牛型、鼠型和鸟型，人结核病主要由前两型引起。结核杆菌含有三种成分：⑴脂质与细菌毒力有关。特别是糖脂中的索状因子、腊质Ｄ，前者破坏线粒体膜、抑制白细胞游走、与肉芽肿形成有关，后者能引起强的变态反应。12/17/2022161第一节结核病一、结核病概论12/16/20226⑵蛋白具有抗原性，与脂质结合后能使机体发生变态反应，引起组织坏死和全身中毒症状，并在结核结节形成中发挥作用。⑶多糖类可引起局部中性白细胞浸润，并可作为半抗原参与免疫反应。三、传染源

结核病患者和带菌者。12/17/2022162⑵蛋白具有抗原性，与脂质结合后能使机体发生变态反应，引起组TB脂质蛋白多糖类磷脂糖类索状因子腊质D（waxD)12/17/2022163TB脂质蛋白多糖类磷脂糖类索状因子腊质D（waxD)12/1四、传播途径主要经呼吸道传染，少数病人可因食入带菌的食物经消化道感染，细菌经皮肤伤口感染者极少见。五、发病机制

结核病的发生、发展取决于：⑴感染的菌量及其毒力的大小。⑵机体的免疫力，以细胞免疫为主。⑶结核菌所致的变态反应，属Ⅳ型变态反应，结核菌素实验就是这种反应的表现。12/17/2022164四、传播途径主要经呼吸道传染，少数病人可因食入带菌的食物经目前一般认为，结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即T细胞起主要作用。在受到结核菌的抗原刺激后,T细胞转化为致敏的淋巴细胞。当再次与结核杆菌相遇时，致敏的淋巴细胞很快分裂、增殖，并释放各种淋巴因子，如巨噬细胞趋化因子、聚集因子、移动抑制因子和激活因子等，这些因子可使巨噬细胞移向并集聚于结核杆菌处，限制结核杆菌的扩散，同时激活巨噬细胞，使吞入的细菌更易被水解、消化和杀灭。此外，激活后的T淋巴细胞还可释放其他淋巴因子加强这一反应。12/17/2022165目前一般认为，结核病的免疫反应以细胞免疫为主，Tcell致敏TcellTB抗原分裂、增殖、释放淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞聚集因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞激活因子TB生长抑制因子使TB局限激活巨噬细胞，杀灭吞入的细菌12/17/2022166Tcell致敏TcellTB抗原分裂、增殖、释放淋巴因子巨噬如结核杆菌生长抑制因子能通过巨噬细胞特异性地抑制细胞内结核杆菌的繁殖而获得免疫。结核结节的形成就是上述各种反应的具体形态表现。机体对结核病的免疫反应和变态反应在结核病的发病学上起着主要作用。免疫反应和变态反应常同时发生并相伴出现。六、结核病的基本病变

基本病变为变质、渗出和增生。但也具有区别于一般炎症的相对特殊病变，即结核结节形成和干酪样坏死。12/17/2022167如结核杆菌生长抑制因子能通过巨噬细胞特异性地抑制细胞内结核杆★渗出为主的病变在结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，细菌数量大，毒力强，或变态反应较强时，表现为浆液或浆液纤维素性炎，此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。★增生为主的病变当菌量较少、毒力较低或人体免疫力较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节。单个结核结节不易看到，三四个结节融合起来才能看到。其境界分明，约粟粒大小，呈灰白色或浅黄色。镜下，典型结核结节中常见干酪样坏死，周围绕以呈放射状排列的类上皮细胞和一些Langhans巨细胞、纤维母细胞、淋巴细胞。12/17/2022168★渗出为主的病变在结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，细菌数增生为主的病变（结核性肉芽肿）变质为主病变（干酪样坏死）渗出为主病变（浆液和纤维素性坏死）+－++为机体免疫力增强或变态反应减弱－为机体免疫力减弱或变态反应增强12/17/2022169增生为主的病变变质为主病变渗出为主病变+－++为机体免疫力增12/17/202217012/16/202215结核性肉芽肿12/17/2022171结核性肉芽肿12/16/2012/17/202217212/16/20221712/17/202217312/16/202218结核病渗出性病变12/17/2022174结核病渗出性病变12/16/202219结核性肉芽肿12/17/2022175结核性肉芽肿12/16/20222012/17/202217612/16/202221★坏死为主的病变在结核菌数量大，毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死。干酪样坏死物呈浅黄色，均匀细腻，质地松脆似奶酪样。镜下，细胞坏死、崩解、呈一片红染无结构的颗粒状物质。

12/17/2022177★坏死为主的病变在结核菌数量大，毒力强，机体抵抗力低或变态干酪样坏死12/17/2022178干酪样坏死12/16/202223

上述三种病变往往同时存在，而以其中一种病变为主，并在一定条件下可以相互转化。如渗出性病变可转化为增生性病变，甚至坏死性病变；增生性病变亦可转变为渗出性病变、坏死性病变。12/17/2022179上述三种病变往往同时存在，而以其中一种病变为七、结核病基本病变的转化规律★转向愈复⑴吸收消散：是较小的渗出病变愈复的主要方式，渗出物经淋巴管、血管吸收，使病灶消散。⑵纤维化、纤维包裹及钙化：较小的干酪样坏死及未被吸收的渗出性病变可以通过纤维化形成瘢痕愈合。较大的干酪样坏死灶，则发生纤维包裹，中心坏死部分发生钙化。钙化灶内仍有残存结核杆菌，日后有可能复发为活动性病变。12/17/2022180七、结核病基本病变的转化规律12/16/202225★转向恶化⑴病灶扩大病灶恶化进展时，周围出现渗出性病变，进而形成干酪样坏死，病变逐渐扩大。⑵溶解播散干酪样坏死物受蛋白酶的作用发生溶解、液化，液化物中的结核杆菌可经支气管、淋巴道、血道播散。12/17/2022181★转向恶化12/16/20222612/17/202218212/16/202227肺结核病原发性肺结核病

★病变特点

结核杆菌经支气管到达肺组织最先引起的病变，称为原发性病灶，通常只有一个，直径约1cm，位于通气较好的肺上叶的下部或下叶的上部靠近肺膜处，以右肺多见。病变开始为渗出性病变，继之，中央发生干酪样坏死，周围形成结核结节。因机体缺乏对结核杆菌的免疫力，结核杆菌很快侵入淋巴管，到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结明显肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征，是原发性肺结核病特有的病理变化。12/17/2022183肺结核病原发性肺结核病12/17/202218412/16/202229肺内钙化的肺结核原发灶12/17/2022185肺内钙化的肺结核原发灶12/16/20223012/17/202218612/16/20223112/17/202218712/16/202232★发展和结局

⑴自然痊愈约98%原发性肺结核病症状轻微而短暂，在不知不觉中，由于机体免疫力逐渐增强，通过完全吸收、纤维化、纤维包裹或钙化等方式痊愈。⑵病变恶化少数病例因营养不良或患其他传染病，使机体抵抗力下降，病变恶化进展，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，并通过以下途径播散。12/17/2022188★发展和结局12/16/202233①支气管播散：引起邻近或远隔的肺组织发生多发性小叶性干酪样肺炎。

②淋巴道播散：累及多数肺门淋巴结及纵隔淋巴结。还可进一步累及腹膜后肠系膜、颈部淋巴结。

③血行播散：引起血源性结核病，如全身粟粒性结核病、肺粟粒性结核病、肺外器官结核病等。12/17/2022189①支气管播散：引起邻近或远隔的肺组织发生多发性小叶性干酪样肺原发性肺结核的转归示意图12/17/2022190原发性肺结核的转归示意图12/16/202235肺原发性结核病播散途径示意图12/17/2022191肺原发性结核病播散途径示意图12/16/202236肺结核支气管播散12/17/2022192肺结核支气管播散12/16/202237肺粟粒性结核病12/17/2022193肺粟粒性结核病12/16/20223812/17/202219412/16/20223912/17/202219512/16/202240继发性肺结核病继发性肺结核病(secondarypulmonarytuberculosis)是指机体再次感染结核杆菌后所发生的肺结核病。多见于成年人，又称成年人型肺结核。其感染源有两种，一是外源性再感染；另一是内源性再感染，即结核杆菌来自体内原有的结核病灶。研究表明，内源性再感染的可能性较大，因此预防和彻底治疗原发性肺结核病具有重要意义。12/17/2022196继发性肺结核病继发性肺结核病(secondarypulm★病变特点由于继发性肺结核时机体对结核杆菌已有一定的免疫力和过敏性，所以其病变与原发性肺结核相比，有以下不同特点：⑴病变多开始于肺尖部，而且右肺多见。这是由于此处局部血液循环较差，加之通气不畅，以致局部组织抵抗力较低，结核菌易于在此处繁殖而发病。12/17/2022197★病变特点由于继发性肺结核时机体对结核杆菌已有一定的免疫力⑵由于变态反应，病变发生迅速且剧烈，并易发生干酪样坏死；同时由于免疫力较强，在坏死周围，形成结核结节。免疫反应使病变局限化，防止结核菌沿淋巴道和血道播散，因此肺门淋巴结一般无明显病变，全身粟粒性结核病患者也极少见。病变在肺内主要通过受累的支气管播散。⑶病程较长，随着机体免疫力和变态反应的消长，病情呈波浪式起伏，病变轻重新旧不一，复杂多样，上重下轻。12/17/2022198⑵由于变态反应，病变发生迅速且剧烈，并易发生干酪样坏死；同时★病变的类型:继发性肺结核病的病变和临床经过比较复杂，分为以下几种主要类型：1、局灶性肺结核多位于右肺尖下，病变可为一个或多个，0.5cm~1cm大小，多数以增生性病变为主，X线显示肺尖部有单个或多个结节状病灶阴影，界线清楚。常发生纤维化，钙化而痊愈12/17/2022199★病变的类型:继发性肺结核病的病变和临床经过比较复杂，分为12/17/202220012/16/2022452、浸润性肺结核病变特点；病变中央有较小的干酪样坏死灶，有广阔的病灶周围炎包绕。X线检查，在肺部锁骨下区域可见灶状边缘模糊的云雾状阴影。镜下，肺泡内充满浆液，单核细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞。病灶中央常发生干酪样坏死。若治疗及时，可通过纤维化、包裹和钙化而痊愈。12/17/20222012、浸润性肺结核12/16/20224612/17/202220212/16/202247临床表现及预后若治疗不及时，病变继续发展，干酪样坏死灶扩大，并可侵蚀邻近的支气管，液化的干酪样物通过支气管排出，形成急性空洞。空洞壁薄而参差不齐，内壁附有干酪样坏死物，周围可有薄层结核性肉芽组织包绕3、慢性纤维空洞性肺结核属开放性肺结核，多由浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。12/17/2022203临床表现及预后12/16/20224812/17/202220412/16/20224912/17/202220512/16/20225012/17/202220612/16/202251病变特点是在肺内有一个或多个厚壁慢性空洞形成。病变新旧不一，部位越下病变越新鲜。洞壁分三层：内层为干酪样坏死物质，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为增生的纤维组织。临床上，病程常历时多年，时好时坏。较小空洞通过瘢痕愈合，较大空洞经治疗后，洞壁坏死物质脱落净化12/17/2022207病变特点是在肺内有一个或多个厚壁慢性空洞形成。病变新旧不一，洞壁结核性肉芽组逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内伸延，覆盖于空洞内面，虽然空洞仍然存在，但已属愈合。这种愈合方式称开放性愈合。4、干酪样肺炎

按病变范围大小的不同可分为小叶性和大叶性干酪样肺炎。12/17/2022208洞壁结核性肉芽组逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上12/17/202220912/16/202254镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含以巨噬细胞为主的炎性细胞，且见广泛的干酪样坏死。临床上，患者因吸收了组织坏死崩解产物而有严重中毒症状。如未及时治疗，可迅速死亡。此型已很少见。5、结核球又称结核瘤(tuberculoma)。是孤立的纤维包绕、境界分明的球型干酪样坏死灶，直径2cm~5cm12/17/2022210镜下，肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含以巨噬细胞为主的病变相对静止，临床上多无症状，多采取手术切除。6、结核性胸膜炎

①渗出性结核性胸膜炎：较为多见。患者多为较大的儿童或青年，病变主要表现为浆液纤维素性炎。浆液渗出量多可引起胸腔积液，为草绿色或血性胸水。如经积极治疗，一般在1个~2个月后完全吸收而痊愈。如渗出物中纤维素较多，可发生机化而使胸膜增厚和粘连。12/17/2022211病变相对静止，临床上多无症状，多采取手术切除②增生性结核性胸膜炎：是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所至。常发生于肺尖部多为局限性。病变以增生性改变为主，很少有胸腔积液。一般通过纤维化而痊愈，并常使局部胸膜增厚和发生粘连。12/17/2022212②增生性结核性胸膜炎：12/16/202257浸润性肺结核的转归示意图12/17/2022213浸润性肺结核的转归示意图12/16/20225812/17/202221412/16/202259慢性纤维空洞型肺结核病（冠状切面12/17/2022215慢性纤维空洞型肺结核病（冠状切面12/16/202260干酪样肺炎12/17/2022216干酪样肺炎12/16/202261肺结核球12/17/2022217肺结核球12/16/202262原发性肺结核继发性肺结核感染第一次感染(外源性)再感染(主要为内源性)发病人群儿童成人特异性免疫力先无，病程中发生有早期病变肺原发综合征肺尖或锁骨下局灶性病变病变特点早期出现渗出和干酪样坏死，病变不易局限易发生干酪样坏死，其周围有结核结节形成，病变易局限病程短、大多自愈长，波动性，需治疗播散方式淋巴结，血道为主肺内支气管播散为主常见类型支气管淋巴结结核，粟粒性结核病，肺外结核病浸润型肺结核，慢性纤维空洞型肺结核，结核球，结核性胸膜炎12/17/2022218原发性肺结核继发性肺结核感染第一次感染(外源肺外器官结核病除淋巴结结核是由淋巴道播散所至，消化道结核可由咽下的食物或痰液直接感染；皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外；其他各器官的结核病，多为原发性肺结核病经血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。1、肠结核病★溃疡型★增生型12/17/2022219肺外器官结核病除淋巴结结核是由淋巴道播散所结核性肠溃疡12/17/2022220结核性肠溃疡12/16/20226512/17/202222112/16/202266肠增生型结核12/17/2022222肠增生型结核12/16/2022672、结核性腹膜炎多见于青少年，大多继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核或输卵管结核。分为湿型和干型：★湿型除腹膜大量结核结节外，腹腔可见大量黄色混浊或带血性腹水。★干型腹膜上可见大量结核结节及大量纤维素性渗出物，机化后引起胸腔器官广泛粘连。12/17/20222232、结核性腹膜炎12/16/202268

结核性腹膜炎

腹膜上满布无数结核结节12/17/2022224结核性腹膜炎

腹膜上满布无3、结核性脑膜炎小儿多见，主要由于结核杆菌血行播散所致。常为全身粟粒性结核病的一部分。由于颅内压增高，可有头痛，喷射状呕吐，甚至惊厥、昏迷。肉眼观察，脑膜充血，脑回变平，病变主要为渗出性，以脑底最为明显。该处蛛网膜下腔内有多量灰黄色混浊胶样渗出物积聚，偶见粟粒大小的灰白色结核结节。12/17/20222253、结核性脑膜炎12/16/202270

结核性脑膜炎

脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节12/17/2022226结核性脑膜炎

脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节镜下可见蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成。常见干酪样坏死，偶见典型结核结节形成。脑脊液压力增高，混浊，细胞数量增多，以淋巴细胞为主，糖和氯化物下降，可查到结核杆菌。4、生殖系统结核病男性多由尿道感染所致，以附睾结核多见。女性多由血道或淋巴道播散所致，以输卵管结核多见。均可引起继发性不孕症。12/17/2022227镜下可见蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤5、肾结核病患者多为20岁~40岁，男性多于女性。多为单侧。病变始于肾皮、髓质交界处或乳头体内，初为局灶性结核病变，病变继续扩大并发生干酪样坏死，坏死物沿尿路排出，形成空洞。结核杆菌随尿液下行，累及输尿管和膀胱。结核菌也可逆行感染对侧肾。6、淋巴结结核病颈淋巴结多见。淋巴结肿大粘连。结核结节形成，发生大片干酪性坏死。病变穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。12/17/20222285、肾结核病12/16/20227312/17/202222912/16/202274肾结核及输尿管结核

肾实质内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿管壁增厚，粘膜有多数结核结节及浅表溃疡形成12/17/2022230肾结核及输尿管结核

肾实质内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿7、骨与关节结核病多由血源播散所致，常见于儿童和青少年。★骨结核脊椎结核最常见。多侵犯第10胸椎至第2腰椎，病变起于椎体，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘和邻近椎体。液化的干酪样坏死均可沿筋膜间隙向下流注，至远离病变部位(腰大肌鞘膜下腹骨沟韧带下及大腿部〕形成寒性脓肿(冷脓肿)。

12/17/20222317、骨与关节结核病12/16/20227612/17/202223212/16/202277★关节结核多继发于骨结核，病变通常开始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死。当病