工伤保险医疗服务协议机构评估申请表_第1页
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文档简介

——大型医疗设备设备名称规格使用情况说明CT是或否MRIＥＣＴSPECT超声诊断设备（含彩色多普勒）心脏及血管造影X线机医用直线加速器其他：列举式申报材料清单序号名称说明

四、申报、审核意见申报单位意见（盖章）年月日所在地社保经办机构意见（盖章）年月日评估专家组意见专家组签名：年月日备注：1.此表用于医疗机构申请纳入工伤保险医疗服务协议机构时填报。2.工伤医疗有关科室主要是指在工伤伤情治疗（救治）或职业病防治方面具有技术优势的科室，如骨伤科、外科、眼科、烧伤科等。3.申请表一式五份，申请单位、省人力资源社会保障行政部门、市人力资源社会保障行政部门、省级社保经办机构、当地社保经办机构各一份。4.第二、三项相关表格页面不足可另附页。

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