麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格

共享知识 分享快乐共享知识 分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共享知识分享快乐共享知识分享快乐卑微如蝼蚁、坚强似大象卑微如蝼蚁、坚强似大象表一：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》闺面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）年月日表二：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表二:医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码床位数地址邮政编码电话号码平均日门诊量医疗机构姓名医疗管理姓名药学部门姓名签名签名签名共享知识 分享快乐共享知识 分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共享知识 分享快乐共享知识 分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象负责人印签部门负责人印签负责人印签药学部门负责人于 年月毕业于 现职称采购人员姓名身份证号码：签名印签医疗机构公章年月日表四:《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话邮政编码

床位数平均日门诊量具有麻醉约品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构（公章）年月日主管部门（公章）年月日药品管理负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准处室意见：审核人签字：批准单位意见（公章）年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章） 卫生行政部门（盖章）姓名性别职称科室执业范围执业证书编号医师签名留样

授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类

精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。成员名单：XXXX医院XXXX医院药事管理委员会麻醉、精神药品的管理小组表六: 年度麻醉药品精神药品购用计划表药品名称规格表六: 年度麻醉药品精神药品购用计划表药品名称规格单位上年度实际用量本年度申请用量药品监督部门核定用量注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品， 保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。

药品名称规格单位上年度申请用量上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构（公章）联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年 月 日卫生行政部门审批意见印章年 月 日表七:年度麻醉药品注射剂购用计划表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表七:年度麻醉药品注射剂购用计划表

报请时间：年月日药品名称规格单位上年度库##本年度原核定用量本年度增补用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构（公章）联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年 月 日卫生行政部门审批意见印章年 月 日表八:麻醉药品注射剂增补购用计划表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。表八:麻醉药品注射剂增补购用计划表共享知识 分享快乐共享知识 分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共享知识 分享快乐共享知识 分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象表九:麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称： 期间： 年月日至 年月 日品名规格单位批号功效期上年度库存量本年度原核定用量目前已购买量期间使用量现库存量备注总计手术用数量非手术用数量

表十：麻醉药品、第一类精神药品由入库记录药品名称： 剂型： 规格： 生产单位： 单位:日期凭证号批号后效期供货/领出单位入库验收出 库结存数量进量购数质量情况收论验结验收人复核人保管人发出数量发药人复核人领用人卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共须呼匚：分享快乐麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称： 剂型： 规格： 单位： 固定基数:日期生产单位批号后效期领回数量使用数量结存数量记录人备注共享知识 分享快乐共享知识 分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共享知识 分享快乐共享知识 分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象处方日期处方患者（代办人）姓性印1年龄1份证明编号病历（住疾病夕欷药品名称规格数量处方医师发药人复核人1—1＞刃名1兀）P说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。基数设定应切合实际。注：麻醉药品和第一类精神药品处方，应按处方编号、年月日分年装订。麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为 3年，第二类精神药品处方保存期限为 2年。共享期共享期M：分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共享期共享期M：分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录品名剂型规格生产单位批号后效期单位数量不合格原因：拟处理意见：报告人： 复核人：审批处理意见：审批人：审批日期： 年月日（公章）处理结果：经办人： 复核人： 日期： 年月日报告部门:报告日期:编号:月日共涯串麻 分享快乐共涯串麻 分享快乐共涯串麻 分享快乐共涯串麻 分享快乐麻醉药品、第一类精神药品空安甑交接记录日期药品名称规格单位空女部批号数量是否为原批号交回部门交回人接受部门接受人换领约品数量单位说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安甑、废贴情况卑微如蟋蚁、坚强似大象共享知识分享快乐共享知识分享快乐共享知识分享快乐共享知识分享快乐22、“是否为原批号”一项是指核对空安甑批号与原领出的相应药品的批号是否一致卑微如蝼蚁坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共享知识 分享快乐共享知识 分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共恸曲：分享快乐共恸曲：分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象麻醉药品、第一类精神药品退库记录品名剂型规格生产单位批号单位退库数量质量情况退库原因退库部门：经手人：审批人：复核人：年月日收药部门：经手人：审批人：复核人：年月日

共享知识分享快乐懒小六本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称： 贴剂名称： 规格： 单位：贴日期回收销毁结余数患者姓名经手人复核人回收数经手人监销人销毁数

说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。表十七：经办人:麻醉药品、第一类精神药品空安甑销毁记录经办人:申请部门销毁物品名称空安甑单位支数量空安甑的收集起止日期年月日至 年月日拟销毁地点拟销毁方式经办人联系电话一、安甑销毁审批印鉴卡号年月日批准人： 年月日二、空安瓶销毁清单品名规格单位数量批号后效期生产单位三、现场销毁记录销毁日期：年月日 销毁地点：销毁方式： 销毁人：复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字） ：共享知识分享快乐负责销毁的部门:（印章）卫生行政部门:（印章）说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。共襄窗谀：分享快乐共襄窗谀：分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共襄窗谀：分享快乐共襄窗谀：分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表印鉴卡号:品名规格单位数量批号后效期生产单位报废原因申请报废部门医疗机构审批意见（印章）审批人：审批日期： 年月日卫生行政部门意见（印章）审批人：审批日期： 年月日销毁日期销毁地点销毁方■式特药管理员现场负责人卫生行政部门名称卫生行政部门监销人说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行共享知识分享快乐2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。卑微如蝼蚁、坚强似大象■4■4啖：分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象■4■4啖：分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单报告部门： 报告日期： 年月日编号品名剂型规格生产单位批号数量失窃时间失窃情况描述：报告人：报告时间： 年月日处理意见：审批人：审批日期： 年月日处理结果：经办人： 复核人： 日期： 仝F月日卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共享知识 分享快乐共享知识 分享快乐卑微如蟋蚁、坚强似大象卑微如蟋蚁、坚强似大象共享知识分享快乐说赳川秫醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录药品名称:部门:药品名称:时 间年交班时数量接班人确认数量交班人接班人备注月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分规格： 剂型： 单位:表二H—:医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用（上、下）半年报表药品名称规格初期库存购进数量使用数量期末库存备注填报单位（公章） 填报人： 联系电话：填报日期：年月日共享知识分享快乐注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报市卫生计生局医政科。表二十二：麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺领用、报废登记表日期领用（报废）科室领用报废保管员领用